機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管離斷成形術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)(附21例報(bào)告)

周駿 梁朝朝 方衛(wèi)華 邰勝 王建忠 楊誠(chéng) 施浩強(qiáng) 郝宗耀

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 230022 合肥

論 著

機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管離斷成形術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)(附21例報(bào)告)

周駿1梁朝朝1方衛(wèi)華1邰勝1王建忠1楊誠(chéng)1施浩強(qiáng)1郝宗耀1

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 230022 合肥

目的：總結(jié)機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管離斷成形術(shù)(RALP)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮其手術(shù)優(yōu)勢(shì)。方法：回顧性分析2014年9月～2016年9月收治21例行RALP的腎盂輸尿管連接部梗阻(UPJO)患者的臨床資料。其中男12例，女性9例，年齡17～37歲，平均25歲，左側(cè)11例，右側(cè)9例，雙側(cè)1例。術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查，18例診斷為一側(cè)腎臟UPJO，1例診斷為雙側(cè)腎臟UPJO，1例為右側(cè)重復(fù)腎合并下位腎UPJO，1例為左UPJO合并多發(fā)腎結(jié)石。21例患者均由機(jī)器人輔助腹腔鏡完成RALP，采用經(jīng)典的切除梗阻段，裁剪腎盂，吻合腎盂輸尿管的手術(shù)方法。結(jié)果：21例手術(shù)均順利完成，其中1例Ⅰ期行雙側(cè)手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放或普通腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)時(shí)間65～110 min，平均85 min，術(shù)中出血10～30 ml，平均18 ml。術(shù)后無(wú)一例發(fā)生尿漏，雙J管術(shù)后留置1～2個(gè)月后，予膀胱鏡下拔除。所有患者術(shù)后隨訪2～24個(gè)月，復(fù)查B超或IVU，患腎積水均明顯減輕。結(jié)論：RALP大大降低了腹腔鏡UPJ 離斷成形術(shù)的難度，提高了精細(xì)度，手術(shù)效果良好。

腎盂輸尿管連接部梗阻；腎盂輸尿管離斷成形術(shù)；機(jī)器人輔助腹腔鏡

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)是導(dǎo)致腎臟積水的常見(jiàn)原因之一，有效的治療方法為切除梗阻段，并對(duì)擴(kuò)張的腎盂進(jìn)行整形。傳統(tǒng)手術(shù)以開(kāi)放為主，但隨著腹腔鏡技術(shù)的開(kāi)展，腹腔鏡腎盂輸尿管離斷成形術(shù)(laparoscopic pyeloplasty, LP)已有取代開(kāi)放手術(shù)的趨勢(shì)，但手術(shù)難度較大，時(shí)間較長(zhǎng)。我院自2014年9月引進(jìn)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)后，迅速將其應(yīng)用到腎盂輸尿管離斷成形術(shù)中，充分發(fā)揮了其優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2014年9月～2016年9月收治的21例UPJO患者的臨床資料。其中男12例，女9例，年齡17～37歲，平均25歲。左側(cè)11例，右側(cè)9例，雙側(cè)1例。因患側(cè)腰痛就診7例，體檢發(fā)現(xiàn)患腎積水14例，所有患者術(shù)前均行超聲檢查，15例行IVU檢查，5例行CT檢查，1例行MRI檢查。其中15例進(jìn)一步行逆行腎盂造影確診。18例診斷為一側(cè)腎臟UPJO，1例診斷為雙側(cè)腎臟UPJO，1例為右側(cè)重復(fù)腎合并下位腎UPJO，1例為左UPJO合并多發(fā)腎結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法

麻醉方法：患者采用氣管插管+靜脈復(fù)合麻醉，橈動(dòng)脈插管動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，氣管插管動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CO2分壓。

