青少年胸腰椎骨折特點(diǎn)與治療的研究進(jìn)展

王文超 張建新

（山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南250014）

青少年胸腰椎骨折特點(diǎn)與治療的研究進(jìn)展

王文超 張建新

（山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南250014）

青少年胸腰椎骨折在臨床中比較少見，但是由于其特殊性，處理不當(dāng)會產(chǎn)生嚴(yán)重后果。本文通過對近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)的檢索并結(jié)合自身實(shí)踐，總結(jié)其骨折特點(diǎn)，治療上重點(diǎn)介紹手術(shù)中常用的后路椎弓根釘棒系統(tǒng)并指出術(shù)中及術(shù)后需要注意的問題，以期為臨床診療提供幫助。

青少年；胸腰椎骨折；特點(diǎn)；治療；研究進(jìn)展

胸腰椎（T11～L2）骨折在成人中發(fā)生率較高，但在青少年階段發(fā)生率較低且有關(guān)研究報道相對較少。Landin等[1]曾研究報道胸腰椎骨折占全部骨折的比例僅為1%～2%，但在青少年脊柱骨折中發(fā)生率最高，因此需要引起我們的重視。青少年正處于特殊的生長發(fā)育期，因而其脊柱骨折本身有別于成人，會有自身的特點(diǎn)，處理不當(dāng)就會產(chǎn)生嚴(yán)重后果。本文將重點(diǎn)對青少年胸腰椎骨折的特點(diǎn)與治療進(jìn)行綜述。

1 病因

國外文獻(xiàn)報道青少年脊柱骨折以交通傷為主，Mann等[2]對57例17歲以下患者的研究結(jié)果顯示，在17歲以內(nèi)的青少年脊柱損傷多為摩托車、自行車及汽車等交通傷，約占37%，其次為墜落傷。Hadley等[3]回顧了122例患者后發(fā)現(xiàn)在10～16歲之間的脊柱骨折中交通傷是主要因素，其次為墜落傷和運(yùn)動傷。但綜合國內(nèi)的報道多為墜落傷，其次為交通傷。吳占勇[4]報道的15例青少年脊柱骨折中，高處墜落傷占46.6%，其次為交通事故傷。畢成等[5]回顧分析收治的31例脊柱損傷患者臨床資料后報道脊柱損傷以墜落傷為主，占45.2%。究其原因，可能與我國的國情有關(guān)，但隨著我國交通事業(yè)的發(fā)展，交通傷導(dǎo)致青少年脊柱骨折的事件可能會越來越多。

2 損傷特點(diǎn)

2.1 骨折脫位多見：這主要與高處墜落傷與交通事故傷有關(guān)，在屈曲、過伸或者水平剪力的作用下，上位椎體向前或向后出現(xiàn)移位。此外青少年的脊韌帶及關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)尚未發(fā)育完善，容易在外力牽拉下出現(xiàn)斷裂，導(dǎo)致骨折脫位的發(fā)生。吳占勇[4]對15例青少年患者統(tǒng)計中有7例存在骨折脫位，畢成[5]回顧31例患者發(fā)現(xiàn)骨折脫位占28.6%。

2.2 脊髓損傷多且較嚴(yán)重：國內(nèi)的報道中青少年脊髓損傷發(fā)生率為80.0%～86.6%[4]，而Rush等的報道中7%有神經(jīng)損傷。這可能與我國墜落傷患者較多有關(guān)。青少年的椎體相對成人而言比較小，而且有大量的彈性軟骨，因此椎體的彈性較好，在外傷的情況下，椎體可因牽拉而被伸長2英寸，而脊髓只有被拉長1/4英寸，因此容易發(fā)生脊髓的牽拉損傷。如果存在骨折塊突入椎管內(nèi)對脊髓造成損傷，就更易造成更嚴(yán)重的脊髓損傷，甚至導(dǎo)致截癱。此外，Vogel等[7]認(rèn)為男性患者較女性患者更容易發(fā)生脊髓損傷。

