擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的研究進(jìn)展

唐文娟 陸群峰 屈文倩 周嫣

(1.上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院,上海 200040;2.上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院,上海 200120)

?

·綜 述·

擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的研究進(jìn)展

唐文娟1陸群峰1屈文倩1周嫣2

(1.上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院,上海 200040;2.上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院,上海 200120)

小兒； 擇期手術(shù)； 術(shù)前護(hù)理； 禁食

Children; Elective surgery; Pre-operative care; Fasting

術(shù)前禁食禁水是圍手術(shù)期護(hù)理的常規(guī)內(nèi)容，其目的是為了減少麻醉后胃內(nèi)容物返流，防止肺部并發(fā)癥，保證安全、高效地進(jìn)行麻醉。由于小兒發(fā)生胃發(fā)育尚不健全，易致胃內(nèi)容物反流誤吸，故其發(fā)生返流的危險(xiǎn)性是成人的2倍，且造成的吸入性肺炎較難處理,死亡率高[1]?，F(xiàn)有教科書(shū)對(duì)術(shù)前禁食禁水時(shí)間仍沿用傳統(tǒng)觀點(diǎn)[2]：嬰兒術(shù)前4 h禁食、水；較大兒童與成人一樣，在術(shù)前夜12點(diǎn)后禁食、水。在實(shí)際工作中，禁食時(shí)間常遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于該標(biāo)準(zhǔn)。研究[3]顯示，長(zhǎng)時(shí)間禁食不光給患兒帶來(lái)強(qiáng)烈的饑餓感，而且容易發(fā)生脫水或低血糖。理想的術(shù)前禁食禁飲目的應(yīng)是使胃內(nèi)容物排空，將返流和誤吸的危險(xiǎn)降至最小，同時(shí)又要避免患兒發(fā)生脫水和低血糖[4]。擇期手術(shù)前禁食禁飲涉及麻醉、手術(shù)醫(yī)生和護(hù)理多學(xué)科合作，因此，怎樣在保證患兒麻醉安全性的前提下避免長(zhǎng)時(shí)間禁食禁水帶來(lái)的副作用是臨床研究的熱點(diǎn)。筆者就國(guó)內(nèi)外小兒擇期手術(shù)前禁食禁飲現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為臨床工作提供參考依據(jù)。

1 術(shù)前禁食禁飲的起源

1946年,Mendelson研究報(bào)道稱(chēng)有產(chǎn)婦全麻手術(shù)中出現(xiàn)較高比例的誤吸率導(dǎo)致Mendelson綜合征[5](誤吸綜合征)，自此全麻術(shù)前嚴(yán)格的禁食禁飲成為一項(xiàng)常規(guī)。其發(fā)生機(jī)制是由于全身麻醉狀態(tài)下賁門(mén)括約肌松弛，胃內(nèi)容物出現(xiàn)返流至咽喉，而喉反射受抑導(dǎo)致誤吸。誤吸量超過(guò)0.4 mL/kg體質(zhì)量的高酸度胃內(nèi)容可使吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)70%[6]。既往的禁食禁飲時(shí)間考量忽視食物的種類(lèi)，從生理學(xué)角度來(lái)講，進(jìn)水后1 h胃排空大約95%，固體食物排空大概需要4～6 h。Dalal等[7]報(bào)道,麻醉后分別置胃管抽吸午夜禁食組和術(shù)前2 h禁食組的胃液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前2 h禁食組胃內(nèi)容物少于午夜禁食組，分析原因認(rèn)為術(shù)前2 h飲水可以稀釋胃液，同時(shí)促進(jìn)胃排空。因此，胃內(nèi)容物的多少及其pH值與禁食時(shí)間長(zhǎng)短沒(méi)有直接因果關(guān)系。

2 禁食禁飲現(xiàn)況

2.1 臨床實(shí)際禁食時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于指南 李變等[8]報(bào)道,擇期手術(shù)患兒禁食禁飲時(shí)間平均超過(guò)了10 h，且最長(zhǎng)禁食禁飲時(shí)間超過(guò)19 h；王茂林等[9]采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示,兒童擇期手術(shù)前禁食禁飲時(shí)間分別為10.23 h和9.15 h；王莉姿等[10]報(bào)道95.5%擇期手術(shù)前禁食禁飲時(shí)間超過(guò)10 h，最長(zhǎng)可達(dá)22 h；Engelhardt等[11]調(diào)查1 350例擇期手術(shù)患兒，平均禁食禁飲時(shí)間分別為12.0 h和7.59 h。

