喉內(nèi)鏡聯(lián)合等離子射頻消融切除喉腫瘤17例

柏正群李曼吳麗芳劉建兵

近些年來(lái)，等離子射頻消融等多種微創(chuàng)技術(shù)廣泛地運(yùn)用于耳鼻咽喉科疾病的治療[1]，醫(yī)用等離子射頻消融手術(shù)系統(tǒng)是利用“等離子體”產(chǎn)生的聲波將蛋白質(zhì)等大分子裂解成CO2、O2、N2等氣體，“微創(chuàng)”的對(duì)組織切割、消融、打孔、止血等[2]。2012年11月～2015年11月，我們應(yīng)用支撐喉內(nèi)鏡聯(lián)合等離子射頻消融對(duì)早期喉部腫瘤病變行手術(shù)切除治療17例,并進(jìn)行12～48個(gè)月的隨訪觀察，療效良好。

資料與方法

1 一般資料

17例喉部病變中男15例,女2例；年齡28～73歲。病程半個(gè)月～3年。Tis3例，T15例，T29例。病理證實(shí)為聲帶鱗狀細(xì)胞癌，其中高分化12例，中分化3例，低分化2例。累及前連合6例，累及聲門(mén)下1例。術(shù)前DR、彩超、CT等輔助檢查排除頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。合并高血壓病患者8例，合并慢支肺氣腫2例，其中有1例患者合并中重度阻塞性肺通氣功能障礙。所有患者術(shù)前詳細(xì)心肺功能等術(shù)前檢查，必要時(shí)先行內(nèi)科相關(guān)治療后，確保能耐受全身麻醉，無(wú)手術(shù)禁忌癥，擇期手術(shù)。

2 治療方法

2.1 儀器官

①可調(diào)式喉直達(dá)鏡和斜視喉內(nèi)窺鏡；②Coblator System 1I型等離子射頻儀；③Storz高清攝像監(jiān)視系統(tǒng)；④ReFlex UltraTM7070#射頻刀頭；⑤喉顯微器械，不同角度的喉息肉鉗等。備帶吸引的喉部雙極電凝。必要時(shí)在等離子射頻止血不佳的情況下使用電凝止血。

2.2 手術(shù)方法

將支撐直達(dá)喉鏡和斜視喉內(nèi)鏡組合，并與數(shù)字式攝像系統(tǒng)連接。手術(shù)在經(jīng)口氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，多選用6．0mm或6．5mm直徑小號(hào)麻醉導(dǎo)管，以防影響視野。患者取仰臥位，頭后仰。注意保護(hù)上列牙齒，經(jīng)口腔插入支撐喉內(nèi)鏡，清晰暴露病變。喉內(nèi)的病變，需要挑起會(huì)厭，充分暴露。選用合適角度的喉息肉鉗切取病變組織送病理，我們一般將等離子射頻的止血功率設(shè)為3檔，消融切割功率設(shè)為7～9檔，選用合適角度的喉部抓鉗將病變提起，用7070#等離子射頻刀頭進(jìn)行切除。距病變基底部外約5mm處開(kāi)始切除病變。切除范圍可包括病變處聲帶、室?guī)?、聲門(mén)旁間隙，部分病變向前外可達(dá)甲狀軟骨板。病變切除后在切緣的前部、后部、內(nèi)、外及深部分別取5處局部組織送術(shù)中冰凍，如病理未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，則手術(shù)停止，發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，進(jìn)一步等離子消融。直至切緣處腫瘤細(xì)胞陰性。我們術(shù)中取切緣時(shí)注意盡量先清除表面的消融組織，盡可能喉活檢鉗向創(chuàng)面深部切取組織送檢。與病理科溝通告知關(guān)注組織來(lái)源及組織變性的問(wèn)題。完成手術(shù)時(shí)間25～120分鐘。手術(shù)過(guò)程中一般出血不多，如遇意外出血較多，可用等離子射頻止血或喉部電凝止血。

3 術(shù)后處理

術(shù)前檢查有重度阻塞性肺通氣功能障礙患者，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療一天，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)普通病房。所有病例備好經(jīng)皮氣管切開(kāi)及環(huán)甲膜切開(kāi)準(zhǔn)備，保證氣道安全。全麻清醒后即拔管，常規(guī)全麻術(shù)后6小時(shí)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，術(shù)后常規(guī)給予抗生素、霧化吸入治療3～5天。術(shù)后臨時(shí)靜脈注射地塞米松，以防喉部水腫。雙側(cè)聲帶病變切除患者術(shù)后須勤作深吸氣，以防創(chuàng)面粘連。對(duì)于其中病理為中、低分化鱗狀細(xì)胞癌患者，以及病變范圍廣患者，術(shù)后加放射治療。放療劑量一般為DT50Gy/25f，至DT60Gy/30f。

