ICU機械通氣患者呼吸困難的研究進展

閆靜 李紅

(1.福建醫(yī)科大學護理學院，福建 福州 350004；2.福建省立醫(yī)院護理部，福建 福州 350001)

ICU機械通氣患者呼吸困難的研究進展

閆靜1李紅2

(1.福建醫(yī)科大學護理學院，福建 福州 350004；2.福建省立醫(yī)院護理部，福建 福州 350001)

重癥監(jiān)護室； 機械通氣； 呼吸困難； 護理

Intensive care unit； Mechanical ventilation； Difficulty breathing; Nursing

重癥監(jiān)護病房(Intensive care unit，ICU)是隨著新型醫(yī)療設(shè)備的誕生而出現(xiàn)的集現(xiàn)代化醫(yī)療技術(shù)為一體的特殊場所。機械通氣(Mechanical ventilation，MV)是在患者自然通氣和(或)氧合功能出現(xiàn)障礙時，應(yīng)用呼吸機使患者恢復有效通氣并改善氧合的方法，它是挽救各種原因所導致的呼吸衰竭的有效工具，是ICU最基本的搶救手段[1]。調(diào)查[2]顯示，在ICU中有39%的患者接受機械通氣治療。機械通氣這項技術(shù)的應(yīng)用盡管挽救了不少生命，但也給患者帶來了很多生理和心理上的不適與痛苦，如呼吸困難、疼痛、口干、失眠、焦慮、害怕等[3]。呼吸困難是引起ICU機械通氣患者不舒適的原因之一，它和疼痛有許多相似的生理和臨床特征[4]。但在過去的幾十年里大家更多關(guān)注的是對疼痛的評估和管理，針對機械通氣患者呼吸困難的研究，國內(nèi)鮮有報道。鑒此，本文對國外關(guān)于ICU機械通氣患者呼吸困難的研究進行綜述，以期為國內(nèi)的相關(guān)研究提供借鑒。現(xiàn)將其綜述如下。

1 呼吸困難的概念

在1999年的指南中美國胸科學會(American thoracic society，AST)專家小組對呼吸困難的定義為：“呼吸困難是指一種包括不同強度、不同性質(zhì)的呼吸不適感的主觀體驗。這種體驗是生理、心理、社會多種因素相互作用的結(jié)果，同時會進一步影響個體生理和行為的反應(yīng)”[5]。2012年AST對其1999年的指南進行了更新，并仍然沿用了這一概念[6]。AST的定義目前被普遍引用，它體現(xiàn)了呼吸困難的復雜性和主觀感覺的各個方面。

我國教科書中對呼吸困難的定義為“呼吸困難是指患者主觀上感覺空氣不足、呼吸費力，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，嚴重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸，甚至發(fā)紺、呼吸肌輔助參與呼吸運動，并可有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變”[7]。

美國胸科學會的定義將呼吸困難作為患者主訴，界定為患者的一種主觀感受。我國的呼吸困難定義既包括患者主觀癥狀感受，也包括患者客觀體征表現(xiàn)。但我國呼吸困難的定義未指出患者主觀感受與客觀體征間的關(guān)系，易使人誤解為呼吸困難必須同時伴有客觀呼吸費力的表現(xiàn)[8]。

2 呼吸困難的發(fā)生現(xiàn)狀

Rotondi等[9]對曾使用機械通氣2 d以上的150例患者進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有2/3的患者使用氣管插管，45%的患者有窒息感，24%的患者有空氣不足感；他們認為氣管插管的經(jīng)歷是可怕的，獨處時會感到緊張。Sandra等[10]通過對126例有住ICU經(jīng)歷的COPD患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在住院期間90%的患者有不舒適體驗，其中睡眠障礙占首位，其次為窒息感。Karampela等[11]的研究發(fā)現(xiàn)有11%的患者會發(fā)生呼吸困難，且其中1/3為中重度呼吸困難。Schmidt[12]通過對ICU的96例接受有創(chuàng)機械通氣的患者進行研究，結(jié)果表明有47%的患者發(fā)生了呼吸困難。也有學者發(fā)現(xiàn)患者在脫機期間經(jīng)歷了明顯的呼吸困難[13]。但關(guān)于機械通氣患者呼吸困難的發(fā)生率，目前缺乏一個公認的數(shù)據(jù)，并且臨床上并沒有對其進行定期的評估和記錄[14]。

3 呼吸困難的評估

目前的神經(jīng)生理學模型認為，呼吸困難是患者呼吸所用驅(qū)動力(呼吸需要)與實際完成通氣量(呼吸能力)不相匹配而產(chǎn)生的一種感覺[6]。呼吸困難是一種感覺，而不是一個生理變量，它的存在和嚴重程度通過血氧飽和度、呼吸頻率和第一秒用力呼吸容積等指標無法完全預(yù)測[15]。有的患者雖呼吸頻率正常但可能有嚴重的呼吸困難，異常痛苦，也有嚴重呼吸功能不全的患者可能沒有呼吸困難的癥狀[16]。正如2012年美國胸科學會所強調(diào)的，呼吸困難是一種主觀體驗，就像疼痛一樣，只能由患者本人進行描述和解釋，因此評估工具也必須是患者的自我感覺或自我報告[6]。

目前，常用來測量ICU中意識清醒的機械通氣患者呼吸困難嚴重程度的工具[17]：包括視覺模擬評分法(水平型和垂直型)、改良的Borg量表、數(shù)字等級評分法(NRS)、Wong-Baker面部表情測量圖。以上測量工具在小樣本的機械通氣患者中使用過，其信效度較高。但是，目前用于評估機械通氣患者的量表，是單一維度的，僅僅評估了其嚴重程度，并且對于意識不清醒的患者沒有辦法使用。因此應(yīng)積極開發(fā)適用于評估該類患者呼吸困難的多維度量表。