體位：患者取健側(cè)斜仰臥位，腰部墊高，頭腳側(cè)壓低(圖1)。

圖1 手術(shù)體位

手術(shù)步驟：①選擇臍部患側(cè)為鏡頭臂穿刺點(diǎn)，首先穿刺入氣腹針，充入CO2氣體達(dá)1.729 kPa

(13 mm Hg)，建立氣腹，再穿刺入12 mm Trocar，置入腹腔鏡后，直視下在肋緣下2 cm和髂嵴上2 cm，分別穿刺入8 mm機(jī)器人專(zhuān)用Trocar，再在患側(cè)下腹穿刺入12 mm Trocar為輔助孔，最后以目標(biāo)區(qū)為指引，引導(dǎo)機(jī)器人床旁機(jī)械臂系統(tǒng)進(jìn)入手術(shù)區(qū)，將各機(jī)械臂與Trocar分別連接(圖2)；②直視下分離腹腔粘連，沿結(jié)腸旁溝切開(kāi)側(cè)腹膜，進(jìn)入腹膜后間隙，分離出擴(kuò)張的腎盂及輸尿管，暴露梗阻段(圖3)；③梗阻段上方切開(kāi)腎盂，放盡尿液，裁剪多余腎盂暫不離斷，于梗阻段下方斜行切開(kāi)輸尿管暫不離斷，并向下方剖開(kāi)輸尿管(圖4)；④將輸尿管最下端與腎盂最下端縫合一針后，連續(xù)縫合輸尿管和腎盂后壁，然后離斷輸尿管和多余腎盂，再連續(xù)縫合裁剪后的腎盂呈“漏斗狀”(圖5)；⑤利用置管器向輸尿管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲，再沿斑馬導(dǎo)絲置入雙J管，下至膀胱，上至腎盂，間斷縫合輸尿管與腎盂前壁(圖6)。

圖2 機(jī)械臂與Trocar完成連接

圖3 暴露梗阻段

圖4 向下剖開(kāi)輸尿管

圖5 成形后的腎盂輸尿管連接部

圖6 縫合腎盂及輸尿管前壁

1例左UPJO合并腎結(jié)石患者，在腎盂切開(kāi)后，聯(lián)合膀胱電子軟鏡，取出腎盞結(jié)石4枚(圖7，8)，再行離斷成形。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均由達(dá)芬奇機(jī)器人腹腔鏡輔助完成，其中1例行雙側(cè)手術(shù)，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)放或傳統(tǒng)腹腔鏡。手術(shù)時(shí)間65～110 min，平均85 min，術(shù)中出血10～30 ml，平均18 ml，術(shù)后引流管留置時(shí)間3～5 d，平均4.5 d，導(dǎo)尿管留置6 d，住院時(shí)間5～8 d，平均6.5 d。術(shù)后無(wú)一例發(fā)生尿漏，雙J管術(shù)后留置1～2個(gè)月，予膀胱鏡下拔除。

拔除雙J管后1個(gè)月行B超檢查，術(shù)后6個(gè)月行IVU檢查。21例患者術(shù)后拔除雙J管后B超檢查患腎積水明顯減輕，15例術(shù)后6個(gè)月行IVU檢查顯示患腎積水均明顯減輕，其中12例輸尿管引流通暢，3例延遲攝片后，輸尿管全程顯影。

圖7 術(shù)前KUB及IVU顯示左腎積水合并左腎多發(fā)結(jié)石

圖8 聯(lián)合電子膀胱鏡術(shù)中取石

3 討論

UPJO是較為常見(jiàn)的泌尿外科疾病之一，常導(dǎo)致腎臟積水和腎功能受損，如不及時(shí)處理，最終可能引起腎功能完全喪失。UPJO的病因較多，有先天性狹窄、炎性狹窄、腎盂輸尿管高位連接、動(dòng)力性梗阻等，其中以先天性狹窄最為常見(jiàn)。

