無創(chuàng)正壓通氣致顏面部壓瘡的原因分析及預(yù)防進(jìn)展

黃英蘭 邱紅

(江西省贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000)

·綜 述·

無創(chuàng)正壓通氣致顏面部壓瘡的原因分析及預(yù)防進(jìn)展

黃英蘭 邱紅

(江西省贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000)

無創(chuàng)正壓通氣； 顏面部壓瘡； 護(hù)理

Noninvasive positive pressure ventilation； Facial region pressure sores； Nursing

壓瘡又名壓力性潰瘍，是指在多種復(fù)雜因素或交互因素條件下，機(jī)體長期受壓力、剪切力、摩擦力所致的局部組織損傷[1]。無創(chuàng)正壓通氣顏面部壓瘡是指在通氣過程中，為保證治療效果，需將面罩緊緊扣在患者臉部，由于長時間的受壓，使顏面部皮膚出現(xiàn)紅斑、紅腫、破潰[2]。有研究[3]顯示，在使用無創(chuàng)正壓通氣治療過程中，顏面部壓瘡發(fā)生率為7%～27%。壓瘡一旦發(fā)生，將會直接降低患者對呼吸機(jī)治療的耐受性和依從性，影響原發(fā)病的治療[4]。同時還會延長住院時間、增加醫(yī)療費(fèi)用，從而加重患者的心理負(fù)擔(dān)，降低患者的生存質(zhì)量。無創(chuàng)正壓通氣患者由于通氣時間過長、面罩質(zhì)地偏硬、頭帶松緊掌握不到位以及患者自身疾病等原因，成為顏面部壓瘡高危人群[5]。因此，臨床亟需對壓瘡采取相應(yīng)防治措施。筆者就近幾年國內(nèi)外無創(chuàng)正壓通氣致顏面部壓瘡發(fā)生的相關(guān)因素及預(yù)防進(jìn)展綜述如下。

1 無創(chuàng)正壓通氣患者發(fā)生顏面部壓瘡的原因分析

1.1 內(nèi)部因素

1.1.1 年齡 老年人隨著年齡的增長，機(jī)體功能的衰退，皮膚中的彈力纖維和膠原量也在不斷下降，患者的皮膚干燥、松弛、彈性差，皮膚表面pH增高，感知覺降低，表皮通透屏障功能容易受到破壞，加之顏面部皮膚薄于身體其他部位，皮下脂肪更少，因此對抗外界壓力、摩擦力的作用明顯減弱[6-7]，患者發(fā)生皮膚破損和壓瘡的可能性更大。

1.1.2 皮膚溫度及濕度 過度干燥或潮濕的皮膚都是發(fā)生壓瘡的高危因素，潮濕皮膚發(fā)生壓瘡的幾率是干燥皮膚的5倍[8]。無創(chuàng)正壓通氣患者在治療過程中，為防止鼻咽部干燥產(chǎn)生的不舒適，需要對吸入氣體進(jìn)行加濕和加溫處理[9]，加溫后的水汽在面罩壁上冷凝，冷凝水沉積在面罩內(nèi)，使患者顏面部環(huán)境潮濕。另外，無創(chuàng)正壓通氣患者通常伴隨二氧化碳潴留或肺部感染，容易出現(xiàn)顏面部潮紅、發(fā)熱、多汗，而體溫每升高1℃，組織代謝率會提高10%。加之通氣面罩空間狹小，冷凝水和汗液蓄積在一起，使皮膚pH值發(fā)生改變。而皮膚生物功能的改變(如角質(zhì)層含水量、皮膚屏障功能等)會受到皮膚生物物理特性的影響[10]，使顏面部皮膚的角質(zhì)層容易受到破壞。因此，無創(chuàng)正壓通氣患者顏面部皮膚更加潮濕，在一定程度上增大了壓瘡發(fā)生的機(jī)率。

1.1.3 營養(yǎng)狀況 患者營養(yǎng)水平是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的至關(guān)重要的原因。無創(chuàng)正壓通氣治療患者多為伴有慢性基礎(chǔ)病的急危重癥者，機(jī)體長期處于負(fù)氮平衡，加上通氣易引起患者胃腸脹氣，使消化、吸收功能受到影響，正常經(jīng)口進(jìn)食難以滿足患者的身體需要，容易發(fā)生營養(yǎng)不良[11]。研究[12]表明，營養(yǎng)不良會進(jìn)一步增加患者感染機(jī)率，使血紅蛋白、白蛋白計數(shù)降低，白細(xì)胞計數(shù)增高，而這些都是促使壓瘡發(fā)生的高危因素。