結(jié)果

17例患者均一次手術(shù)成功。術(shù)后對(duì)患者行定期隨訪，一般術(shù)后3個(gè)月每月復(fù)查一次，后每3個(gè)月復(fù)查一次。隨訪主要包括喉鏡檢查局部病變，必要時(shí)行DR、彩超、或CT檢查。隨訪截止時(shí)間為2016年11月。術(shù)后3月復(fù)查，所有病變?nèi)肯?，嗓音恢?fù)滿意。隨訪中除一例患者6月后復(fù)發(fā)，患者要求再次行等離子手術(shù)治療，其余患者隨訪中均未復(fù)發(fā)。

1 典型病例

患者，男，58歲，已婚，因“聲音嘶啞一年加重三月”入院。入院時(shí)喉鏡檢查（圖1）：會(huì)厭卷葉狀，右聲帶全程新生物生長(zhǎng)，表面不光滑，部分組織突入聲門(mén)下，表面呈灰白色，聲門(mén)已狹小，前聯(lián)合及左側(cè)聲帶前端表面亦有新生物。聲帶活動(dòng)受限。CT右側(cè)聲帶增厚，見(jiàn)欠規(guī)則形軟組織密度影隆起，表面欠光整，最大截面大小約1.5cm×1.0cm，周?chē)切越Y(jié)構(gòu)尚光整，兩側(cè)梨狀隱窩顯示尚清晰，頸血管周?chē)匆?jiàn)淋巴結(jié)影。入院診斷：喉癌T2N0M0。有手術(shù)指征，術(shù)前檢查示腫瘤累及右側(cè)聲帶全長(zhǎng)，越過(guò)前聯(lián)合到左側(cè)聲帶前部。與患者充分溝通，患者不同意行氣管切開(kāi)部分喉切除術(shù)，堅(jiān)持要求行視頻支撐喉內(nèi)鏡下聲帶新生物低溫等離子切除手術(shù)，等離子手術(shù)不徹底則要求補(bǔ)充放射治療。術(shù)中檢查見(jiàn)右側(cè)聲帶全程、左側(cè)聲帶前1/4、前聯(lián)合、右側(cè)聲門(mén)下有新生物生長(zhǎng)，表面不光滑。術(shù)中取部分病變組織送快速病理示惡性腫瘤。喉鉗鉗夾病變暴露病變范圍，于其基底部予以低溫等離子喉刀完全切除病變。術(shù)中發(fā)現(xiàn)聲門(mén)下右側(cè)部分氣管環(huán)黏膜被侵犯，甲狀軟骨板完整未被破壞。創(chuàng)緣予以低溫等離子刀頭消融。切除新生物，術(shù)中取前切緣、后切緣、內(nèi)切緣、外切緣及深部切緣組織送病理未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。術(shù)后病理（右聲帶）:鱗形細(xì)胞癌I－II級(jí)。術(shù)后隨訪至2016年11月無(wú)復(fù)發(fā)（圖2）。

圖1 右聲帶新生物，侵犯前聯(lián)合及左聲帶前端

圖2 術(shù)后3月復(fù)查創(chuàng)面愈合好，無(wú)復(fù)發(fā)

討論

等離子刀因其在低溫下進(jìn)行切割和消融，對(duì)周?chē)M織損傷少，而且操作簡(jiǎn)便，在耳鼻咽喉科逐漸得到廣泛應(yīng)用。如有多個(gè)研究表明等離子在扁桃體切除術(shù)中，減少出血、保護(hù)黏膜、縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間、減輕術(shù)后疼痛[3，4]，還可以完成扁桃體囊內(nèi)部分切除，最大限度保留免疫功能[5]。另有研究采用低溫等離子輔助“H-UPPP+舌根淋巴組織切除術(shù)+舌體打孔消融術(shù)”治療重度OSAHS取得良好的療效，生活質(zhì)量明顯改善[6]。而喉內(nèi)鏡具有亮度高、視角大、分辨率高、觀察清晰等優(yōu)點(diǎn)，喉部的病變和細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)在內(nèi)窺鏡下卻是非常清晰的[7]。本組均在喉內(nèi)鏡下利用等離子射頻消融治療早期喉部腫瘤病變，本組病例顯示，等離子射頻消融在早期喉部腫瘤手術(shù)中創(chuàng)傷小，視野非常清晰，病變切除徹底，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后愈合快，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