對(duì)于UPJO的治療，傳統(tǒng)主要以開(kāi)放手術(shù)為主[1]，術(shù)式包括腎盂輸尿管離斷成形術(shù)(UPJ離斷成形術(shù))、腎盂輸尿管Y-V吻合術(shù)[2]等，其中UPJ 離斷成形術(shù)既切除了病變段，又對(duì)擴(kuò)張積水的腎盂進(jìn)行了整形，最后將輸尿管重新與腎盂縫合，又稱(chēng)為Anderson-Hynes術(shù)，手術(shù)效果最佳，被作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。隨著腔鏡技術(shù)廣泛開(kāi)展，一些新的術(shù)式被應(yīng)用，如輸尿管鏡下鈥激光狹窄段切開(kāi)術(shù)、輸尿管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)、經(jīng)皮腎腎盂成形術(shù)[4]、經(jīng)皮腎腎盂切開(kāi)術(shù)[5]等，但手術(shù)效果報(bào)道不一。

自腹腔鏡技術(shù)被應(yīng)用到UPJO的治療中后，由于腹腔鏡UPJ 離斷成形術(shù)(laparoscopic pyeloplasty，LP)可以將開(kāi)放的Anderson-Hynes手術(shù)完全復(fù)制到腹腔鏡手術(shù)當(dāng)中[6]，因此在微創(chuàng)手術(shù)中療效最佳，可以獲得與開(kāi)放手術(shù)相似的效果[7,8]。但是，此項(xiàng)手術(shù)在術(shù)中需要大量的鏡下縫合操作，因此手術(shù)的完成對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技能要求較高，通常需要腹腔鏡操作熟練的醫(yī)師方可順利完成。為了減小手術(shù)的難度，尤其縫合的難度，我們?cè)鴮?D腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于手術(shù)中，利用其提供的高清立體視野，對(duì)于手術(shù)中縫針的進(jìn)針的角度和出針的方向，都有較好的把握，因此有利于手術(shù)難度的降低[9]，但是由于操作中仍使用長(zhǎng)柄不可彎的普通腹腔鏡器械，因此手術(shù)難度沒(méi)有得到根本的降低，手術(shù)時(shí)間仍較長(zhǎng)。

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)是目前世界上在臨床使用中最先進(jìn)的機(jī)器人系統(tǒng)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用到泌尿外科的手術(shù)領(lǐng)域。達(dá)芬奇機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)在于其既擁有高清立體的三維視野，又具有7個(gè)自由度的極其靈活的機(jī)械臂，其靈活度在局部操作甚至可以超越人的手腕，而且手術(shù)時(shí)手術(shù)者可以在醫(yī)生操控臺(tái)上坐位操作，大大減少了手術(shù)的疲勞感，并且可以濾過(guò)人手在操作中細(xì)微震顫。因此，達(dá)芬奇機(jī)器人十分有利于復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)操作，尤其適用于需要大量縫合操作的離斷成形術(shù)，優(yōu)勢(shì)明顯[10]。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道的RALP的手術(shù)效果，與開(kāi)放手術(shù)比較，療效相當(dāng)，而創(chuàng)傷更小[11]；與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較，則大大降低了腹腔鏡手術(shù)的操作難度，手術(shù)精細(xì)度更佳[12]，因此RALP也越來(lái)越被泌尿外科醫(yī)師所接受[13]。而且機(jī)器人手術(shù)尤其適用于一些復(fù)雜的UPJO手術(shù)，比如嬰兒型UPJO[14]或第一次手術(shù)失敗，需二次離斷成形術(shù)的患者[15]。對(duì)于使用經(jīng)過(guò)改進(jìn)的特殊器械的達(dá)芬奇機(jī)器人還被應(yīng)用到單孔LP手術(shù)中，有效地避免了器械的相互干擾，獲得較好的手術(shù)療效和滿意的美容效果[16]。

