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    機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療高危前列腺癌的初步應(yīng)用研究

    2017-03-08 15:43:17許暉陽莫承強陳煒丘少鵬王道虎
    微創(chuàng)泌尿外科雜志 2017年1期
    關(guān)鍵詞:尿墊根治性前列腺癌

    許暉陽 莫承強 陳煒 丘少鵬 王道虎

    1中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 510080 廣州

    論 著

    機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療高危前列腺癌的初步應(yīng)用研究

    許暉陽1莫承強1陳煒1丘少鵬1王道虎1

    1中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 510080 廣州

    目的:探討機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在高危前列腺癌中的臨床應(yīng)用。方法:回顧性分析2015年3月~2016年9月采用機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)(RALP)治療高危前列腺癌的臨床資料。結(jié)果:43例手術(shù)均順利完成,無中轉(zhuǎn)開放,平均手術(shù)時間(288.05±87.75)min,術(shù)中出血量(277.69±402.67)ml,術(shù)后3 d總的引流量為(431.58±346.75)ml;腸道功能恢復(fù)時間為(3.05±1.33)d。術(shù)后淋巴瘺3例、尿瘺2例、皮下出血1例,均保守治療后好轉(zhuǎn)。尿管于術(shù)后2周左右拔除,術(shù)后住院4~39 d,平均(12.56±6.47)d。術(shù)后隨訪6周~15個月,生化復(fù)發(fā)3例,無完全性尿失禁患者。結(jié)論:RALP治療高危前列腺癌是一種安全、有效的方法,短期效果良好,尤其在功能保存和重建方面具有明顯優(yōu)勢。

    機(jī)器人;前列腺切除術(shù);高危;前列腺癌

    前列腺癌是歐美國家老年男性常見的惡性腫瘤,腫瘤相關(guān)性病死率占男性惡性腫瘤第2位[1]。自2000年6月全球首例機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)(robot assisted laparoscopic radical prostatectomy, RALP)完成以來,國外多家大型醫(yī)療中心已將其作為前列腺癌根治的首選術(shù)式[2]。我院于2015年3月18日開展華南地區(qū)首例RALP,獲得滿意療效?,F(xiàn)回顧性分析2015年3月~2016年9月我院采用RALP治療高危前列腺癌患者的臨床資料報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    我院2015年3月~2016年9月,共行機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)81例,其中高危前列腺癌43例,年齡53~78歲,平均(66.79±5.92)歲。術(shù)前前列腺特異性抗原(prostate specific antigen, PSA)1.96~247.00 μg/L,平均(44.08±52.26)μg/L。PSA<20 μg/L 14例,20~50 μg/L 18例,>50~100 μg/L 6例,>100 μg/L5例; 術(shù)前穿刺Gleason評分4~10分,<7分13例,7分16例,8~10分14例;臨床分期T2c期15例,T2c期10例,T3a期10例,T3b期5例,T4期3例。其中1例患者術(shù)前診斷有骨盆恥骨和坐骨轉(zhuǎn)移。

    平均(7.33±1.20)分。按照前列腺癌危險因素進(jìn)行分級,局限進(jìn)展期前列腺癌18例,其中腫瘤T3a期10例,T3b期5例,T4期3例。

    1.2 手術(shù)方法

    氣管麻醉成功后,患者采用30°Trendelenburg體位,留置尿管,采用五個穿刺通道(無第三臂)或六個穿刺通道(第三臂),連接機(jī)械臂。打開臍正中及內(nèi)側(cè)韌帶,進(jìn)入膀胱前間隙,清除前列腺表面脂肪。行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃,切開兩側(cè)盆內(nèi)筋膜,縫扎陰莖背血管復(fù)合體,離斷膀胱頸,游離精囊腺,切開狄氏(Denonvilliers)筋膜,分離前列腺側(cè)韌帶,視情況決定是否保留神經(jīng)血管束,離斷前列腺尖部和尿道,完整切除前列腺,在尿管指引下連續(xù)縫合膀胱頸和遠(yuǎn)端尿道。

