蛛網(wǎng)膜下腔出血誘發(fā)腦積水伴慢性腎功能不全1例的護(hù)理

樂(lè) 霽，陳愛(ài)琴

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

蛛網(wǎng)膜下腔出血誘發(fā)腦積水伴慢性腎功能不全1例的護(hù)理

樂(lè) 霽，陳愛(ài)琴

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

總結(jié)1例蛛網(wǎng)膜下腔出血誘發(fā)腦積水伴慢性腎功能不全的護(hù)理。主要護(hù)理措施是嚴(yán)密的病情監(jiān)測(cè)，分流術(shù)后加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，做好腹膜透析的護(hù)理。經(jīng)治療與護(hù)理，患者腦積水癥狀緩解，腹膜透析順利，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥，康復(fù)出院。

腦積水；腦室-心房分流術(shù)；腹膜透析；護(hù)理

腦積水的發(fā)生多因顱腦外部(如顱腦損傷)或顱腦內(nèi)部(如蛛網(wǎng)膜下腔出血)發(fā)生障礙而致顱內(nèi)腦脊液量增加，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大或(和)蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大的一種病癥，腦脊液分流是治療腦積水最直接有效的治療方法[1]，其目的是建立腦脊液循環(huán)通路，解除腦脊液蓄積。2016年1月，本院神經(jīng)外科收治1例蛛網(wǎng)膜下腔出血誘發(fā)腦積水伴慢性腎功能不全，長(zhǎng)期腹膜透析治療患者，經(jīng)腦脊液腦室-心房分流術(shù)后病情得以控制，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，61歲。因“突發(fā)頭痛5 h”于2015年9月2日就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，頭顱CT檢查顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血破入腦室系統(tǒng)伴腦積水，CT腦血管造影檢查顯示：右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤，排除手術(shù)禁忌后于2015年9月6日在全麻下行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)較好，腦積水持續(xù)存在，腰椎穿刺檢查顯示血性腦脊液。1個(gè)月前患者因腎功能衰竭就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，復(fù)查頭顱CT顯示“兩側(cè)側(cè)腦室及第三腦室擴(kuò)張較前增大”，遂予2016年1月2日來(lái)本院就診。入院診斷：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后，腦積水，腎功能衰竭。入院查體：患者意識(shí)清，反應(yīng)略遲鈍，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，病理征陰性，生命體征正常，主訴無(wú)頭痛頭暈，無(wú)惡心嘔吐，左下腹腹膜透析管在位，固定妥。患者既往有高血壓史10余年，口服硝苯地平控釋片、厄貝沙坦片降壓治療，血壓控制較好；腎功能衰竭3月余，期間間斷腹膜透析，在本院復(fù)查腹部B超顯示中等量腹水，于1月4日床邊行腰椎穿刺，測(cè)得壓力210 mmH2O，放出清亮腦脊液約20 ml送檢，腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)等檢查結(jié)果均正常，完善相關(guān)檢查后于1月5日在全麻下行“右側(cè)腦室-心房分流術(shù)”，術(shù)后予抗感染、抑酸、補(bǔ)液對(duì)癥治療和護(hù)理，并繼續(xù)1.5%腹膜透析液每天3次定時(shí)腹膜透析治療，術(shù)后第3天復(fù)查頭顱CT顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦積水、腦室-心房分流術(shù)后改變，于1月11日出院。術(shù)后1月患者門診復(fù)查頭顱CT顯示腦室系統(tǒng)較前縮小，繼續(xù)家庭腹膜透析治療。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察 腦室-心房分流術(shù)是于側(cè)腦室穿刺將分流管腦室端置于側(cè)腦室內(nèi)，于右側(cè)胸鎖乳突肌中段穿刺頸內(nèi)靜脈，沿穿刺針外套管放入分流管，使之進(jìn)入上腔靜脈，直達(dá)右心房，分流管近端通過(guò)皮下隧道與分流閥連接。但分流管置于心房上端，有可能干擾心臟的生理環(huán)境[2]。因此，術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖波形變化，及早發(fā)現(xiàn)心率異常；每1～2 h觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、四肢活動(dòng)情況，有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐，了解有無(wú)心前區(qū)不適等，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。本例患者術(shù)中采用套管針直接穿刺頸內(nèi)靜脈，通過(guò)外套管置入分流管，術(shù)后未出現(xiàn)心率異常情況。

2.2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.1 感染 分流管的感染往往是導(dǎo)致手術(shù)失敗最主要的原因，一般認(rèn)為與術(shù)中無(wú)菌操作及手術(shù)技巧有關(guān)，包括局部感染、顱內(nèi)感染、心內(nèi)膜炎。嚴(yán)格的無(wú)菌操作、圍手術(shù)期抗生素的使用以及置管于非易壓區(qū)和皮下脂肪層等可有效減少感染發(fā)生率[3]。術(shù)后幫助患者每2～3 h更換臥位，避免手術(shù)部位長(zhǎng)期受壓，保持傷口敷料清潔、干燥；監(jiān)測(cè)體溫，觀察患者有無(wú)頭痛、頸抵抗增強(qiáng)、嚴(yán)重抽搐等腦膜刺激征相關(guān)癥狀，觀察隧道皮膚及皮下組織有無(wú)紅腫、疼痛、分泌物等感染征象，定期血常規(guī)及腦脊液常規(guī)檢查，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白含量，一旦確診感染，立即去除分流裝置，改做腦室外引流，并予行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，全身抗感染治療。本例患者術(shù)后切口一期愈合，未發(fā)生顱內(nèi)感染、心內(nèi)膜炎。

