游離腓骨肌皮瓣移植重建缺損下頜骨的手術配合

張增梅 白冰 孫立群

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院手術室，河南 鄭州 450003)

·手術室護理·

游離腓骨肌皮瓣移植重建缺損下頜骨的手術配合

張增梅 白冰 孫立群

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院手術室，河南 鄭州 450003)

目的探討下頜骨成釉細胞瘤切除半側下頜骨應用腓骨肌皮瓣修復重建術的手術配合方法。方法對我院101例下頜骨缺損患者實施半側下頜骨切除及腓骨肌皮瓣移植重建術的臨床資料、術前評估與準備、術中配合要點及術后護理進行回顧性分析與總結。結果101例患者手術均順利完成,無因護理配合不當而影響手術進程，術后恢復良好，無并發(fā)癥發(fā)生。結論游離腓骨肌皮瓣移植重建缺損下頜骨時，充分的術前評估與準備，熟練、精準的術中配合，防止并發(fā)癥的發(fā)生是確保手術順利完成的關鍵。

腓骨肌皮瓣； 移植； 下頜骨缺損； 手術配合

Peroneal myocutaneous flap; Transplantation; Mandibular defect; Surgical cooperation

下頜骨成釉細胞瘤常引起下頜骨組織大段缺損，嚴重影響患者的面部輪廓、咀嚼和語言功能[1]。國內外研究顯示，使用血管化的腓骨組織瓣移植修復下頜骨缺損[2-4]是主要的治療方案。雖然血管化腓骨瓣生長愈合快，但由于手術時間長，創(chuàng)傷大，風險高及術后并發(fā)癥多等難題[5]，手術的開展及治療仍面臨諸多挑戰(zhàn)，對圍手術期護理質量也提出了更高的要求。我院自2014年3月至2016年11月實施下頜骨成釉細胞瘤切除半側下頜骨及應用腓骨肌皮瓣修復重建術101例,均取得良好手術效果?，F(xiàn)將手術配合要點報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 101例患者中，男性70例，女性31例,年齡20～62歲，中位年齡為43歲，均為下頜骨成釉細胞瘤，單囊型40例，多囊型61例，全部位于單側下頜骨。在全麻下行下頜骨半側切除,應用腓骨肌皮瓣修復重建手術,手術歷時6～8 h，平均7.2 h，術中出血量500～800 mL，平均650 mL，住院時間12～14 d，平均13 d。

1.2手術方法 (1)全身麻醉。(2)常規(guī)消毒頜面部及小腿部皮膚。(3)切除下頜骨病變區(qū)域，顯露受區(qū)吻合血管，測量缺損范圍，切口沖洗后暫以溫鹽水紗墊填塞。(4)腓骨肌皮瓣塑形：根據(jù)術前3D打印下頜骨，從小腿切取帶有血管蒂的上段腓骨完成塑形，固定于成型鈦板上，保留血管與各段腓骨的連接和血液供應，切口留置高負壓吸引裝置。(5)移植重建下頜骨：用已經成型完畢的鈦板將腓骨固定于對側健康下頜骨上，皮島固定于頸部，在顯微鏡下將頸部血管與腓骨血管吻合，皮瓣與口內缺損區(qū)邊緣對接縫合，關閉口內創(chuàng)面。

1.3結果 本組患者平均手術時間7.2 h，手術均順利完成，無因護理配合而影響手術進程。平均住院天數(shù)13 d，術后皮瓣血運良好，移植成活，無并發(fā)癥發(fā)生，外觀及療效滿意。