1.1.4 體質(zhì)量 體重指數(shù)是影響壓瘡的危險因素之一，指數(shù)過低或指數(shù)超標(biāo)與壓瘡的發(fā)展、預(yù)后密切相關(guān)，是壓瘡形成的預(yù)警信號[13]。主要原因有：一方面，消瘦患者由于體質(zhì)量不足，顏面部皮下脂肪層缺失，局部皮膚組織抵抗力下降，不能承受面罩給顏面部骨隆突處造成的較大壓力，容易形成壓瘡；另一方面，肥胖患者顏面部脂肪層厚，增加了血運(yùn)阻力，加上無創(chuàng)正壓通氣患者多伴二氧化碳潴留，其值升高易導(dǎo)致呼吸急促、困難，增加了顏面部和面罩間的摩擦力、剪切力，從而產(chǎn)生壓瘡甚至皮膚破損。

1.2 外部因素

1.2.1 帶機(jī)時間 無創(chuàng)正壓通氣患者顏面部壓瘡的發(fā)生率與帶機(jī)時間呈正比例關(guān)系。為了達(dá)到治療效果，患者每天接受機(jī)械通氣的時間最少要維持6～8 h以上[14]。而較小的壓力長時間持續(xù)產(chǎn)生的作用與短時間承受大壓力是相同的[15]。因此，長時間的壓迫增加了垂直壓力的發(fā)生，使顏面部血流被阻斷而發(fā)生壓瘡。

1.2.2 體位 正常情況下，皮膚具有自我調(diào)節(jié)功能，但當(dāng)局部組織在4.67 kPa壓力下持續(xù)受壓2 h以上，將導(dǎo)致不可逆的局部缺血、缺氧以及隨之而來的皮膚壓瘡[16]。研究[17]發(fā)現(xiàn)，使用面罩通氣超過48 h者會出現(xiàn)高達(dá)70%的皮膚損傷發(fā)生率。進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣時，為防止呼吸機(jī)意外脫機(jī)，護(hù)理人員通常會約束患者雙手，使活動能力受限甚至喪失，呈被迫體位，加上帶機(jī)時間長，顏面部需要承受來自呼吸機(jī)管道和面罩的重力，局部組織持續(xù)受壓，增加了顏面部壓瘡發(fā)生的概率[17]。

1.2.3 通氣器具的使用 進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣治療時多采用面罩或類似裝置，正確固定面罩的位置是治療能否成功的關(guān)鍵[18]。目前，臨床使用的面罩材料多為硅膠面膜，長期使用容易發(fā)生壓瘡。加之面罩固定方法多采用四頭帶或面罩本身固定帶，固定位置通常在額部或頰部，為防止漏氣，對鼻周、口周壓力很大。而把握使患者舒適的固定位置比較困難，如固定過松面罩易漏氣，如固定過緊易發(fā)生壓瘡，特別是皮下組織薄弱的顏面部骨隆突處。有文獻(xiàn)[19]報道，必須接受無創(chuàng)正壓通氣治療的患者中有12%～26%的患者感覺難以耐受，并拒絕接受治療而要求有創(chuàng)機(jī)械通氣。