2.2 禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的原因分析

2.2.1 人員因素 術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的把控涉及多學(xué)科合作，麻醉師和臨床醫(yī)生往往認(rèn)為病人的安全性遠(yuǎn)遠(yuǎn)重于舒適性。事實(shí)上，隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展，麻醉誤吸的發(fā)生率相當(dāng)?shù)?。Moro ET[12]報(bào)道Mayo Clinic兒童的麻醉誤吸率為(3.8)，但類(lèi)似數(shù)據(jù)并未被大部分醫(yī)護(hù)人員所認(rèn)識(shí)。部分護(hù)理人員容易忽略食物排空的機(jī)制，為保證宣教效果而將禁食禁水時(shí)間統(tǒng)一，導(dǎo)致禁飲時(shí)間大大延長(zhǎng)。也有醫(yī)務(wù)人員對(duì)第一臺(tái)手術(shù)患者統(tǒng)一禁食時(shí)間，而忽略患兒年齡、手術(shù)部位等因素，缺乏個(gè)性化評(píng)估。此外，家屬在潛意識(shí)中也會(huì)錯(cuò)誤地理解為手術(shù)前禁食時(shí)間越長(zhǎng)，胃內(nèi)容物越少，手術(shù)中發(fā)生返流誤吸等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越小。禁食開(kāi)始時(shí)間常為午夜以后，為患兒深睡眠時(shí)間，部分家屬會(huì)為了避免吵醒患兒擅自取消術(shù)前最后一頓喂食。有一些研究[13]顯示患兒家屬對(duì)術(shù)前指導(dǎo)不服從，或故意歪曲禁食時(shí)間，這樣可能會(huì)引起不必要的誤會(huì)或認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員下達(dá)不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)囑。

2.2.2 管理因素 (1)醫(yī)務(wù)人員對(duì)禁食禁飲的知識(shí)掌握不夠：Salman[14]等調(diào)查147名麻醉師新禁食指南了解程度發(fā)現(xiàn)大多數(shù)麻醉師了解該指南內(nèi)容，但他們依然從午夜開(kāi)始實(shí)行嚴(yán)格的術(shù)前禁食，因?yàn)槲缫菇撤桨覆恍枰爆嵉挠?jì)算具體禁食時(shí)間，易于執(zhí)行。一項(xiàng)針對(duì)150名外科護(hù)士關(guān)于禁食禁飲知信行水平的調(diào)查[15]結(jié)果顯示：護(hù)士禁食禁飲知識(shí)得分僅為(35～90)分，平均(52.95±11.59)分；僅有4.7%的護(hù)士了解ASA(Americar society of anesthesio，ASA)指南規(guī)定的術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，5.0%護(hù)士接受循證護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)，超過(guò)90%護(hù)士表示沒(méi)有文獻(xiàn)檢索、證據(jù)評(píng)價(jià)與應(yīng)用等相關(guān)偱證技能，希望醫(yī)院能增加這方面的培訓(xùn)。(2)接臺(tái)手術(shù)時(shí)間不定，手術(shù)順序的臨時(shí)調(diào)整，病區(qū)醫(yī)務(wù)人員和手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員信息溝通不及時(shí)，這些原因造成手術(shù)時(shí)間無(wú)法準(zhǔn)確獲取，使醫(yī)務(wù)人員實(shí)施禁食宣教時(shí)較為被動(dòng)。

