經(jīng)膽道鏡控制性加壓沖洗在膽道手術中的應用及護理配合

宋玲玲 董曉盈 張誠 高秀珍

(1.大連大學附屬中山醫(yī)院,遼寧 大連 116001；2.大連醫(yī)科大學附屬大連市中心醫(yī)院 ，遼寧 大連 116033)

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經(jīng)膽道鏡控制性加壓沖洗在膽道手術中的應用及護理配合

宋玲玲1董曉盈1張誠1高秀珍2

(1.大連大學附屬中山醫(yī)院,遼寧 大連 116001；2.大連醫(yī)科大學附屬大連市中心醫(yī)院 ，遼寧 大連 116033)

目的 探討經(jīng)膽道鏡控制性加壓沖洗在膽道手術中的應用價值及護理配合要點。方法 回顧性分析2014年1月-2015年12月膽道手術中實施膽道鏡下沖洗的361例患者的臨床資料，根據(jù)膽道鏡下沖洗方法的不同分為控制性加壓沖洗組和傳統(tǒng)沖洗組。結(jié)果 控制性加壓沖洗組共199例，術中發(fā)生持續(xù)性黏膜出血7例、膽道鏡鉗道堵塞2例，系控制性加壓沖洗操作不規(guī)范或護理配合不協(xié)調(diào)所致。常規(guī)沖洗組162例，術中發(fā)生持續(xù)性黏膜出血42例、膽道鏡鉗道堵塞9例、膽囊穿孔4例。兩組相比，并發(fā)癥發(fā)生率比較差義有統(tǒng)計學意義(P<0.05﹚。結(jié)論 經(jīng)膽道鏡控制性加壓沖洗能顯著降低膽道鏡鉗道堵塞、黏膜出血及膽囊穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率，但是需注意操作規(guī)范，且護理配合要協(xié)調(diào)。

加壓沖洗； 膽道鏡； 膽囊結(jié)石； 膽囊息肉； 護理

Pressure irrigation; Choledochoscope; Gallbladder stone; Gallbladder polyp; Nursing

膽道鏡作為肝膽外科醫(yī)生的第三只眼睛，能清晰觀察到膽囊黏膜內(nèi)羅-阿氏竇、膽囊息肉、膽管壁螺紋、膽汁的流動等，膽道疾病的治療也隨之進入到微創(chuàng)時代[1]。近年來，隨著膽道鏡下電切技術的開展以及對膽囊功能的不斷重視，膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽管狹窄等疾病的膽道鏡治療也有了進一步的發(fā)展[2-5]。為了降低術中小結(jié)石堵塞膽道鏡鉗道以及鏡下電切時黏膜持續(xù)性出血的發(fā)生率，需同步進行膽道鏡下沖洗以保持膽道鏡鉗道的通暢及術野的清晰[6]。傳統(tǒng)的沖洗是依靠沖洗液的自身重力，經(jīng)膽道鏡頭端勻速流出來實現(xiàn)的，但是膽道鏡下等離子/微電極碎石及電切過程中產(chǎn)生的結(jié)石碎末及氣泡容易導致視野模糊，原有的勻速沖洗不能及時保持術野清洗，不利于膽道鏡手術的開展。在傳統(tǒng)沖洗的基礎上，出現(xiàn)了膽道鏡下控制性加壓沖洗方法，通過選擇性的增加沖洗液流出的速度來保持術野的清晰[6]。筆者回顧性分析2014年1月-2015年12月于我院進行的324例術中實施膽道鏡下沖洗患者的臨床資料，總結(jié)經(jīng)膽道鏡控制性加壓沖洗的作用、護理配合經(jīng)驗及教訓，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年01月-2015年12月我院膽道微創(chuàng)外科膽道手術中實施膽道鏡下沖洗的患者361例，其中男156例，女205例，年齡22～84歲，平均年齡53.7歲。其中：膽囊泥沙樣結(jié)石115例，膽囊息肉71例，等離子/微電極碎石59例，羅-阿式竇結(jié)石57例，膽管狹窄41例，膽管息肉18例。根據(jù)膽道鏡下沖洗方法的不同分為控制性加壓沖洗組199例和傳統(tǒng)沖洗組162例，兩組患者在年齡、性別組成、基礎疾病、膽道疾病類組成比較的差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)具有可比性。