2 無創(chuàng)正壓通氣致顏面部壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

2.1 早期干預(yù)，提高護(hù)理質(zhì)量 標(biāo)準(zhǔn)化的壓瘡防護(hù)流程，能夠使院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率降低并提高院外帶入壓瘡的好轉(zhuǎn)率，從而保障患者安全[20]。沈小琴等[21]應(yīng)用循證的方法，通過評估患者面部壓瘡的危險因素、查閱文獻(xiàn)、制定計劃、提出護(hù)理措施，結(jié)果機(jī)械通氣過程中壓瘡預(yù)防效果得到明顯提高，護(hù)理安全得到了保障。李靜[22]將品管圈活動運(yùn)用于管理無創(chuàng)通氣患者顏面部壓瘡中，治療改進(jìn)持續(xù)5個月后，患者的顏面部壓瘡發(fā)生率顯著下降，提高了患者的舒適度、人機(jī)配合度，并使患者最終插管率明顯下降。吳曉蓉[23]運(yùn)用綜合護(hù)理干預(yù)措施，形成病區(qū)護(hù)士長-壓瘡監(jiān)控員-責(zé)任護(hù)士三級監(jiān)管制度，并采用自制評分表對無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)患者進(jìn)行評估，取得了較好的效果。禹冬梅[24]通過建立預(yù)防壓瘡預(yù)警監(jiān)控機(jī)制，對壓瘡高危病人進(jìn)行有針對性的干預(yù)如集中管理、使用預(yù)警標(biāo)識等，能夠有效預(yù)防顏面部壓瘡。預(yù)防高?；颊甙l(fā)生壓瘡，評估量表的使用也不可或缺。Braden評分表已成為全球性的壓瘡風(fēng)險評估量表，并為護(hù)理人員采取干預(yù)措施提供了依據(jù)。曾奕華等[17]在無創(chuàng)通氣過程中運(yùn)用Braden量表對患者進(jìn)行鼻面部評估，并依據(jù)評估結(jié)果，對壓瘡高危患者采取預(yù)防措施，從而避免不良事件的發(fā)生，提高患者治療依從性。薛昊等[25]運(yùn)用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)在機(jī)械通氣前評估患者人機(jī)配合不良的原因并采取相應(yīng)護(hù)理措施，能夠保障治療的順利進(jìn)行，并防止面部壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 加強(qiáng)顏面部皮膚保護(hù) 機(jī)械通氣前做好皮膚保護(hù)，可緩沖一定壓力，降低壓瘡發(fā)生率。隨著濕性理念在臨床的廣泛應(yīng)用，越來越多的濕性敷料被應(yīng)用于顏面部壓瘡的預(yù)防中[26]。目前，臨床上使用的敷料類型主要有泡沫、水膠體、透明質(zhì)酸鈉鹽敷料等。陳瑞平等[27]使用泡沫敷料對機(jī)械通氣患者進(jìn)行皮膚保護(hù)，取得了不錯的效果。江秀英[28]通過觀察水膠體敷料在機(jī)械通氣致顏面部壓瘡的療效時發(fā)現(xiàn)，對照組顏面部壓瘡的發(fā)生率顯著高于治療組，提高了患者治療的舒適性。謝湘梅等[29]將凝膠敷料剪成馬鞍形狀保護(hù)患者鼻梁及鼻翼皮膚，取得了較滿意的效果。Michele等[30]將含有透明質(zhì)酸鈉鹽的乳霜涂在紗布上，然后墊于皮膚和面罩間，能夠減少兩者間的摩擦力，從而預(yù)防壓瘡的發(fā)生。Weng[31]也證明敷料和透氣貼膜均可用于預(yù)防機(jī)械通氣所致的顏面部壓瘡，并且在效果上沒有顯著差異。

2.3 改良護(hù)理器具，提高防壓效果 使用合適的護(hù)理器具，可預(yù)防通氣過程中患者顏面部壓瘡的發(fā)生。朱麗萍[32]將“O”型紗布墊墊在面部皮膚受壓處，既能保證通氣效果，又能預(yù)防壓瘡。范子英[33]用水膠體敷料自制“V”型透明鼻墊，不僅可有效預(yù)防壓瘡，而且取材方便。Gunleme[34]等使用硅膠鼻墊也能達(dá)到同樣的效果。葉艷萍等[35]自制了帶有通氣孔和注氣口的新型呼吸機(jī)面罩，可以根據(jù)患者的臉型調(diào)整其形狀。胡玉蘭[36]在呼吸回路“Y”型管處下方固定一只充氣乳膠手套起支撐管道作用，發(fā)現(xiàn)該改良呼吸回路固定方法能有效預(yù)防顏面部壓瘡。

2.4 提高護(hù)理質(zhì)量

2.4.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理是預(yù)防機(jī)械通氣患者顏面部壓瘡的關(guān)鍵措施。護(hù)理人員應(yīng)注意清潔患者顏面部皮膚，及時傾倒冷凝水，保持皮膚干燥清爽；將面罩固定在使患者舒適的位置并3～4 h放松一次，根據(jù)患者個體情況決定放松時長，把握好固定帶的松緊度，特別是針對老年人或嬰幼兒等壓瘡高危人群，動作應(yīng)輕柔[31]。

2.4.2 改善營養(yǎng) 機(jī)體皮膚彈性、皮膚屏障功能、皮下脂肪等會隨著血清白蛋白的降低而變差。因此，應(yīng)給患者提供高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，不能經(jīng)口進(jìn)食者輔以其他途徑補(bǔ)充，以提高機(jī)體抵抗力。

