特重?zé)齻颊哽o脈治療的實(shí)踐與體會(huì)

程靜娟

(江蘇省蘇州科技城醫(yī)院，江蘇 蘇州 215153)

特重?zé)齻颊哽o脈治療的實(shí)踐與體會(huì)

程靜娟

(江蘇省蘇州科技城醫(yī)院，江蘇 蘇州 215153)

多學(xué)科協(xié)作； 特重?zé)齻?靜脈治療； 護(hù)理

Multi-disciplinary cooperation; Special heavy burns; Intravenous treatment; Nursing

隨著靜療專科的逐步發(fā)展，靜脈輸液的概念被靜脈治療所替代，輸液不僅僅是護(hù)士群體來(lái)承擔(dān)的一項(xiàng)工作，臨床上常會(huì)碰到單靠護(hù)士所不能解決的靜脈的問(wèn)題，需要通過(guò)多部門的協(xié)作來(lái)解決這些難題。筆者就一例特重?zé)齻颊咴谥匕Y醫(yī)學(xué)科、燒傷整形科、影像科、藥劑科及靜療護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作下成功的實(shí)施靜脈治療，并取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女性，50歲，BMI:21.3,因煤氣爆燃致全身大面積燒傷伴疼痛2 h于2016年9月2日由急診入住ICU。診斷為：(1)特重?zé)齻?Ⅱ°～Ⅲ°燒傷總面積達(dá)85%)。(2)燒傷性休克。(3)吸入性損傷。查體患者神志清，精神萎，雙鼻塞吸氧，鼻毛及部分頭發(fā)燒焦，頭面頸、胸腹、腰背臀及四肢等多處燒傷面積達(dá)85%，創(chuàng)面腫脹，水泡形成，部分創(chuàng)面表皮缺失，創(chuàng)面基底部紅潤(rùn)至紅白相間，雙側(cè)腹股溝處皮膚呈蠟白樣，創(chuàng)面滲液多，感覺(jué)遲鈍。入科后APACHEⅡ評(píng)分提示21分，預(yù)計(jì)病死率45.32%?；颊呒韧惺改c球部潰瘍病史，間斷口服抑酸藥物治療?；颊哂?016年9月21日從ICU轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)入燒傷整形科繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1輸液工具的選擇 低血容量性休克是大面積燒傷中首先面臨的問(wèn)題，也是燒傷患者早期死亡的主要原因之一。重度燒傷患者創(chuàng)面水分蒸發(fā)量為正常皮膚的10倍[1]，及早液體復(fù)蘇是防治休克的關(guān)鍵。有研究[2]顯示，采用雙通道分別輸入電解質(zhì)和膠體，可避免因單通道晶、膠體等不同滲透壓的液體交替輸入，造成滲透壓不穩(wěn)定及滲漏量增加的問(wèn)題。故評(píng)估該患者所需輸注的液體種類和輸液量，入科后予患者雙腔中心靜脈導(dǎo)管，入院后第5天，患者血液溫度達(dá)40.0 ℃，除創(chuàng)面感染引起體溫升高外，不能排除導(dǎo)管感染的可能，所以在留取雙管雙套血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)的情況下，予以拔除左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，并在超聲引導(dǎo)下行左側(cè)經(jīng)腋靜脈的PICC置管術(shù)以重新建立患者的靜脈通路，為后續(xù)的靜脈治療提供通道。

2.2穿刺部位的選擇 考慮到患者兩側(cè)鎖骨下靜脈置管區(qū)域的創(chuàng)面表皮缺損，在仔細(xì)評(píng)估和對(duì)比兩側(cè)頸部皮膚的情況下發(fā)現(xiàn)，左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管區(qū)域處皮膚較右側(cè)完好,預(yù)穿刺點(diǎn)周圍直徑5 cm范圍內(nèi)皮膚是完好的。且頸內(nèi)靜脈相對(duì)較粗，血流量大，穿刺成功率更高，對(duì)燒傷創(chuàng)面的影響不大,故選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管。鑒于患者病程長(zhǎng)、感染重，再加上患者高熱，經(jīng)多學(xué)科商討，于入科后第5天予拔除左側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，置PICC導(dǎo)管。通常PICC導(dǎo)管首選右上肢的貴要靜脈進(jìn)行穿刺，由于雙上肢最佳置管區(qū)域皮膚缺損，在充分評(píng)估后，選擇從患者左側(cè)腋靜脈為穿刺點(diǎn)為該患者置入了PICC導(dǎo)管，最大限度的避免燒傷創(chuàng)面對(duì)PICC導(dǎo)管的影響，為后續(xù)的治療解決了難題。

2.3皮膚消毒 在進(jìn)行皮膚消毒之前，予以最大范圍內(nèi)剔除穿刺點(diǎn)周圍的毛發(fā)，由于選擇的穿刺點(diǎn)距腋窩處較近，故要先行腋下的備皮，再以75%酒精清潔、待干，穿刺前選用含有2%葡萄糖酸氯己定溶液進(jìn)行穿刺點(diǎn)周圍皮膚的用力摩擦消毒3遍，范圍大于12 cm，待完全干燥后進(jìn)行穿刺[3]。