    1.3 觀察指標(biāo)

    觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后3天引流量情況、腸功能恢復(fù)時間、留置尿管時間、術(shù)后住院天數(shù)、控尿、術(shù)后病理、術(shù)后PSA、圍手術(shù)期并發(fā)癥等情況??啬驑?biāo)準(zhǔn)為站立或行走無遺尿,全天使用尿墊不超過1塊。

    2 結(jié)果

    本組共10例患者術(shù)前行新輔助內(nèi)分泌治療,時間為2~6個月;其余患者均直接行RALP,所有手術(shù)均順利完成,無中轉(zhuǎn)開放,術(shù)后無再次手術(shù)處理的并發(fā)癥,手術(shù)時間140~485 min,平均(288.05±87.75)min,術(shù)中出血50~1 500ml,平均(277.69±402.67)ml,術(shù)后3 d總的引流量平均(431.58±346.75)ml,腸道功能恢復(fù)時間1~7 d,平均(3.05±1.33) d。本組患者尿管多為術(shù)后2周拔除,合并尿瘺患者待尿瘺痊愈后2天拔除,合并淋巴瘺患者則到引流管拔除后2天后拔除。術(shù)后住院天數(shù)4~39 d,平均(12.56±6.47)d。腫瘤病理分期

    3 討論

    高危前列腺癌最常用的定義是由美國學(xué)者D'Amico提出(患者在治療前血清PSA>20.0 μg/L或穿刺Gleason評分8~10分或臨床分期≥T2c)[3],目前被廣泛應(yīng)用于臨床決策中,2016版的歐洲泌尿外科學(xué)會、歐洲放射腫瘤學(xué)學(xué)會和國際老年腫瘤學(xué)會指南也沿用此定義[4]。高危前列腺癌占前列腺癌臨床新確診病例的20%~35%[5],在中國這個比例可達(dá)35.8%[6]。我院2015年3月~2016年9月共完成81例RALP,其中高危前列腺癌43例(53.1%)。

    傳統(tǒng)觀念認(rèn)為高危前列腺癌侵襲性強,發(fā)生轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較高,手術(shù)療效不確切,更傾向于選擇放射治療、內(nèi)分泌治療或兩者相結(jié)合。但隨著微創(chuàng)外科的興起、手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)、局部解剖結(jié)構(gòu)的深入了解、減瘤觀念的提倡,以及多學(xué)科綜合治療的進(jìn)步,前列腺根治性切除術(shù)作為綜合治療的重要組成部分,其在治療高危前列腺癌中的地位越來越重要。根治性手術(shù)除了可使患者獲得根治可能,還可以獲得更為準(zhǔn)確的病理分期、Gleason評分以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,為制定下一步診療方案及評估預(yù)后提供依據(jù)。

    目前前列腺癌根治手術(shù)方法包括開放手術(shù)(open radical prostatectomy, ORP)、腹腔鏡手術(shù)(laparoscopic radica prstatectomy, LRP)、RALP,手術(shù)方式可經(jīng)腹腔途徑或經(jīng)腹膜外途徑。通過10多年的發(fā)展,RALP逐步成為局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。在美國,RALP已經(jīng)成為前列腺根治性切除的主要手術(shù)方式[7]。

    RALP與ORP以及LRP在腫瘤學(xué)控制、術(shù)后尿控恢復(fù)、術(shù)后性功能恢復(fù)以及圍手術(shù)期并發(fā)癥等方面的比較,是目前研究的熱點。有研究證實RALP在腫瘤學(xué)指標(biāo)與功能指標(biāo)上可獲得優(yōu)于或至少相當(dāng)于ORP和LRP的結(jié)果[8]。Lee等[9]對106例行ORP和250例RALP的高危前列腺癌患者進(jìn)行對比,發(fā)現(xiàn)總手術(shù)切緣陽性率分別為36.8%和36.0%(P=0.887),pT2期腫瘤5年無生化復(fù)發(fā)生存率分別為84.8%和84.7%(P=0.978),均差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但pT3期腫瘤5年無生化復(fù)發(fā)生存率兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義,分別為31.5%和51.0%(P=0.085),表明RALP是高危前列腺癌治療的可行方式之一。Punnen等[10]對177例行ORP和233例行RALP的高危前列腺癌患者進(jìn)行對比,發(fā)現(xiàn)RALP患者術(shù)中出血更少、雙側(cè)性神經(jīng)保留率更高,而腫瘤復(fù)發(fā)率與切緣陽性率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