2.4.3 做好心理護(hù)理 患者使用無創(chuàng)通氣治療的同時，也會讓其體驗不良的心理感受。由于對治療技術(shù)不了解、身體上的不適以及治療并發(fā)癥的產(chǎn)生，患者容易出現(xiàn)焦慮、恐懼、孤獨(dú)等情緒，治療依從性差，容易因移動摩擦導(dǎo)致皮膚破損[37]。因此，護(hù)理人員應(yīng)做好解釋工作，一切“以病人為中心”，安慰鼓勵患者。

綜上所述，無創(chuàng)正壓通氣患者因身體內(nèi)部因素、帶機(jī)時間長、體位受限、通氣器具等因素成為顏面部壓瘡的高危人群。因此，了解其相關(guān)危險因素、進(jìn)行正確的護(hù)理評估、采取有針對性的護(hù)理措施是預(yù)防機(jī)械通氣患者顏面部壓瘡的重要環(huán)節(jié)。在護(hù)理工作中，可以通過早期干預(yù)、加強(qiáng)顏面部皮膚保護(hù)、改良護(hù)理器具、提高護(hù)理質(zhì)量等措施減少壓瘡的發(fā)生。在現(xiàn)有研究中，對預(yù)防壓瘡的防護(hù)措施較多，但是無創(chuàng)正壓通氣致顏面部壓瘡的風(fēng)險評估量表較少。因此，期望可以在患者進(jìn)行機(jī)械通氣前有統(tǒng)一的量表可以使用，將對患者起到更好的壓瘡預(yù)防作用。

[1] Theaker C.Pressure sore prevention in the critically ill：what you don’t know，what you should know and why it’s important[J].Intensive Crit Care Nurs，2003,19(3):163-168.

[2] 何華英,杜峻,王素芳,等.壓瘡危險因素預(yù)測及預(yù)防護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2005,20(9):803-805.

[3] 杜愛萍,黃兵.無創(chuàng)正壓通氣致鼻面部壓瘡相關(guān)因素分析[J].護(hù)理學(xué)雜志,2016,31(9):65-67.

[4] 方秀敏,朱華,王稚君,等.改良一次性口罩預(yù)防無創(chuàng)通氣患者面部壓瘡[J]．護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(17)：23-24．

[5] 羅素華.銀離子敷料在Ⅲ-Ⅳ期壓瘡中的應(yīng)用效果觀察[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24(6):339.

[6] 蔄茂強(qiáng)，宋順鵬，Peter M，等.老年人皮膚生物物理特性的改變及其意義[J].中國皮膚性病學(xué)雜志,2010,24(6):570-572.

[7] Sevransky JE，Haponik EF.Respiratory failure in elderly patients[J].Clin Geriatr Med，2003,19(1):205-224.

[8] Black J，Berke C，Urzendowski G.Pressure ulcer incidence and progression in critically ill subjects：influence of low air loss mattress versus a powered air pressure redistribution mattress[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2012,39(3):267-273.

[9] Mishra M，Chaudhri S，TriPathi V，et al.Weaning of mechanically ventilated chronic obstructive pulmonary disease patients by using noninvasive positive pressure ventilation：A prospective study[J].Lung India,2014,31(2):127- 133.

[10] 蔄茂強(qiáng),朱英華,劉之力,等.表皮通透的屏障功能及其調(diào)節(jié)[J].中國皮膚性病學(xué)雜志,2008,22(4):250-253.

[11] 張桂玲.營養(yǎng)支持聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療塵肺并呼吸衰竭的臨床研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2016,16(12):51.

[12] Anthony D，Reynolds T，Russell L.An investigation into the use of serum albumin in pressure sore prediction[J].J Adv Nurs ,2000，32(2):359-365.

[13] 施宇，黃文杰，劉麗丹.腦卒中壓瘡病人體重指數(shù)與壓瘡的相關(guān)性研究[J].護(hù)理研究，2014,28(4)：1195-1196.

[14] Ahmad Z,Venus M,kistu W,et al.A case series of skin necrosis following use of non inrasive vertilation pressure masks[J].International Wound Journal,2013(10):87-90.

[15] 徐彩云.壓瘡護(hù)理研究新進(jìn)展[J].臨床護(hù)理雜志,2011,10(6):50-53.