2.3 禁食禁飲過(guò)長(zhǎng)帶來(lái)的影響

2.3.1 對(duì)患兒的影響 研究[16]顯示，禁食禁飲時(shí)間達(dá)24 h將導(dǎo)致機(jī)體減少非刺激性腮腺唾液流量的90%，給患兒帶來(lái)強(qiáng)烈的口渴感；胃內(nèi)空虛給患兒帶來(lái)饑餓感，禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，使血糖水平下降，胰島素分泌減少，胰高血糖素、兒茶酚胺分泌增加，糖原加速溶解[17]；禁飲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，使體內(nèi)水分減少，在手術(shù)應(yīng)激下易發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚至出現(xiàn)虛脫，增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.3.2 對(duì)家屬的影響 擇期手術(shù)前患兒家屬表現(xiàn)出較高水平的焦慮，可能會(huì)影響患兒家屬手術(shù)前的照護(hù)和遵守術(shù)前指南的能力[18]。因患兒饑餓不停地哭吵，使原本等待手術(shù)的患兒家長(zhǎng)情緒更為焦慮，情緒激動(dòng)，甚至遷怒于醫(yī)護(hù)人員，造成醫(yī)患矛盾。

2.3.3 對(duì)醫(yī)療工作的影響 李變等[8]對(duì)101例擇期手術(shù)患兒進(jìn)行術(shù)前禁食禁飲狀況調(diào)查顯示：2%的患兒因過(guò)于饑餓私自進(jìn)食導(dǎo)致手術(shù)取消或手術(shù)時(shí)間推后；家屬等待手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，內(nèi)心焦急引起醫(yī)患糾紛，擾亂正常醫(yī)療秩序。

3 術(shù)前禁食禁飲新觀念及可行性研究

1999年NSA[19]針對(duì)擇期手術(shù)患者修訂了關(guān)于術(shù)前禁食禁飲的指南：手術(shù)2 h前任何年齡可進(jìn)飲不含乙醇、含少許糖的透明液體，如清水、果汁等，成人和兒童6 h前可進(jìn)食易消化食物，8 h前可正常進(jìn)食含脂肪食物。2011年，美國(guó)小兒學(xué)會(huì)[20](American Academy of Pediatrics，AAP)首次制定小兒術(shù)前禁食指南，提出擇期手術(shù)患兒麻醉前禁飲2 h，新生兒禁牛奶4 h，嬰兒需禁固體食物6 h，兒童則延長(zhǎng)至8 h。

新的術(shù)前禁食指南修訂后，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了一系列相應(yīng)的臨床研究。梁偉潮等[21]報(bào)道115例腹股溝斜疝擇期手術(shù)患兒術(shù)前2 h飲用葡萄糖水，未曾出現(xiàn)一例惡心嘔吐或術(shù)中誤吸，并能明顯減輕術(shù)前口渴及饑餓感，減少患兒哭鬧和煩躁現(xiàn)象。王海霞等[22]對(duì)292例危重先天性心臟病嬰兒實(shí)施術(shù)前2 h禁飲，結(jié)果顯示與傳統(tǒng)禁食方案相比，胃液PH值、術(shù)中嘔吐誤吸率無(wú)差異。一項(xiàng)整合9例RCT研究的META分析[23]結(jié)果顯示，ASA推薦的術(shù)前禁食禁飲時(shí)間(術(shù)前禁食6～8 h，禁飲2 h)跟傳統(tǒng)禁食禁飲(術(shù)前禁食8～12 h，禁飲6～8 h)相比，新指南方案可以降低患兒的口渴、饑餓、哭吵發(fā)生率，不增加術(shù)中嘔吐、誤吸發(fā)生率，再一次證實(shí)了ASA推薦方案的安全性和對(duì)患者的益處。對(duì)術(shù)前2 h進(jìn)食液體量也有相關(guān)報(bào)道，液體飲用量為2 mL/kg，不設(shè)上限[24]。在使用不同飲料方面也有最新的理念[26]，術(shù)前2 h口服富含碳水化合物的飲料被認(rèn)為是安全的，擇期手術(shù)前口服富含碳水化合物的液體可以減少脫水，改善血液動(dòng)力學(xué)，保持體內(nèi)葡萄糖平衡，促進(jìn)患兒舒適。Perrone[27]報(bào)道，給患者補(bǔ)充乳清蛋白，能減少C反應(yīng)蛋白，減輕術(shù)后急性期反應(yīng)。更有研究者對(duì)ASA指南進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化，一項(xiàng)涉及131例兒童的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)[25]結(jié)果顯示，將術(shù)前1 h禁飲清流質(zhì)和術(shù)前2 h禁飲清流質(zhì)患者，分別設(shè)置為對(duì)照組和觀察組，結(jié)果顯示兩組患兒手術(shù)時(shí)胃內(nèi)容物和胃PH值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但是如果患兒既往有糖尿病、胃食管反流等基礎(chǔ)病，或創(chuàng)傷、腸梗阻等急診情況下，觀念一致，認(rèn)為應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間。