2.3 多階段損傷比較常見：多為連續(xù)性損傷，但需要重點(diǎn)關(guān)注其非連續(xù)損傷，否則容易出現(xiàn)漏診。國內(nèi)畢成等[5]報道兒童及青少年脊柱骨折病例中，多節(jié)段脊柱骨折發(fā)生率為41.9%，34%為相鄰階段，7%為非相鄰階段。陳伯華等研究的30例患者中12例存在多階段損傷，8例為相鄰型，4例非相鄰型。而國外的報道中非連續(xù)性損傷更多，Rush等[6]的報道中45%患者中存在多階段脊柱骨折，其中39%為非連續(xù)性骨折。關(guān)于其病因目前尚不清楚。有人認(rèn)為這可能與青少年脊柱彈性較大有關(guān)，椎體彈性伸展或彈性擠壓時可使外力分散傳導(dǎo)至多節(jié)段，導(dǎo)致多節(jié)段脊柱骨折，當(dāng)然還可能其與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及其落地時的位置、姿勢有關(guān)，確切機(jī)理有待進(jìn)一步研究。

2.4 合并傷發(fā)生率較高；脊柱損傷的青少年中超過50%存在合并傷，主要為胸部、四肢、頭部的損傷[6]。最常見的胸部損傷包括肺挫傷、氣胸及肋骨骨折，四肢骨折常在上肢，其次為足及踝部。顱腦外傷可掩蓋脊髓癥狀，易導(dǎo)致延遲診斷，應(yīng)當(dāng)引起警惕。

3 診斷特點(diǎn)

同成人一樣，主要通過結(jié)合病史、體格檢查及X線、CT檢查等確定診斷。但臨床中存在無明顯骨折脫位的脊髓損傷，所以對于青少年脊柱損傷均應(yīng)行MRI檢查。此外，由于存在多階段非相鄰階段損傷的可能，所以Rush[7]等強(qiáng)調(diào)如果已知存在一個階段損傷，一定要注意全身的體格檢查及整個脊柱的成像檢查。

4 治療選擇

Parisini等[8]指出，在青少年中，針對沒有脊髓損傷的穩(wěn)定脊柱骨折，可以選擇保守治療。但如果骨折存在不穩(wěn)或者合并脊髓損傷，必須早期行手術(shù)治療（固定和融合）。這和以前的國外的報道基本一致。Voth等[9]也認(rèn)為對于脊柱骨折AO分類中的A型骨折大通?？梢员Ｊ刂委?，但對于B型及C型骨折應(yīng)采取內(nèi)固定以使其骨折穩(wěn)定。但Lalonde等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，雖然在保守治療與手術(shù)治療的青少年患者中，90%都獲得了滿意的功能恢復(fù)。但保守治療的患者1年后出現(xiàn)椎體前緣壓縮進(jìn)一步加重及漸進(jìn)性后凸的情況。國內(nèi)缺少保守治療的相關(guān)報道。我們認(rèn)為無論是否存在脊髓損傷，治療上均應(yīng)采取手術(shù)治療。

5 手術(shù)治療（后路椎弓根釘棒系統(tǒng)）及治療中存在的問題

手術(shù)的目的首先是維持骨折椎體的穩(wěn)定，避免進(jìn)一步對神經(jīng)的損傷；然后在此基礎(chǔ)上盡量恢復(fù)脊柱正常的序列及解除神經(jīng)壓迫，為神經(jīng)的恢復(fù)創(chuàng)造條件。Stulík等[11]認(rèn)為對于12歲以上的青少年，手術(shù)治療的選擇同成人。但由于青少年的特殊性，在治療上也有一些不同。在此我們重點(diǎn)介紹臨床中常用的后路椎弓根釘棒內(nèi)固定手術(shù)。

邵增務(wù)等[12]認(rèn)為，中華長城椎弓根釘釘棒系統(tǒng)是用于治療亞洲青少年胸腰椎骨折比較理想的內(nèi)固定材料。但術(shù)后存在椎體前緣壓縮進(jìn)一步加重、漸進(jìn)性后凸及生長受限的情況，這可能與椎體終板損傷與椎間盤損傷有關(guān)。椎體終板是青少年的二次骨化中心，正常時21歲才與椎體融合。Mc Afee等[13]認(rèn)為椎體終板的損傷，如SalterIV性骨骺骨折，可導(dǎo)致生長受限和進(jìn)行性畸形。同時通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，椎間盤高度的丟失是胸腰椎骨折后凸畸形進(jìn)展以及后路復(fù)位固定術(shù)后后凸畸形再發(fā)的主要原因[14]。此外導(dǎo)致脊柱生長受限還可能與內(nèi)固定器固定有關(guān)，關(guān)于此問題有待進(jìn)一步研究。朱曉偉，成肖平等[15]報道了運(yùn)用板棍系統(tǒng)治療生長發(fā)育期青少年脊柱骨折的情況，指出運(yùn)用板棍系統(tǒng)有避免脊柱生長受限及漸進(jìn)性后凸加重的優(yōu)勢，但臨床療效有待進(jìn)一步觀察。