2.4置管期維護(hù) 置管后每班評(píng)估導(dǎo)管的敷貼固定，采用無(wú)針輸液接頭，每次輸注藥物前抽回血來(lái)判斷導(dǎo)管功能，采用脈沖式?jīng)_管和正壓封管的方法進(jìn)行日常的沖封管，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則?；颊呒膊≡缙谛栎斪⒋罅垦破?，為避免液體高粘滯性發(fā)生阻塞，每次輸注完畢，立即用10 mL生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管。更換敷貼時(shí)，采用專用的CVC護(hù)理包以規(guī)范換藥的流程。由于患者皮膚屏障功能的破壞，在進(jìn)行移除貼膜的時(shí)候要格外小心，采取180°由外向內(nèi)撕除輔料，避免導(dǎo)管帶出體外，同時(shí)防止損傷到貼膜外圍原本受損的皮膚。另外，由于患者對(duì)疼痛較為敏感，每次在進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)要先評(píng)估患者的疼痛耐受情況，本案中由于患者神志清醒，溝通無(wú)障礙，所以我們采用數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale,NRS)來(lái)對(duì)其進(jìn)行換藥前的疼痛評(píng)估，評(píng)分≥4分，即匯報(bào)醫(yī)生給予止痛藥后再行換藥,且在換藥過(guò)程中隨時(shí)評(píng)估患者對(duì)疼痛的耐受情況。

2.5并發(fā)癥的預(yù)防及宣教 PICC置管后，除了關(guān)注意外脫管、靜脈炎等較直觀的常見(jiàn)并發(fā)癥外，還需要關(guān)注血栓及導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防。文獻(xiàn)顯示[4],上肢深靜脈血栓形成占深靜脈血栓發(fā)生率的10%，年發(fā)病率為0.004%～0.01%。指導(dǎo)患者多飲水、每天3次握力運(yùn)動(dòng)，每次50次，改變體位后防止置管側(cè)肢體的受壓，以及遵囑使用抗凝藥物。每班詢問(wèn)患者有無(wú)置管側(cè)肢體的不適感，觀察補(bǔ)液滴數(shù)變化。

2.6多學(xué)科合作 由于燒傷使皮膚完整性受損，導(dǎo)致穿刺部位的選擇受限，經(jīng)燒傷科、重癥醫(yī)學(xué)科及靜療團(tuán)隊(duì)共同討論，剛?cè)胱CU時(shí)給予留著了急性期CVC導(dǎo)管及PICC導(dǎo)管，既滿足了患者用藥的需求，同時(shí)也給重癥醫(yī)生實(shí)施個(gè)性化的補(bǔ)液計(jì)劃提供了可靠的依據(jù)?；颊叱霈F(xiàn)高熱時(shí)，團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)商討，果斷決定予以更換了可供長(zhǎng)期使用的PICC導(dǎo)管。

3 小結(jié)

特重度燒傷患者需格外關(guān)注患者的疼痛及燒傷創(chuàng)面的處理以及患者的營(yíng)養(yǎng)和精神狀況。PICCO技術(shù)能連續(xù)反映血流動(dòng)力學(xué)變化，是臨床指導(dǎo)燒傷休克期液體復(fù)蘇的理想選擇[5]。然而靜脈通路的建立與維護(hù)的成敗將直接影響患者的治療，甚至威脅到患者的生命。通過(guò)此案例，在特重度燒傷患者疾病發(fā)展的不同間斷，隨著治療的變化，所選用的輸液工具也相應(yīng)改變。目前國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有PICC在燒傷患者中應(yīng)用的具體規(guī)范，在PICC使用范圍和并發(fā)癥上也存在較多爭(zhēng)議。靜脈治療也不僅僅是護(hù)士群體的工作范疇，在開(kāi)始復(fù)雜的靜脈治療前，通常多學(xué)科的協(xié)作可以解決更多醫(yī)療和護(hù)理上的難題。

[1] 盛志勇,郭振榮.危重?zé)齻委熍c康復(fù)學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社,2000:57-60.

[2] 施劍武,陳炯,周建軍,等.雙靜脈通道在燒傷休克期患者液體復(fù)蘇中的作用[J].中華外科雜志,2010,48(15)：1194-1195.

[3] 王海芳,孟華,楊益群,等.蘇州市靜脈治療護(hù)理臨床實(shí)踐指南[M].蘇州：蘇州大學(xué)出版社,2015:62-63.

[4] 繆艷琴,趙林芳,方海云,等.上肢深靜脈血栓形成的診治進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2013,7(3):1245-1248.

[5] 王碧瑩,葛茂星.重度燒傷液體復(fù)蘇的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015,21(4):637-640.

程靜娟(1983-)，女，江蘇蘇州，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理與管理工作

R473.6

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.022

2017-03-20)