1.2 儀器與設備 日本Olympus公司提供的CHFP20/XP20纖維膽道鏡和CYF-AV2電子膽道鏡，美國Cook公司提供的取石網(wǎng)籃，；德國ERBE公司提供的VIO200S高頻發(fā)生器(凝切混合電流，切40，凝40)；德國Endo-Flex公司提供的針狀括約肌切開刀，中國益達隆公司提供的DLZ-1等離子沖擊波碎石器。

1.3 方法

1.3.1 控制性加壓沖洗的方法 膽道鏡連接沖洗管后，護士應排盡沖洗管內(nèi)的氣體，使滴壺內(nèi)灌滿生理鹽水、滅菌注射用水或葡萄糖注射液。沖洗前折疊滴壺上端的沖洗管，通過擠壓滴壺使沖洗液高速排出，隨后折疊滴壺下端的沖洗管并開放近端沖洗管，使滴壺內(nèi)再次灌滿沖洗液。

1.3.2 泥沙樣結(jié)石/碎石的處理 術者先在膽道鏡頭端套入吸入器，然后向膽囊內(nèi)注入生理鹽水，并將吸附器置入到結(jié)石上方，通過負壓吸引，將泥沙樣結(jié)石/碎石吸入吸附器中，將膽道鏡頭端置入到取石袋或彎盤內(nèi)。此時護士通過控制性加壓沖洗，將吸附器中的碎石排出。

1.3.3 膽道鏡下等離子碎石 術中將碎石導線置入到結(jié)石表面，接通電極進行碎石，護士同步實施控制性加壓沖洗，使碎石離開膽道鏡頭端。

1.3.4 息肉/膽管狹窄電切方法 術者在使用針刀實施息肉/狹窄膽管電切時，護士同步實施控制性加壓沖洗，使針刀頭端產(chǎn)生的氣泡、游離的組織及血液離開切開部位，以保持視野的清晰。

1.3.5 黏膜積血的處理 護士通過控制性加壓沖洗，將黏膜附著的凝血塊沖洗入膽管腔內(nèi)，術者通過負壓吸引排出。

1.3.6 羅-阿氏竇結(jié)石的處理 術者采取針刀切開羅-阿氏竇表面的黏膜，護士通過控制性加壓沖洗，使結(jié)石離開羅-阿氏竇。

1.3.7 黏膜出血的處理 當息肉根部或黏膜發(fā)生出血時，可通過控制性加壓沖洗，清除黏膜表面的積血，便于術者尋找到出血點?；顒有猿鲅?，術者采取針刀電凝止血；非活動性出血者，巡回護士可將3 mL去甲腎上腺素注射到?jīng)_洗管低壺中，通過擠壓沖洗局部噴灑去甲腎上腺素溶液止血。

1.3.8 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件包進行分析。計數(shù)資料采用精確概率法，通過χ2檢驗進行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4 結(jié)果 兩組患者并發(fā)癥比較 見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥的比較 例

2 護理

2.1.1 膽囊結(jié)石治療中的控制性加壓沖洗 膽囊腔內(nèi)較大的結(jié)石可以使用取石網(wǎng)籃取出，但是要取出泥沙樣結(jié)石或碎石則需要在膽道鏡頭端套入吸附器[7]。通過負壓吸引，促使泥沙樣結(jié)石隨膽汁進入吸附器內(nèi)。為了縮短取石的時間，可使用較大的弧形吸附器，以裝入更多的結(jié)石，同時能防止吸附器內(nèi)的結(jié)石脫落。但是當吸附器內(nèi)裝滿結(jié)石后容易發(fā)生結(jié)石嵌頓，此時通過加壓滴壺形成高速水流而將吸附器內(nèi)嵌頓的結(jié)石以及進入鉗道的結(jié)石排出。

羅-阿氏竇內(nèi)結(jié)石屬于難取性結(jié)石，表淺的羅-阿氏竇結(jié)石可以采取活檢鉗并配合擠、壓、推、撕、撐、沖六手法使黏膜下結(jié)石進入到膽囊腔內(nèi)，然后使用吸附器將結(jié)石取出。深部的羅-阿氏竇結(jié)石使用活檢鉗取石較為困難，此時可使用針刀切開部分黏膜，通過加壓沖洗，促使竇內(nèi)結(jié)石的松動并進入到吸附器內(nèi)，以縮短操作時間[3]。