我們于2014年9月引進(jìn)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人Si系統(tǒng)以來(lái)，共完成21例RALP，均順利完成，并獲得一些體會(huì)：①由于達(dá)芬奇機(jī)器人的機(jī)械臂需要一定的空間方可靈活操作，因此需要經(jīng)腹途徑完成，而我們國(guó)內(nèi)的后腹腔鏡手術(shù)均為經(jīng)腹膜后完成，我們?cè)鴩L試1例RALP經(jīng)腹膜后完成，雖也可完成手術(shù)，但由于空間較為狹小，并且手術(shù)區(qū)域在腎下極水平，非常不利于機(jī)械臂的展開(kāi)，導(dǎo)致機(jī)械臂與鏡頭臂之間的干擾，無(wú)法充分發(fā)揮其操作靈活的優(yōu)勢(shì)。②經(jīng)腹完成的RALP，十分有利于腎盂的暴露，尤其是擴(kuò)張積水明顯的腎盂，對(duì)于腎盂的整形要優(yōu)于經(jīng)腹膜后途徑，可以進(jìn)行充分的裁剪，有利于手術(shù)成形。③由于達(dá)芬奇的機(jī)械臂要顯著靈活于傳統(tǒng)腹腔鏡的直柄器械，所以縫合的精細(xì)度要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡，尤其是對(duì)吻合口的縫合，可以采用5-0的可吸收線精準(zhǔn)縫合，既可避免術(shù)后狹窄，又減少了術(shù)后尿漏的發(fā)生率。④要充分掌握達(dá)芬奇機(jī)器人的特點(diǎn)，比如機(jī)器人缺乏觸覺(jué)反饋，手術(shù)者無(wú)法通過(guò)操作臂感受到分離、打結(jié)的力度，因此有時(shí)會(huì)使縫線拉斷，或者打結(jié)過(guò)松，這些均需要通過(guò)視覺(jué)反饋和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)加以彌補(bǔ)。⑤達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)由于清晰度及精細(xì)度均優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡，因此手術(shù)難度要明顯低于傳統(tǒng)腹腔鏡，所以其手術(shù)時(shí)間要明顯少于傳統(tǒng)腹腔鏡，術(shù)后并發(fā)癥也更少。

總之，RALP可以借助機(jī)器人立體視野和操作靈活的特點(diǎn)，手術(shù)者坐位手術(shù)，大大降低了LP的難度，提高了其精細(xì)度，因此手術(shù)效果良好，將來(lái)有望取代傳統(tǒng)開(kāi)放及腹腔鏡手術(shù)，成為治療UPJO的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

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Robot-assisted laparoscopic pyeloplasty for treatment of ureteropelvic junction obstruction (Report of 21 cases)

ZhouJun1LiangChaozhao1FangWeihua1TaiSheng1WangJianzhong1YangChen1ShiHaoqiang1HaoZongyao1

(1Department of Urology, the First Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, China)

Corresponding author: Liang Chaozhao, liang_zhaozhao@163.com

Objective: To summy the experience of robot-assisted laparoscopic pyeloplasty (RALP) for treatment of ureteropelvic junction obstruction (UPJO) and to exert the advantage of robot-assisted laparoscopic technology. Methods: We analyzed the clinical data and surgical methods of 21 cases of UPJO with RALP in our hospital from Sep. 2014 to Sep. 2016 retrospectively. There were 12 males and 9 females with a mean age of 26 years old (range: 17 to 37 years old). The lesions were located on the left side in 11 cases, on the right side in 9 cases and on the bilateral side in 1 case. Eighteen cases were diagnosed as UPJO on the one side, and 1 case on the bilateral side. There was 1 case of lower kidney UPJO with right renal duplication, and 1 case of left UPJO with renal calculus. All of cases underwent RALP. The surgical mothed of Anderson-Hynes was adopted. Results: Twenty-one RALP operations were finished succussfully and one of them underwent operation with bilateral sides. None was converted to open operation or traditional laparoscopy. The mean operative time of RALP was 85 min (from 65 to 110 min) and mean haemorrhage was 18 mL (from 10 to 30 mL). No leakage of urine after the operation occurred. The double J tubes were removed by cystoscope after 1 or 2 months. All the cases were followed up from 2 to 24 months. Hydronephrosis of 21 cases was mitigated. Conclusions: RALP could reduce difficulty and improve accuracy of laparoscopic pyeloplasty. The efficacy of surgery was satisfied.

ureteropelvic junction obstruction; pyeloplasty; robot-assisted laparoscopy

梁朝朝，liang_chaozhao@163.com

2016-10-06

R69

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.01.011