4 呼吸困難的影響因素

4.1 生理因素

4.1.1 疾病種類 Schmidt等[12]人認為患者本身的疾病狀態(tài)會影響其呼吸困難，呼吸系統(tǒng)疾病(如COPD)、心血管疾病(如心衰)、中毒(各種原因所致的酸中毒或呼吸抑制劑如嗎啡、巴比妥類等中毒)、重度貧血、大出血或休克、重癥腦部疾病(如腦炎、腦血管意外、腦腫瘤)、重癥肌無力、胃脹氣、惡性疾病晚期患者等都會引起患者出現(xiàn)呼吸困難。一項針對終晚期疾病患者的綜述[18]顯示：呼吸困難在各種疾病患者中的發(fā)生率都很高：在癌癥患者中的發(fā)生率為16%～77%；在慢性心力衰竭患者中的發(fā)生率為18%～88%，在腎臟疾病患者中的發(fā)生率為11%～82%；在慢阻肺患者中的發(fā)生率特別高，達到了56%～98%。

4.1.2 疼痛 一些學者認為呼吸困難和疼痛都是多維度的主觀感覺[19]，它們有相同的神經(jīng)通路[20]和皮質(zhì)投射區(qū)[21]。疼痛增加了呼吸所用驅(qū)動力(呼吸需要)，進而引起呼吸困難[22]。

4.2 心理因素 心理因素與呼吸困難之間的因果關(guān)系至今尚未清楚。有研究[23]表明呼吸困難會導致個體精神方面的失調(diào)，也有研究[24]指出心理疾病強化了患者呼吸困難的主觀感覺。焦慮是呼吸困難的獨立危險因素，二者之間相互影響，呼吸困難可以造成患者焦慮，反過來焦慮又加重了呼吸困難[25]。Schmidt[12]也發(fā)現(xiàn)有呼吸困難的機械通氣患者其焦慮水平明顯升高。

4.3 治療和環(huán)境因素

4.3.1 呼吸機的使用 (1)呼吸機的模式：輔助控制通氣(Assist-control ventilation，ACV)模式下患者更易出現(xiàn)呼吸困難，多因素分析[12]發(fā)現(xiàn)ACV是呼吸困難的獨立危險因素。(2)輔助壓力水平：在使用吸氣壓力支持通氣期間，所提供的輔助壓力水平與呼吸困難二者呈U型關(guān)系，輔助壓力過高或過低都會增加患者的呼吸不舒適感[26]。(3)機械通氣的類型：氣管插管、面罩等會引起患者的不舒適[9-10]。(4)人機對抗：Grossbach等[27]認為人機對抗是引起患者呼吸困難的一個重要原因，但也有學者[14]認為人機不同步是如何引起患者呼吸困難的目前尚不清楚，事實上人機不同步的研究也很少提及到呼吸困難。

4.3.2 護理操作活動 翻身、擦浴、吸痰等操作會引起患者的呼吸困難。

4.3.3 其他 醫(yī)生的查房、同病室其它患者的死亡等[14]。

5 呼吸困難對患者的影響

5.1 焦慮 呼吸困難是一種很恐怖的感覺，對患者來說是一個災(zāi)難性事件，會引起患者的焦慮[28-29]。有學者認為即使是健康的人出現(xiàn)呼吸困難也會引起焦慮。呼吸困難和焦慮具體的關(guān)系是復雜的，二者之間相互影響。

5.2 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 有重癥監(jiān)護經(jīng)歷的病人認為機械通氣時的呼吸困難體驗是住在ICU時的一個主要應(yīng)激源，這種黑色的“呼吸記憶”會持續(xù)數(shù)周[9-10]。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是有重癥監(jiān)護經(jīng)歷患者的一個共同的后遺癥[30-31]，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與患者的呼吸困難體驗有關(guān)，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀評分的高低與患者機械通氣的持續(xù)時間有關(guān)。

5.3 脫機和ICU停留時間 Schmidt等[12]等發(fā)現(xiàn)針對機械通氣時發(fā)生呼吸困難的患者，給予調(diào)整呼吸機參數(shù)干預(yù)后，1/3的患者呼吸困難得到緩解，并且這些患者3 d后脫機率明顯高于那些調(diào)整呼吸機參數(shù)后仍然存在呼吸困難的患者，機械通氣期間的呼吸困難對預(yù)測脫機和ICU停留時間或許是有價值的。

6 小結(jié)

以上大多是國外對患者呼吸困難的初步探討結(jié)果，但仍缺乏多中心大樣本的研究數(shù)據(jù)。國外學者呼吁研究者和臨床人員關(guān)注ICU機械通氣患者呼吸的困難，而對此國內(nèi)少有研究報道。因此，我們應(yīng)增加對這類人群的關(guān)注，積極地開展研究，在充分了解我國機械通氣患者呼吸困難的發(fā)生情況、影響因素的基礎(chǔ)上，有針對性地采取干預(yù)措施，有效緩解或消除ICU機械通氣患者的呼吸困難，更好地為他們提供整體護理，促進他們的舒適。

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福建省臨床重點?？平ㄔO(shè)項目(編號：212149)

閆靜(1989-)，女，山東，碩士在讀，研究方向：臨床護理

李紅，E-mail：leehong99@126.com

R473，R563.8

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.08.009

2016-10-12)