    術(shù)后生化復(fù)發(fā)和切緣陽性率是判斷手術(shù)腫瘤學(xué)效應(yīng)的重要指標(biāo)。PSA是判斷前列腺癌根治術(shù)后患者是否發(fā)生生化復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)。Ritch等[11]對行ORP和RALP的中高危前列腺癌患者分析得出兩組的生化復(fù)發(fā)率相當(dāng)。Drouin等[12]一項納入83例ORP、85例LRP和71例RALP的研究表明,中位隨訪時間49.7個月,三組的5年生化復(fù)發(fā)率分別為12.2%、11.9%和10.4%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.93)。Kang等[13]對271例行RALP的高危前列腺癌患者進(jìn)行分析,總切緣陽性率為25.1%,病理分期與腫瘤體積占前列腺體積的百分比是手術(shù)切緣陽性的獨立預(yù)測因素,并認(rèn)為對于有經(jīng)驗的術(shù)者,RALP是治療高危前列腺癌的重要方式。Harty等[14]對153例ORP和152例RALP的高危前列腺癌患者進(jìn)行分析,在pT2期的病例中,兩組的手術(shù)切緣陽性率分別為15%和12%(P>0.05),在pT3期的病例中,兩組的手術(shù)切緣陽性率分別為74%和79%(P>0.05),均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究生化復(fù)發(fā)率和手術(shù)切緣陽性率均為6.98%,與以往文獻(xiàn)相比偏低,可能與部分患者術(shù)前接受新輔助內(nèi)分泌治療以及隨訪時間較短相關(guān)。盆腔淋巴結(jié)清掃對于高危前列腺診斷、預(yù)后判斷以及下一步治療方案的制定具有重要意義,EAU指南指出高危前列腺癌須行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃,而本組患者只進(jìn)行了區(qū)域淋巴結(jié)清掃(其中5例淋巴結(jié)陽性),考慮到RALP在本單位開展時間較短,平均隨訪時間相應(yīng)較短,腫瘤學(xué)結(jié)果指標(biāo)需要進(jìn)一步隨訪和研究。

    術(shù)后尿控與性功能恢復(fù)是術(shù)后重要的功能指標(biāo)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為高危前列腺癌患者手術(shù)不提倡保留神經(jīng)血管束,擔(dān)心其會增加手術(shù)切緣陽性率,而缺乏觸覺反饋也是以往制約RALP保留性神經(jīng)在高危前列腺癌患者中的應(yīng)用,但很多研究證實,RALP保留性神經(jīng)安全可行,并可獲得較佳的尿控及性功能恢復(fù)[8,15]。RALP術(shù)后尿控發(fā)生率與術(shù)前患者基本情況、術(shù)者經(jīng)驗、手術(shù)方式、尿失禁定義等因素相關(guān)[16]。有研究表明,RALP在術(shù)后尿控方面優(yōu)于LRP,術(shù)后3個月兩組尿控率分別為80.0%和61.6%,術(shù)后1年兩組分別為95.0%和83.3%,均差異有統(tǒng)計學(xué)意義[17]。Haglind等[18]的一項納入14個醫(yī)療中心數(shù)據(jù)的研究顯示,RALP和ORP術(shù)后12個月尿失禁發(fā)生率分別為21.3%和20.2%,兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Porpiglia等[17]研究表明,RALP在保留性神經(jīng)后術(shù)后性功能的恢復(fù)率優(yōu)于LRP,兩組分別為80.0%和54.2%,兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Kumar等[8]的一項包含557例高危前列腺癌的數(shù)據(jù)分析,得出完全保留性神經(jīng)組與不保留性神經(jīng)組,術(shù)后1年性功能恢復(fù)率分別為91.4%和41.5%,恢復(fù)性功能平均時間分別為4.9個月和7.9個月,均差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本組隨訪患者尿失禁情況多在術(shù)后1個月內(nèi)恢復(fù),少數(shù)患者需1塊尿墊,無完全性尿失禁發(fā)生,RALP在保留血管神經(jīng)束有獨特優(yōu)勢,在一定程度上提高患者的生活質(zhì)量。本研究患者僅有2例年齡小于60歲,術(shù)后性功能情況未進(jìn)行隨訪。