2 手術配合

2.1術前準備

2.1.1了解患者一般情況，評估手術風險 注重術前評估患者的身心狀況，綜合考慮患者其他系統(tǒng)的疾患，如了解患者病情時，應注意患者有無血栓性靜脈炎和明顯的周圍血管疾病病史，對此類患者術中禁止使用止血帶。提高護士術前預見能力，制訂個性化的手術護理配合計劃，為患者提供安全、舒適的術中護理，預防和避免并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.2主動宣教手術相關知識 骨腫瘤切除致下頜骨大段缺損已給患者帶來巨大的心理負擔，而自體大段腓骨移植亦對健側肢體造成較大創(chuàng)傷，患者不可避免會擔心手術的成功率及手術對小腿運動功能的影響等問題。因此，針對患者的思想顧慮，術前訪視時詳細、耐心地解釋手術的必要性，講解手術步驟及圍手術期注意事項，介紹成功病例，最大限度地減輕患者對手術的心理壓力。

2.1.3備好儀器設備及手術用物 除常規(guī)下頜骨腫瘤切除器械及物品外，還需備好顯微鏡、顯微外科血管吻合器械、8-0或10-0無損傷血管縫線、沖洗針頭、雙極電凝器、驅血帶、放大鏡、成型鈦板、鈦釘、動力系統(tǒng)、線鋸等。藥品需備好2%利多卡因,肝素。

2.1.4評估壓瘡風險，完善體位護理 移植重建下頜骨術手術時間大于3 h，且患者下頜骨損傷長期進食困難，營養(yǎng)缺乏，屬于壓瘡發(fā)生高危人群，術前積極采取全面預防壓瘡措施。主要包括：(1)準備患者雙肩胛、髂尾部和雙肘部壓瘡防護貼共5貼。(2)應用硅凝膠手術床墊全身防護。(3)取腓骨小腿下用2個長方形軟枕將小腿墊起，使臀部和膝關節(jié)屈曲，小腿盡可能直立。(4)包布包裹各種監(jiān)護及設備導線，避免身體受壓。(5)包裹手臂，避免頭架臂桿壓迫。

2.2術中配合重點

2.2.1嚴格手術隔離技術 嚴格執(zhí)行手術隔離技術是手術成功的關鍵。下頜骨腫瘤切除與游離腓骨肌皮瓣為同期手術，因兩個切口類型不同，下頜骨切除術是惡性腫瘤手術，器械護士需準備兩個無菌手術臺，嚴格管理兩臺手術器械和敷料。

適當擴大消毒范圍并合理鋪單，兩個切口分別鋪蓋一套無菌敷料。皮瓣手術無菌器械臺放置于患者左下肢旁，腫瘤切除手術無菌器械臺根據(jù)下頜骨病灶部位放置于患側頭部旁。器械護士建立明確的隔離區(qū)域(腫瘤區(qū))和未污染區(qū)(皮瓣區(qū))，禁止兩區(qū)域器械混放誤拿，擦拭器械的濕紗布墊只能用于擦拭隔離器械，切除的組織用紗布墊保護，避免污染周圍，時刻提醒和監(jiān)督手術人員，避免接觸隔離區(qū)及隔離器械。移植重建下頜骨時，器械護士立即撤下隔離區(qū)域的物品，包括擦拭器械的濕紗墊，所有手術人員更換手術衣、手套，受區(qū)重新加鋪無菌敷料，重新更換一套無菌手術器械。將腓骨肌皮瓣用溫鹽水紗布包裹，轉移至受區(qū)。

2.2.23D打印下頜骨的塑形配合 患者術前常規(guī)行下頜骨3D重建，數(shù)字化外科技術重建下頜骨外形，建立術前數(shù)據(jù)，精確制定下頜骨外形、截骨長度及角度等成型方案。由于下頜骨具有特殊的形態(tài)和功能，而腓骨又無弧度[6]，因此應用腓骨游離瓣再造下頜骨時，骨瓣的塑形與固定有一定的特殊性和要求[7]。塑形過程中器械護士知曉手術步驟及操作目的，積極配合醫(yī)生，擺動鋸切開腓骨時提供溫鹽水沖洗，減少手術創(chuàng)傷，預防血管痙攣。