4 展望

盡管現(xiàn)有的麻醉指南和既往研究均顯示縮短小兒擇期手術(shù)前禁食禁飲時(shí)間是安全有效可行的，但臨床推廣還是遇到了困難。

4.1 術(shù)前禁食禁飲指南的培訓(xùn) 管理層面應(yīng)該加強(qiáng)大范圍的術(shù)前禁食禁飲相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，首先應(yīng)調(diào)查相關(guān)人員ASA禁食指南掌握程度，并制定相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃，將該課程作為新進(jìn)外科人員的基礎(chǔ)培訓(xùn)內(nèi)容。除了制定培訓(xùn)課程，還可以制作視頻短片和宣教單頁(yè)來(lái)反復(fù)強(qiáng)化認(rèn)識(shí)，保證ASA禁食指南應(yīng)用的依從性。

4.2 觀念的更新 在相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，使醫(yī)務(wù)人員的觀念發(fā)生改變：傳統(tǒng)禁食方案過(guò)多地考慮了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的方便，而忽視患兒的舒適性[28]；過(guò)分考慮術(shù)中肺部并發(fā)癥的發(fā)生率并相信長(zhǎng)時(shí)間的禁食比指南推薦的禁食時(shí)間更安全，而忽視了胃排空的機(jī)制；另外，醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心由于手術(shù)安排的臨時(shí)調(diào)度，使事先通知的禁食時(shí)間變短，影響手術(shù)安排的連續(xù)性。

4.3 多學(xué)科合作 病房護(hù)士和手術(shù)室訪視護(hù)士共同評(píng)估，根據(jù)患兒的年齡、手術(shù)部位采取個(gè)性化的宣教方式。針對(duì)不同年齡段的孩子，考慮食物的種類(lèi)。另外，對(duì)于急診患者或有胃排空障礙患兒的禁食禁飲時(shí)間，應(yīng)當(dāng)更為細(xì)致地考量。相關(guān)科室加強(qiáng)溝通，合理安排手術(shù)順序，以便正確估算手術(shù)時(shí)間；醫(yī)院層面對(duì)手術(shù)醫(yī)生手術(shù)準(zhǔn)時(shí)性進(jìn)行相應(yīng)的績(jī)效評(píng)估以保證手術(shù)的連續(xù)性；為減少研究偏移，研究設(shè)計(jì)可以嘗試從正臺(tái)手術(shù)開(kāi)始，以避免手術(shù)時(shí)間難以估算而造成禁食時(shí)間的不確定。

[1] 張海蘭,崔永武,劉蘇.手術(shù)前禁食新觀念[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(2)：159-160.

[2] 施誠(chéng)仁，金先慶，李仲智.小兒外科學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：17.

[3] 秦薇.擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(1):76-78.

[4] 張彥普，劉改芳，陳聚朝.小兒不同禁食水時(shí)間對(duì)胃液量及pH的影響[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2006,27(2):136-137.

[5] Mendelson CL．The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia[J]．Am J Obstet Gynecol，1946(52)：191-205.

[6] 黃潔玲，何健超.采用pH值判斷飽胃急診手術(shù)患兒誤吸的研究[J].臨床外科雜志,2011,19(8):578

[7] Dalal KS，Rajwade D，Suchak R．“Nil per oral after midnight”：Is it necessary for clear fluids?[J]．Indian J Anaesth，2010，54(5)：445-447．

[8] 李變，張玉俠，陳劼.擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲的調(diào)查研究[J].臨床小兒外科雜志，2014，13(3)：256-257.

[9] 王茂林，楊巧玲，梁麗君，等.擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間問(wèn)卷調(diào)查及分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2006,23(2):9-10.

