乳腺癌相關淋巴水腫影響因素及預防方法的研究進展

王盈 強萬敏

(天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060)

·綜 述·

乳腺癌相關淋巴水腫影響因素及預防方法的研究進展

王盈 強萬敏

(天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060)

乳腺癌； 淋巴水腫； 影響因素； 預防； 護理

Breast cancer; Lymphedema; Influence factors; Prevention; Nursing

乳腺癌相關淋巴水腫(Breast cancer related lymphedema，BCRL)是乳腺癌術后最常見的慢性并發(fā)癥之一，常引起腫脹、疼痛等不適感，且可能發(fā)生在乳腺癌術后任何階段[1]。淋巴水腫會增加上肢感染的風險，引起上肢功能障礙，患者還會因為乳房切除而引起自尊感降低及焦慮等心理問題[2]。生理及心理上的不適繼而會導致患者總體生存質量下降[1]。目前，大部分研究者認為BCRL是一種高蛋白水腫，由于手術、放療等治療手段使淋巴回流受阻或中斷，大量富含蛋白質的淋巴液滯留在上肢、手部、肩部、胸部等組織間隙而引起[3]。由于診斷方法、診斷標準及檢測時間的不同，各研究報道的發(fā)病率存在較大差異，范圍從0～94%不等[1,3]。DiSipio[4]于2013年通過對72篇文獻共29 621例BCRL患者進行系統(tǒng)綜述后報道，乳腺癌相關淋巴水腫發(fā)病率平均在20%左右。有研究[5]認為，上肢淋巴水腫的管理以預防為主，即術后盡早進行系統(tǒng)檢查及康復鍛煉。目前，國內外學者針對淋巴水腫的影響因素和預防方法上進行了大量探索，現(xiàn)將近年來BCRL的影響因素及預防方法綜述如下，為預防乳腺癌術后患肢淋巴水腫的發(fā)生提供參考依據。

1 影響因素

1.1 治療因素

1.1.1 手術方式 手術范圍、淋巴結清掃范圍是公認的影響B(tài)CRL最重要的危險因素之一[6]。有研究[5]證實，手術范圍的擴大會使淋巴水腫的發(fā)生率增加6倍；切除超過20個淋巴結的患者淋巴水腫的發(fā)生率增加了4倍。研究者比較了接受前哨淋巴結活檢(Sentinel lymph node biopsy，SLNB)與腋窩淋巴結清掃(Axillary lymph node dissection，ALND)患者BCRL的發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)接受ALND患者BCRL的發(fā)病率比接受SLNB患者高2～5倍[7]。為減少BCRL的發(fā)生，2016版《美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)乳腺癌患者臨床實踐指南》[8]推薦首選SLNB手術方式來治療腋窩淋巴結陰性患者。

1.1.2 手術切口類型 乳腺癌手術常見的切口類型有縱切口、斜切口及橫梭形切口。國內研究[9]指出，縱梭形切口容易導致淋巴回流障礙，這是由于縱梭形切口向上臂延長傾斜太多行成瘢痕較大；橫行切口術后皮下積液較少，術后并發(fā)癥，如皮瓣壞死及淋巴水腫發(fā)生率較低。因此，在不影響治療的前提下，可盡量選擇橫行切口。

1.1.3 術后并發(fā)癥 乳腺癌根治術常見并發(fā)癥包括皮瓣壞死、皮下積液等。研究[10]顯示，術后發(fā)生切口延遲愈合、感染、皮瓣壞死、皮下積液等并發(fā)癥的患者相對于無并發(fā)癥的患者BCRL風險增高?？赡茉蚴瞧ぐ陦乃馈⒁父C積液破壞了淋巴回流通路，淋巴管水腫阻塞，導致上肢與頸、胸部之間的淋巴交通不能很好地建立，造成淋巴液回流受阻和加重淋巴水腫的發(fā)生。

1.1.4 術后輔助治療 放射治療可加重BCRL發(fā)病率已經得到研究者[11]的認可，這可能與放療會造成照射區(qū)皮膚和皮下組織靜脈閉塞、淋巴管破壞、局部組織纖維化壓迫靜脈和淋巴管等有關。但有研究[5]發(fā)現(xiàn)放射治療并不是BCRL的影響因素之一，但此結果與近年來放療精確度不斷進步，副作用不斷減輕有關。有系統(tǒng)綜述[12]認為一部分研究對于手術治療與放射治療對于淋巴水腫施加的影響并未進行區(qū)分，因此，放療對于淋巴水腫發(fā)生的影響尚有研究空間?；熀蛢确置谥委熓侨橄侔┬g后重要的輔助治療方法，但其對加重BCRL風險的研究尚存在爭議。Norman SA等[13]研究發(fā)現(xiàn)接受化療的患者BCRL風險增加了1.46倍，有些研究[14]則認為化療與BCRL無明顯相關性。因此，還需大量研究來進一步證實放化療和內分泌治療對BCRL發(fā)生的影響。