2.2.3顯微鏡下血管吻合的配合 吻合血管前接通手術顯微鏡電源，調整顯微鏡位置，協(xié)助器械護士將顯微鏡套套上，并在顯微鏡臂上將系帶系緊，防止脫落。在顯微鏡下根據(jù)血管粗細選擇合適血管縫合線進行血管吻合，器械護士認真管理手術臺上的縫針縫線，對使用時機心中有數(shù)，正確及時地傳遞8-0或10-0血管縫線，傳遞時一端用持針器夾持另一端用帶乳膠套口的蚊式鉗夾住，避免針線錯亂打結，并注意及時收回，防止丟失。提前配置肝素沖洗液，即100 mL生理鹽水內加入2%利多卡因20 mL及1.2萬單位肝素，動靜脈吻合過程中應不定時地用肝素鹽水沖洗吻合口，防止凝血，有利于血管腔擴張。吻合完畢，備好37 ℃溫鹽水熱敷吻合血管，觀察血運情況，防止血管栓塞形成。

2.2.4防止低體溫的發(fā)生 手術中多個切口長時間暴露更易使患者體液散失，加上大量輸液及麻醉的影響均可致患者體溫下降[8-9]。溫度下降時血管收縮，甚至痙攣，可繼發(fā)血栓形成，使管腔阻塞，不僅對尋找及吻合血管造成困難，更直接威脅到手術移植皮瓣的成活。因此良好的手術環(huán)境是成功手術的保障。術中室溫控制在23～25 ℃，使用溫鹽水及液體加溫裝置加溫靜脈液體，給予患者暖風機保暖。使患者體溫在36～37 ℃。

2.2.5防止血循環(huán)危象發(fā)生 術中易出現(xiàn)動脈栓塞等血循環(huán)危象，巡回及器械護士應密切觀察術中患者情況，主動配合手術醫(yī)生做好搶救工作。引起血管痙攣的原因很多，其中以疼痛、創(chuàng)傷、血容量不足、室溫過低以及血栓形成常見。做好以下防治措施，預防術中并發(fā)癥的發(fā)生：(1)麻醉效果佳。(2)室溫維持23～25 ℃。(3)吻合血管前30 min，開始靜脈滴注低分子右旋糖酐500 mL，以降低血液黏稠度，從而改善微循環(huán)，提高組織供氧。(4)手術操作輕柔，減少對血管的刺激，因此洗手護士必須掌握顯微器械的使用方法、用途，確保無創(chuàng)傷方能使用。(5)在縫合血管時，對已暴露的血管和血管吻合口用肝素沖洗液滴注沖洗，防止血管痙孿及血栓形成。(6)一旦形成動脈血栓，應即刻行探查。器械護士應備好顯微器械探查，若吻合口遠端栓塞，逆行將血栓從吻合口推出，解除動脈危象。

2.3術后護理 麻醉停藥拔出氣管插管后至出手術室前的時間內，手術室護士要密切關注患者生命體征，保持靜脈管路及引流管路通常并妥善固定，避免搬運及轉運過程中意外脫落[10]。

3 小結

游離腓骨肌皮瓣重建修復下頜骨手術操作精細且風險高，手術護士要做好術前訪視，了解患者一般情況及心理狀況[11]，有針對地做好術前宣教及準備，提高護士術前預見能力。熟悉手術步驟及3D打印塑形技術應用，嚴格無菌操作，實施體溫保護及防壓瘡護理，預防及搶救術中并發(fā)癥，保障患者手術安全。

隨著顯微外科技術及3D打印技術的迅速發(fā)展[12]，腓骨肌皮瓣移植修復手術將在今后得到越來越多的關注和重視，我院將在實踐中總結經驗，持續(xù)改進護理方案，為今后開展此類手術奠定良好的基礎。

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國家青年自然科學基金項目(編號：81402578)；國家級繼續(xù)教育項目[編號：2017-14-05-528(國)]

張增梅(1974-)，女，河南平頂山，碩士，副主任護師，科護士長，研究方向：手術室護理管理

白冰，E-mail：belabing@163.com

R473.6

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.028

2017-01-06)