[10] 王麗姿，李亞潔．傳統(tǒng)術(shù)前禁食原則對(duì)病人影響的探討[J]．中華護(hù)理雜志，2004，39(4)：262-264．

[11] Engelhardt T,Wilson G,Horne L,et al.Are you hungry?Are youthirsty? fasting times in elective outpatient pediatric patients[J].Paediatr Anaesth, 2011, 21(9): 964-968.

[12] Moro ET．Prevention of pulmonary gastric contents aspiration[J]．Rev Bras Anestesiol，2004，54(2)：261-275．

[13] Sumiyoshi R.Preoperative fasting and fluid management in pediatric patients[J].Masui，2013，62(9):1045-1052.

[14] Ossama Hamdy Salman,Salah M Asida,Hatem S.AliCurrent knowledge,practice and attitude of preoperativefasting:A limited survey among Upper Egypt anesthetists[J].Egyptian Journal of Anaesthesia，2013，29(2)：125-130

[15] 原婷婷,張培莉.外科護(hù)士對(duì)術(shù)前禁食禁飲知識(shí)、態(tài)度、行為的調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2014,11(14)：89-91.

[16] Endale Gebreegziabher Gebremedhn.Audit on preoperative fasting of elective surgical patientsin an african academic medical center[J].World J Surg,2014，38(9):2200-2204.

[17] Nils Dennhardt,Christiane Beck,Dirk Huber.Impact of preoperative fasting times on blood glucoseconcentration,ketone bodies and acid-base balancein children younger than 36 months[J].Eur J Anaesthesiol,2015(32):857-861.

[18] Jonathan Kushnir,Ranit Djerassi,Tamar Sofer.Threat perception,anxiety and noncompliance with preoperative fastinginstructions among mothers of children attending elective sameday surgery[J].Journal of Pediatric Surgery,2015(50):869-874.

[19] Warner MA，Caplan RA，Epstein BS，et a1．Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonaryaspiration:application to health patients undergoing elective[J].Anesthesiology,1999,90(3):896-905.

[20] mith I．Kranke P，Murat l，et a1．Perioperative fasting in adults and children：guidelines from the European Society of Anaesthesiology[J]．Eur J Anaesthesiol，2011，28(8)：556-569.

[21] 梁偉潮，朱應(yīng)昌，陳啟生.縮短兒童腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)圍手術(shù)期禁食時(shí)間的臨床研究[J].海南醫(yī)學(xué),2016,27(3):464-465.

[22] 王海霞,付勤,潘曉蘭，等.危重先天性心臟病小嬰兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間可行性研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(12)：1065-1066.

[23] 張倩倩，劉曉丹，徐林.兒童擇期手術(shù)前禁食禁飲方案的Meta分析[J].循證護(hù)理,2015,1(4):157-160.

[24] 李素芳，劉欣，劉丹，等.嬰幼兒擇期手術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23(7)：10-12.

[25] A R Schmidt1,P Buehler1,L Seglias.Gastric pH and residual volume after 1 and 2 h fasting timefor clear fluids in children[J].British Journal of Anaesthesia,2015,114(3):477-482.

[26] Agmurdur H，Gunal S，Yildiz H，et a1．The effects of carbohydrate rich drink on perioperative discomfort，insulin responseand arterialpressure in spinal anesthesia[J]．J Res Med Sci，201l，16(11)：1483-1489．

[27] Perrone F，daSilvaFilho AC，Adorno IF，et a1．Effects of preoperative feeding with a whey protein plus carbohydrate drink on the acute phase response and insulin resistance．A randomized trial[J]．Nutr J，201l，10：66-73.

[28] Catherine Williams,Pat A.Jahnson,Cathie E,et al.Pediatric fasting times before surgical and radiologic procedures:benchmarking institutional practices against national standards[J].Journal of Pediatric Nursing,2014,29:258-267.

唐文娟(1981-)，女，江蘇，碩士在讀，主管護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng)，研究方向：護(hù)理管理與教育

陸群峰，E-mail：luqf@shchildren.com.cn

R473.72,R473.6

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.13.011

2017-02-31)