    有文獻(xiàn)報道,RALP平均并發(fā)癥發(fā)生率為9%,淋巴瘺、尿瘺以及再次手術(shù)是最常見的手術(shù)并發(fā)癥,平均發(fā)生率分別為3.1%、1.8%和1.6%,RALP較ORP具有更低的術(shù)中出血量及輸血率,RALP較LRP具有更低的輸血率[19]。Tewari等[20]報道ORP、LRP和RALP的圍手術(shù)期死亡率分別為0.1%、0.04%和0.04%,并表明RALP圍手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于ORP和LRP。本研究手術(shù)無中轉(zhuǎn)開放,術(shù)后淋巴瘺3例,尿瘺2例,術(shù)后皮下出血1例,保守治療可得到控制。

    綜上所述,RALP在治療高危前列腺癌的手術(shù)時間、生化復(fù)發(fā)、切緣陽性、尿控、性功能恢復(fù)、圍手術(shù)并發(fā)癥等方面較開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)具有一定的優(yōu)越性,尤其在功能保存和重建方面具有明顯優(yōu)勢,應(yīng)用前景廣闊。以根治性手術(shù)為核心的綜合治療是目前治療高危前列腺癌的重要手段,但還需要大規(guī)模的多中心前瞻性隨機(jī)對照研究來證實的RALP在高危前列腺癌的可靠性與安全性。

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    Preliminary experience of robot assisted laparoscopic radical prostatectomy for high-risk prostate cancer

    XuHuiyang1MoChengqiang1ChenWei1QiuShaopeng1WangDaohu1

    (1Department of Urology, First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, China)

    Corresponding author: Wang Daohu, wangdaohu@163.com

    Objective: To investigate the application and efficacy of robot assisted laparoscopic radical prostatectomy (RALP) in the management of high-risk prostate cancer. Methods: The clinical date of 43 cases of high-risk prostate cancer receiving RALP from March 2015 to September 2016 in our department were collected and retrospectively analyzed. Results: All the operations were successfully completed and there was no open conversion. The mean operating time was (288.05±87.75) min and the mean intraoperative blood loss was (277.69±402.67) mL. The mean postoperative drainage volume within 3 days was (431.58±346.75) mL. The mean postoperative fasting time was (3.05±1.33) days. There were 3 cases of lymphatic leak, 2 cases of urine leak and one case of subcutaneous hemorrhage after RALP, and they were cured by conservative therapy. The catheterization time was about 2 weeks postoperation. The postoperative hospital stay was 4-39 days (mean, 12.56±6.47 days). The patients were followed up for 6 weeks to 15 months after RALP. Three patients had biochemical recurrence and no one had complete urinary incontinence. Conclusions: RALP is a safe and efficacious surgical modality in the management of high-risk prostate cancer. RALP showed obvious advantages in the short-term follow-up period, especially in the functional preservation and anatomical reconstruction.

    robot; prostatectomy; high-risk; prostate cancer

    王道虎,wangdaohu@163.com

    2016-10-08

    R737.25

    A

    10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.01.013

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