2.1.2 膽囊息肉及膽管狹窄治療中的控制性加壓沖洗 良性膽囊息肉及膽管狹窄處增生的組織內(nèi)部含有血管，手術過程中容易發(fā)生出血，并且在電切組織的過程中易產(chǎn)生氣泡及游離組織塊，引起膽道鏡頭端視野模糊，導致電切過程中定位不準確，這樣既達不到切除狹窄或息肉的目的，也不能有效止血，甚至增加穿孔的風險。通過擠壓沖洗將黏膜上附著的血凝塊沖洗干凈，可幫助有效尋找到出血點后立即使用吸附器壓迫止血或電凝止血。

2.1.3 吸附器產(chǎn)生氣泡后的控制性加壓沖洗 膽道鏡頭端套入吸附器被廣泛應用于泥沙樣結(jié)石、膽囊息肉、羅-阿氏竇、膽管狹窄、膽囊管探查、膽總管末端括約肌開口探查等手術過程中。插入取石網(wǎng)籃、針刀等附件后可導致密閉的鉗道與外界相同，隨著沖洗液的流動，氣體則被帶入到鉗道內(nèi)，最后在吸附器內(nèi)附著。氣泡的產(chǎn)生的另一個重要原因是沖洗管滴壺擠壓方法的錯誤，擠壓滴壺后如果不折疊滴壺遠端的沖洗管，在滴壺負壓吸引下，外界的氣體更容易經(jīng)過附件插入孔及負壓吸引孔進入鉗道內(nèi)。在進行組織電切過程中，組織被高溫碳化過程中也容易產(chǎn)生氣泡。當吸附器內(nèi)有氣泡時，尤其是使用錐形吸附器，一般的沖洗難以將氣泡排出，可導致視野模糊，進而影響手術安全性。為了減少氣泡的產(chǎn)生，置入附件后應將鉗道口的旋鈕適當擰緊，并注意擠壓沖洗的方法，一旦吸附器內(nèi)出現(xiàn)氣泡，可采取正確的控制性加壓沖洗方法將其排出。

2.1.4 膽囊黏膜積血的控制性加壓沖洗 在膽囊切開、息肉切除及羅-阿氏竇切開取石過程中容易發(fā)生出血，少量的出血會與膽汁相互融合，如果出血量較大則會在膽囊黏膜上沉積并形成血凝塊，為了降低術后急性膽囊炎、梗阻性黃疸、結(jié)石復發(fā)率，應將黏膜上血凝塊清理干凈。我們可以使用吸附器將黏膜上積血刮除，但是該方法對粘膜損傷較大，因此膽道鏡技術不嫻熟者應慎用。通過實施加壓沖洗，可以使膽囊黏膜與血凝塊分離，然后經(jīng)過負壓吸出。

2.2 術中控制性加壓沖洗的護理配合 膽道鏡操作過程中，吸附器內(nèi)出現(xiàn)氣泡，護士應立即采取加壓沖洗排出氣泡，以保證視野清晰，術者應該避免視野模糊時盲目的切開、止血。在進行息肉切除、電凝止血及清除黏膜血凝塊時，應反復擠壓滴壺，利用高速沖洗液促使切開時產(chǎn)生的氣泡及血液離開視野。發(fā)生膽囊黏膜損傷及滲血7例，其主要原因是護士在松開滴壺前，未將滴壺遠端的沖洗管折疊，導致膽囊粘膜進入吸附器內(nèi)。此種黏損傷較輕，通過局部噴灑去甲腎上腺素可以有效止血。因此護士在實施擠壓沖洗過程中，應該嚴格遵守操作流程，避免氣泡、膽囊黏膜及息肉被負壓吸入吸附器內(nèi)，降低醫(yī)源性膽管黏膜損傷、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 小結(jié)

經(jīng)膽道鏡控制性加壓沖洗是膽道鏡治療肝膽疾病中的常規(guī)操作，具有保持鉗道通暢、促進膽管黏膜積血及羅-阿氏竇結(jié)石排出、易于息肉根部止血及降低膽囊穿孔發(fā)生率的作用，若該項操作能規(guī)范化，能有效降低醫(yī)源性膽管黏膜損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。

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宋玲玲(1983-)，女，本科，主管護師，研究方向：肝膽微創(chuàng)外科

張誠，E-mail：phoinikas@sina.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.13.032

2016-11-10)