1.2 疾病因素

1.2.1 腫瘤分期和部位 腫瘤分期越晚越可能會需要接受更大范圍的手術，所以初次診斷腫瘤分期與BCRL發(fā)生的風險呈正相關，初次診斷時腫瘤分期越晚，BCRL發(fā)生的風險越高[15]。另外，腫瘤發(fā)生的部位也與BCRL密切相關，研究[5]表明，腫瘤位于外上象限時發(fā)生BCRL的風險是其他部位的4.152倍，這是由于腫瘤位于外上象限可能會增加腋窩部位的放療。相對于其他部位來說，行腋窩放療的患者發(fā)生BCRL的風險會更大些。

1.2.2 腫瘤的轉移及淋巴結浸潤 術后上臂、鎖骨上下及腋窩處腫瘤的轉移會阻塞淋巴管，導致淋巴回流不暢。同時，腫瘤本身壓迫淋巴管也會加重水腫[16]。另有研究[17]指出，淋巴結浸潤者手術和放療的范圍相對更大，發(fā)生BCRL的風險也更高，是非浸潤者的2.28倍。

1.3 患者個人因素

1.3.1 生理因素

1.3.1.1 年齡 年齡與BCRL的關系尚未有明確定論，多數研究表明，年齡越大，BCRL發(fā)生率越高[18]，因為年齡越大，淋巴管-靜脈吻合網相應越少，淋巴引流能力越低，更易發(fā)生BCRL。一些研究[6]表明，年齡與淋巴水腫發(fā)生率并無相關關系。但是，Geller BM等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，<50歲的患者發(fā)生BCRL的風險更高，可能是由于年輕乳腺癌患者疾病的惡性程度更高，侵襲性更大。但也有Hayes SC[5]的研究得出了相反的結果，大于50歲的患者淋巴水腫的發(fā)生率是小于50歲患者的3倍。這可能是因為早期一些研究多數選擇間接法和自測法來測量淋巴水腫，但這兩種測量方法的測量誤差較大，而后期的一些采用更準確地測量方法例如BIS，測量誤差較小。需要進一步研究來證實年齡與BCRL的確切關系。

1.3.1.2 體質量指數(Body mass index，BMI) 高BMI也已經被證實是發(fā)生BCRL的危險因素之一，因為高BMI者需要更多的血液和淋巴液來促進體液流動，且脂肪組織更易發(fā)生愈合不良和感染，繼而加重淋巴回流障礙[5]。Meeske等[18]發(fā)現(xiàn)，肥胖患者BCRL發(fā)病率明顯高于非肥胖患者。研究[20]表明，BMI每升高1kg/m2，BCRL風險就會增加1.11倍。也有研究[19]認為肥胖與BCRL的發(fā)生沒有明顯相關性，但類似研究結果較少。DiSipio等[4]運用Meta分析均認為BMI是BCRL的危險因素之一。

1.3.1.3 手術側為主利手 Clark等[6]的研究表明，術側是主利手者發(fā)生BCRL的風險是非主力手的0.6倍。分析原因為若術側是主利手，術后在日常生活和工作中會習慣性地、不經意地、頻繁地使用患肢，如洗衣、做飯、挎包、提重物等，易誘發(fā)淋巴水腫或使癥狀加重。

1.3.1.4 高血壓 關于高血壓與BCRL相關關系的研究較少，目前并沒有充足的證據證實其有相關關系。有Meta分析[18]認為高血壓會增加BCRL的發(fā)病風險，高血壓患者由于水鈉潴留引起血管內液及組織間液增多，腋窩淋巴結清掃術后，局部淋巴回流功能下降，可誘發(fā)上肢淋巴水腫的發(fā)生。但現(xiàn)有研究并未明確是高血壓還是高血壓治療藥對BCRL產生影響，因此，現(xiàn)有研究并不能作為臨床指導依據。

1.3.2 行為因素 包括患者術后有無接受淋巴水腫方面的健康教育和執(zhí)行淋巴水腫預防性行為。有研究[5]表明，接受健康教育能夠減少淋巴水腫的發(fā)生率。Sherman 等[21]對103例接受了乳癌根治術的病人進行健康教育，并在教育后的第6個月和第12個月進行關于患肢腫脹情況、乳腺癌知識、堅持自護行為以及疾病展望的測量，結果發(fā)現(xiàn)健康教育前后病人在患肢腫脹情況、知識知曉率、堅持自護行為以及對疾病的展望方面有顯著差異。此結果證實了健康教育對于預防淋巴水腫的有效性，健康教育能夠有助于患者對于淋巴水腫預防性行為的長期堅持。執(zhí)行淋巴水腫的預防行為越差的患者發(fā)生淋巴水腫的風險就越大。健康教育能夠讓患者意識到預防淋巴水腫的重要性，并且能夠教會患者預防淋巴水腫發(fā)生的知識和技能，使患者行動起來，預防淋巴水腫[12]。