6 椎弓根穿刺角度及椎弓根釘大小的選擇

現(xiàn)在關(guān)于成人的椎弓根已經(jīng)有相當(dāng)深入的解剖研究，椎弓根穿刺問題也有了比較成熟的理論指導(dǎo)。但關(guān)于青少年椎弓根的研究較少。李筱賀等在15例14～19歲（平均16.5歲）青少年原配完整的胸腰椎標(biāo)本上測量T1～L5共255個椎骨的椎弓根發(fā)現(xiàn)在14～19歲年齡段青少年除釘?shù)篱L隨年齡的增長而變化較大外，其余參數(shù)與成人數(shù)據(jù)近似。王振鋒等通過CT三維重建對青少年胸椎椎弓根的研究認(rèn)為，椎弓根髓腔的高和寬并不與其骨密質(zhì)的高和寬成比例，且胸椎均為髓腔高大于其髓腔寬，故椎弓根螺釘直徑的選擇關(guān)鍵取決于椎弓根髓腔的寬。此外胸段椎弓根外緣骨密質(zhì)極薄，故手術(shù)擰入螺釘時，外緣骨密質(zhì)幾乎無阻力，給手術(shù)增加了危險性，提示臨床應(yīng)特別注意。王振峰等利用采集到的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)進(jìn)針角度有一定規(guī)律，e角總體變化規(guī)律為逐漸減小，T11～12幾乎均為負(fù)角，f角先減小后增大，再減小的趨勢。青少年的椎弓根較成人較小，應(yīng)用椎弓根釘穿刺時有可能引起椎弓根的劈裂損傷，有導(dǎo)致固定失敗及損傷脊髓的可能。因此手術(shù)時需須結(jié)合患者的CT及X線，準(zhǔn)確判斷椎弓根的大小，選取合適的椎弓根螺釘。

7 手術(shù)時機(jī)

現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在傷后2周內(nèi)手術(shù)最佳。因?yàn)?周之后手術(shù)，椎體高度雖可恢復(fù)，但對于存在突人椎管內(nèi)骨塊的患者則會因骨折塊纖維化、骨化而難以復(fù)位，手術(shù)難度和神經(jīng)損傷風(fēng)險就會增加。而Peter等認(rèn)為對于胸腰椎的爆裂骨折，理想的手術(shù)時機(jī)是在傷后12～48 h以內(nèi)。Edwards等發(fā)現(xiàn)，胸腰椎爆裂骨折后2 d內(nèi)行手術(shù)治療，椎管侵占率減少32%，而對于2～10 d內(nèi)接受手術(shù)的患者，椎管侵占率減少為23%，對于那些超過2周的患者，椎管侵占率只減少了1%。我們認(rèn)為不管是何種類型的胸腰椎骨折，均應(yīng)早期接受手術(shù)治療。

8 術(shù)后問題

關(guān)于術(shù)后內(nèi)固定物取出時間的問題，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)后1至1年半為取出內(nèi)固定物的最佳時機(jī)，但我們認(rèn)為取出內(nèi)固定時間必須結(jié)合影像學(xué)檢查及患者功能恢復(fù)情況，取出過早可能因骨折未完全愈合而出現(xiàn)再次骨折或者骨折椎體壓縮進(jìn)一步加重的可能。

綜上所述，青少年胸腰椎骨折有其自身的特點(diǎn)，我們需正確了解其特點(diǎn)才能更好地指導(dǎo)臨床診療，但關(guān)于青少年胸腰椎骨折在治療中存在的問題同樣需要引起我們的注意，否則將引起嚴(yán)重后果。diatr Orthop，1997，23（6）：79-83.

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2016-07-20