2.2.2 分流管堵塞 分流管堵塞是分流術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多由脈絡(luò)叢、腦組織碎塊、血凝塊等包裹管道所致，可發(fā)生于術(shù)后任何時(shí)間段。主要表現(xiàn)為急性顱內(nèi)壓增高的癥狀、體征，如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、復(fù)視、嗜睡、視乳頭水腫、失明等及分流管周圍組織腫脹[4]。因此，在術(shù)后密切觀察患者是否有顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，生命體征穩(wěn)定后抬高床頭15～30°，以利于頭部靜脈回流；早期指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，防止管道粘連，但避免頭部劇烈活動(dòng)，防止?fàn)坷聦?dǎo)管斷裂或脫出；術(shù)后第2天起，可適時(shí)按壓分流泵以判斷管道是否通暢，但不可過(guò)頻按壓，以免人為的分流過(guò)度造成患者不適，按壓時(shí)有阻力或皮下隧道積液是管道堵塞的早期表現(xiàn)，輕度堵塞可通過(guò)反復(fù)按壓或穿刺后用等滲鹽水沖洗解決[5]，嚴(yán)重堵塞需再次手術(shù)更換導(dǎo)管。本例患者術(shù)后腦積水癥狀改善，未出現(xiàn)管道堵塞現(xiàn)象。

2.2.3 分流不當(dāng) 分流不當(dāng)可分為分流過(guò)度和分流不足。分流過(guò)度早期可導(dǎo)致硬膜下或硬膜外血腫，晚期可導(dǎo)致低顱壓綜合征。分流不足表現(xiàn)為術(shù)后腦積水臨床癥狀無(wú)改善。分流管的選擇不當(dāng)、分流管壓力設(shè)置不當(dāng)是最常見(jiàn)的原因。因此，術(shù)前行腰椎穿刺了解患者顱內(nèi)壓力，選擇合適的壓力閥門，術(shù)后根據(jù)病情逐步調(diào)整壓力，若患者突然出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、乏力、厭食等癥狀，應(yīng)及時(shí)調(diào)整分流管壓力。本例患者選用的是可調(diào)壓抗虹吸分流裝置[6]，可以根據(jù)病情隨時(shí)體外調(diào)整分流泵壓力，有效地避免了該并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 腹膜透析的護(hù)理 腹膜透析是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式，通過(guò)灌入腹腔的透析液與腹膜另一側(cè)毛細(xì)血管內(nèi)的血漿成分進(jìn)行溶質(zhì)和水分的交換，清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物和多余的水分，達(dá)到腎臟替代治療的目的[7]。透析管末端位于膀胱直腸窩，頭端縫合于恥骨聯(lián)合與臍連續(xù)中點(diǎn)偏右的皮膚上，經(jīng)外部連接管接無(wú)菌碘伏帽，并用無(wú)菌紗布包裹，為患者選擇合適的腰帶妥善固定，定期腹部X片檢查，觀察管道位置；操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，連接管需保持清潔，手不可觸及接口處，如不慎污染立即消毒處理；拆接時(shí)動(dòng)作迅速靈敏，盡量減少暴露時(shí)間，以免空氣進(jìn)入；連接管每1～6個(gè)月更換1次，如有破損或開(kāi)關(guān)失靈時(shí)立即更換；碘伏帽每次腹膜透析后更換，禁止重復(fù)使用；觀察患者出口處皮膚情況，注意有無(wú)腹膜炎的相關(guān)癥狀，觀察濾出液的顏色、性狀，若出現(xiàn)渾濁、懸浮物，患者有腹痛、壓痛、反跳痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，及時(shí)留取透析液行常規(guī)檢驗(yàn)及細(xì)菌培養(yǎng)，按醫(yī)囑予抗生素對(duì)癥治療，輕度感染時(shí)僅腹腔用藥即可，感染嚴(yán)重時(shí)需輔以全身用藥，治療2周以上無(wú)效，或同一病菌短期內(nèi)反復(fù)感染需拔除腹膜透析管，改做血液透析[8]；定期監(jiān)測(cè)血尿素氮、肌酐、尿酸、電解質(zhì)等，每日準(zhǔn)確記錄透析液進(jìn)出量及時(shí)間，24 h總結(jié)1次出入量。本例患者每日3次定時(shí)行腹膜透析治療，未出現(xiàn)惡心、嘔吐、水腫及電解質(zhì)紊亂等癥狀。

3 小 結(jié)

腦脊液分流一般首選腦室腹腔分流術(shù)，但臨床上存在反復(fù)腦室腹腔分流失敗及腹腔疾患禁行腹腔分流的患者，對(duì)于這類患者，腦室-心房分流術(shù)具有較高的成功率。蛛網(wǎng)膜下腔出血誘發(fā)腦積水伴慢性腎功能不全患者的護(hù)理重點(diǎn)為做好病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理感染、分流管堵塞及分流不當(dāng)?shù)炔l(fā)癥，重視腹膜透析的護(hù)理，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量及生存率。

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R473.6

B

1671-9875(2017)10-1128-02

樂(lè)霽(1988-)，女，本科，護(hù)師.

2016-12-17

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.037