[16] Thompson D.A critical review of the literature on pressure ulcer aetiology[J].J Wound Care，2005,14(2):87-90.

[17] 曾奕華,崔金波,梁國鵬,等.Brand量表預(yù)測無創(chuàng)正壓通氣致顏面部壓瘡研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(24):2275-2278.

[18] Racca F，Appendini L，Gregoretti C，et al.Effectiveness of mask and helmet interfaces to deliver noninvasive ventilation in a human model of resistive breathing[J].J Appl Physiol，2005,99(4):1262-1271.

[19] Navalesi P，F(xiàn)anfulla F，F(xiàn)rigerio P，et al.Physiologic evaluation of noninvasive mechanical ventilation delivered with three types of masks in patients with chronic hypercapnic respiratory failure[J].Crit Care Med，2000,28(6):1785-1790.

[20] 鄒麗華，葉國玲，陳錚立,等.標(biāo)準(zhǔn)化防護(hù)流程在壓瘡管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志,2014,14(10):741-743.

[21] 沈小琴,楊潤,李金珠.循證護(hù)理在預(yù)防無創(chuàng)機(jī)械通氣口顏罩造成面部壓瘡中的應(yīng)用[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2014,18(27)：3644-3645.

[22] 李靜.品管圈活動對降低無創(chuàng)通氣患者面部壓瘡發(fā)生率的效果觀察[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2014,22(2):262-263.

[23] 吳曉蓉,夏文艷.COPD危重癥患者應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣壓瘡的護(hù)理[J].護(hù)理實踐與研究,2012,9(10):104-105.

[24] 禹冬梅,薛旗山.壓瘡預(yù)警監(jiān)控機(jī)制預(yù)防無創(chuàng)呼吸機(jī)所致壓瘡的護(hù)理體會[J].護(hù)理與康復(fù)，2008,11(7):1180-1181.

[25] 薛昊,張方方,許志華,等.醫(yī)院焦慮抑郁量表在預(yù)測無創(chuàng)通氣中人機(jī)配合度的作用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(2):320-330.

[26] 閻成美,趙婷鷺.舒適護(hù)理理論及應(yīng)用的研究[J].東南國防醫(yī)藥,2012,14(3):242-244.

[27] 陳瑞平,王玉麗,齊燕輝,等.泡沫敷料預(yù)防ICU無創(chuàng)機(jī)械通氣患者鼻面部壓瘡的效果觀察[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(7):1180-1181.

[28] 江秀英,周小梅.水膠體敷料在無創(chuàng)呼吸機(jī)患者鼻面罩應(yīng)用中的療效觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2015,13(16):81-83.

[29] 謝湘梅,曹蘋花,朱菱.凝膠敷料預(yù)防無創(chuàng)機(jī)械通氣患者鼻面部壓瘡的應(yīng)用效果[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2013,14(10):100-103.

[30] Maruccia M，Ruggieri M，Onesti MG.Facial skin breakdown in patients with non-invasive ventilation devices：report of two cases and indications for treatment and prevention[J].International Wound Journa,2015,12(4):451-455.

[31] Min-Hsueh W.The effect of protective treatment in reducing pressure ulcers for non-invasive ventilation patients[J].Intensive and Critical Care Nursing,2008(24):295-299.

[32] 朱麗萍,徐蓓蓓.O型紗布墊在預(yù)防呼吸機(jī)面罩所致壓瘡及漏氣中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(20)：1921.

[33] 范子英,陳娟萍,梁瑞弟.自制“V”型鼻墊在無創(chuàng)通氣治療中應(yīng)用效果觀察[J].當(dāng)代護(hù)士,2016(2):120-122.

[34] Gunlemez A，Isken T，G okalp AS，et al.Effect of silicon gel sheeting in nasal injury associated with nasal CPAP in preterm infants[J].Indian Pediatr，2010(47):265-267.

[35] 葉艷萍,蔣麗,肖萍.一種新型呼吸機(jī)面罩的研制及應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志,2015,15(8):593.

[36] 胡玉蘭,曾維鳳.新法固定呼吸回路對預(yù)防局部壓瘡的效果觀察[J].當(dāng)代護(hù)士,2012(2):151-152.

[37] 李永剛,魏花萍,杜松.無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣患者的心理體驗及護(hù)理對策[J].解放軍護(hù)理雜志,2014,31(3):9-12.

黃英蘭(1988-)，女，江西撫州，碩士，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.006

2016-11-27)