2 預防方法

多年來，國內外學者對BCRL這一并發(fā)癥的治療進行了大量的探索和臨床研究，大部分治療方法雖能在一定時間內緩解水腫，卻難以保證療效的持久，且個體差異性較大，無法從根本上解決水腫的問題。因此，很多學者將研究的重點放到了預防方面。

2.1 盡可能縮減淋巴結清掃范圍 在不影響治療效果和預后的前提下，對手術方式進行預防性的改進可以降低淋巴水腫的發(fā)生率。研究[6]指出，手術范圍越小，淋巴水腫的發(fā)生率越低，水腫的程度也會相應減輕。前哨淋巴結清掃術后患肢淋巴水腫的發(fā)生率相對較低，改良根治術后患肢淋巴水腫的發(fā)生風險是局部腫塊切除術的6.16倍[22]，行乳腺癌根治術的患者發(fā)生淋巴水腫的風險是單純病灶切除術的1.42倍[20]，即采取相同的手術方式時，腋窩淋巴結清掃范圍越大，BCRL發(fā)病風險越高。這可能與損傷小的術式更有利于手術區(qū)淋巴網絡重建有關。

2.2 健康教育 健康教育能最大程度地引起患者重視，使患者了解淋巴水腫發(fā)生的影響因素及預防方法，避免引起淋巴水腫的高風險行為，并進行良好的自我管理[21]。為此，臨床實踐中，護理人員應向患者普及準確、充足且易于理解的淋巴水腫知識，對患者進行針對性的健康教育，使患者警惕并避免易引起淋巴水腫的高風險行為，降低發(fā)病率。2003年美國淋巴水腫網站發(fā)布的預防上肢淋巴水腫指南[22]，包括19條內容，主要是避免引起淋巴水腫的高風險行為以及發(fā)生淋巴水腫之后及時上報制度。此指南對于淋巴水腫的預防有很好的借鑒作用，健康教育提供者，尤其是護士應該對每一位患者詳細普及淋巴水腫的預防知識，提高患者的自我管理意識。

2.3 康復鍛煉 康復鍛煉對預防BCRL的效果一直以來存在不同意見，主要集中在鍛煉方式、鍛煉開始的時間、強度、隨訪的時間和對上肢功能的影響等方面。Ahmed[23]的研究指出，康復鍛煉是安全的，不會增加乳癌術后上肢發(fā)生淋巴水腫的危險。強萬敏等[24]研究表明，采用傳統(tǒng)音樂康復操和太極有氧組合兩種康復運動方案可增強乳腺癌術后患側上肢肌力，改善肺功能，改善體形，延緩骨質流失，提高乳腺癌患者整體康復效果。胡雁等[25]在系統(tǒng)評價中指出康復鍛煉短期內并無明顯預防效果，但可以提高患者的生活質量，促進患肢功能恢復。因此，護士應督促患者堅持長期的康復鍛煉。

2.4 物理方法 國際淋巴學學會推薦消除水腫的綜合物理治療，包括手動淋巴引流按摩(Manual lymphatic drainage，MLD)、多層繃帶加壓包扎和皮膚護理等，幫助排出過多的間質液，促進淋巴液回流。臨床中大量研究[26-28]的結果顯示，通過對乳腺癌術后患者進行淋巴引流、手法按摩、漸進式主動與輔助肩部運動、微波理療、抬高上肢等物理方式均能不同程度地降低淋巴水腫的發(fā)生率。

3 小結

乳腺癌相關淋巴水腫是影響患者術后生活質量的重要并發(fā)癥之一，不僅給患者帶來生理上的不適，同時上肢的不對稱影響了外形的美觀，為患者帶來心理上的不良影響。本文系統(tǒng)總結了BCRL的影響因素和預防措施，為預防乳腺癌術后患肢淋巴水腫的發(fā)生提供參考依據。護理人員應積極采取預防措施，減少危險因素的暴露，降低淋巴水腫的發(fā)生。

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天津市衛(wèi)生局科技基金項目(編號：2014KZ079)

王盈(1982-)，女，碩士，主管護師，副護士長，從事臨床護理工作

強萬敏，E-mail：nursing1331@sina.com

R473.73

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.012

2016-11-03)