目前，對(duì)于喉癌的治療，應(yīng)做到徹底切除腫瘤同時(shí)又能最大限度實(shí)現(xiàn)喉功能保留。傳統(tǒng)喉癌手術(shù)并發(fā)癥，如氣管切開(kāi)、術(shù)后言語(yǔ)功能障礙、吞咽功能障礙、頸部瘢痕等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。因等離子術(shù)后創(chuàng)面一般無(wú)明顯喉腔反應(yīng)性水腫，喉內(nèi)鏡下低溫等離子射頻手術(shù)治療早期喉癌，大部分病例可以避免經(jīng)頸部氣管切開(kāi)術(shù)，創(chuàng)傷小，保留了喉功能。多位學(xué)者在利用等離子射頻消融治療早期聲門(mén)型喉癌時(shí)發(fā)現(xiàn)，等離子射頻刀頭的前端易于彎曲，術(shù)中能以多角度和多方位切除喉室、聲門(mén)下區(qū)、前后聯(lián)合等部位的病變組織，減少了手術(shù)盲區(qū)，也沒(méi)有像CO2激光引起氣管內(nèi)氧氣燃燒及灼傷的危險(xiǎn)[8，9]。我們體會(huì)喉內(nèi)鏡等離子治療喉腫瘤中值得注意的問(wèn)題是：①保持視野清晰，首先選用直徑小號(hào)麻醉導(dǎo)管，對(duì)于前聯(lián)合的病變可調(diào)式喉鏡的上下鏡片或按壓喉體，使之暴露清楚；對(duì)于后聯(lián)合的病變可以通過(guò)鏡片將氣管插管推向前方實(shí)現(xiàn)暴露。選用合適角度的喉抓鉗將病變組織牽拉保留也是重要的；②選取合適切割方式、檔位，我們一般將等離子射頻的止血功率設(shè)為3檔，消融切割功率設(shè)為7～9檔。可作病變組織的整塊切除，亦可作逐步切除，再將基底部、可疑殘留病變消融。等離子刀頭與病變組織要“留有余地”，不要把刀頭壓在病變組織上。注意控制刀頭切割的深度與方向，防止對(duì)病變周?chē)＝M織的損傷；③對(duì)于小血管出血，低溫等離子射頻消融不能有效止血，喉部帶吸引的雙極電凝電凝止血；④慎重選擇病例，病變范圍較大的腫瘤術(shù)后可能易于復(fù)發(fā)，要與患者充分溝通，患者的需求是我們努力的方向。我們這例典型病例的患者在充分告知等離子手術(shù)與其他手術(shù)治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)后，為了減少氣管切開(kāi)、喉部分切除術(shù)帶來(lái)的痛苦，再加上對(duì)術(shù)后喉功能的要求相對(duì)較高，該患者依然堅(jiān)持選擇等離子手術(shù)+術(shù)后放療。在等離子射頻消融手術(shù)治療后必須加強(qiáng)定期隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，及時(shí)治療。

支撐喉內(nèi)鏡與等離子射頻消融在早期喉腫瘤手術(shù)中的聯(lián)合應(yīng)用，具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)，值得廣大基層醫(yī)院耳鼻咽喉科臨床推廣應(yīng)用。在今后的工作中我們需要進(jìn)一步重視與解決的問(wèn)題有：積累更多的臨床病例資料，進(jìn)一步隨訪觀察5年以上的遠(yuǎn)期療效；嚴(yán)格的把握適應(yīng)證，對(duì)手術(shù)適應(yīng)證與禁忌癥進(jìn)行更佳的選擇；增加對(duì)患者術(shù)前術(shù)后的嗓音功能評(píng)估等。

1 張慶豐，劉得龍，宋偉，等．等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門(mén)型喉癌的療效觀察[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011，25(18)：855-856．

2 張慶豐．耳鼻咽喉等離子手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014:11.

3 竇訓(xùn)武，尹德佩，朱慧娥.低溫等離子消融術(shù)治療兒童OSAHS的療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2015,23(5)：376-378．

4 武東霞，次雪嬌，李革臨，等．低溫等離子射頻消融法與常規(guī)剝離法切除扁桃體的比較[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2015，23（1）1：66-67．

5 張春林，李春雷，劉兆輝，等．等離子扁桃體切除術(shù)與常規(guī)扁桃體剝離術(shù)術(shù)后出血的Meta分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41（15）：1507-1512．

6 李朝霞，林鵬，魯宏華，等．等離子輔助手術(shù)治療重度OSAHS患者生活質(zhì)量的主客觀評(píng)估[J].天津醫(yī)藥，2013,41(11):1082-1085．

7 劉建兵,李曼,柏正群．支撐喉內(nèi)鏡聯(lián)合動(dòng)力系統(tǒng)在喉微創(chuàng)手術(shù)中的臨床療效[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2014,28(4)：74-76．

8 慶豐，劉得龍，張悅，等．等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門(mén)型喉癌的初步研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011，46(1)：63-65．

9 劉敏，牛廣憲．低溫等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門(mén)型喉癌的療效分析[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2015，23(4)：422-423．