64例腦脊液漏的臨床觀察和護(hù)理探討

劉婷婷　顧艷

摘要：目的 總結(jié)腦脊液漏的臨床觀察和護(hù)理體會(huì)，探討腦脊液漏的規(guī)范化護(hù)理方法，改善患者預(yù)后。方法 對(duì)2010年1月～2015年9月收治的64例腦脊液漏患者的護(hù)理方法病例資料進(jìn)行回顧性分析，做好腦脊液漏的病情觀察、采取合適的治療措施、積極的預(yù)防感染、有效的避免顱內(nèi)壓升高、良好的宣教工作可以很大程度促進(jìn)漏口愈合，減少顱內(nèi)感染的發(fā)生率，使患者早日康復(fù)。結(jié)果 治愈51例，好轉(zhuǎn)13例。合并顱內(nèi)感染者6例，切口感染3例，化膿性中耳炎2例，肺部感染6例。結(jié)論 正確有效的臨床觀察和規(guī)范化的護(hù)理措施有助于提高腦脊液漏的治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：腦脊液漏；觀察；護(hù)理

外傷所致顱底骨折、腰椎手術(shù)、顱腦手術(shù)均可以導(dǎo)致腦脊液漏，若得不到及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委熀妥o(hù)理，腦脊液漏可能引起張力性氣顱、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有潛在的致命危險(xiǎn)[1]。一些頑固性反復(fù)性漏處理困難，是神經(jīng)外科較為棘手的問題之一。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組64例患者中，男32例，女性32例；年齡8～74歲，<10歲2例，平均37.4歲。鼻漏29例，耳漏21例，切口或傷口漏14例；外傷性漏41例，手術(shù)后漏21例，自發(fā)性漏2例。漏口愈合時(shí)間為3 d～1個(gè)月；2 w內(nèi)愈合48例，占75%。

1.2方法 體位休息、適量脫水、抑制腦脊液分泌、抗生素預(yù)防感染，腦脊液外引流能有效減輕顱內(nèi)壓，開顱漏口腦膜修補(bǔ)術(shù)，內(nèi)鏡腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。

1.3結(jié)果 治愈51例，好轉(zhuǎn)13例。合并顱內(nèi)感染者6例，呼吸道肺部感染6例，大多數(shù)腦脊液漏經(jīng)合理的體位臥床休息、適量脫水、抑制腦脊液分泌、抗生素預(yù)防感染等保守治療可獲治愈。

2 臨床觀察及護(hù)理體會(huì)

2.1腦脊液漏的觀察及鑒別 在經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)早期或顱底骨折早期，患者鼻腔、耳道流出淡紅色液體，可疑為腦脊液漏，但需要鑒別血性腦脊液易與耳鼻道損傷出血。經(jīng)鼻蝶竇術(shù)后患者鼻部敷料滲液較多且為淡血性液體，或淡血性液體從鼻腔咽后壁不斷流淌，患者可自覺有咸味或腥味液體咽下，臨床應(yīng)高度警惕腦脊液漏的可能，同時(shí)觀察患者有無腦脊液漏引起顱內(nèi)低壓的癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐等不適主訴，須及時(shí)將患者主訴匯報(bào)手術(shù)醫(yī)生，同時(shí)留取標(biāo)本送檢以定性，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整患者體位。椎管手術(shù)等切口漏主要與患者出的汗相鑒別，可以匯報(bào)床位醫(yī)生更換濕敷料，在更換敷料的同時(shí)可以觀察切口生長情況。確定漏出液為腦脊液有如下方法：①將漏出液滴在紗布或者白色吸水紙上，可見血跡外有淡黃色浸漬圈為腦脊液。被浸濕的紗布沒有像鼻涕或組織滲出液浸濕干燥后變硬的現(xiàn)象為腦脊液。②漏出液體含糖測定，如糖濃度測定>1.7 mmol/L，則高度懷疑為腦脊液。③可腰穿注入靛胭脂2 ml，觀察漏出液體有無染色，有染色者為腦脊液漏[2]。免疫學(xué)標(biāo)記法是新近的診斷腦脊液漏的技術(shù)，腦脊液中標(biāo)記物包括：甲狀腺運(yùn)載蛋白、β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白、前列腺素-D合酶等，特異性強(qiáng)，靈敏度高，但費(fèi)用較高，目前尚未在臨床廣泛開展[3]。

2.2腦脊液漏的護(hù)理 腦脊液鼻漏的治療方法一般采取保守治療和腦膜修補(bǔ)手術(shù)治療。其護(hù)理要點(diǎn)為：保持鼻腔清潔，預(yù)防逆行感染，促進(jìn)漏口及早閉合。切口漏一般采取剪去死肉、暴露新鮮肉芽組織重新縫合，注意觀察敷料，發(fā)現(xiàn)敷料浸濕需要匯報(bào)床位醫(yī)生，勤換藥，保持切口干燥。

2.2.1合理的體位 合理的體位在腦脊液漏患者的治療過程中有著十分重要的作用[4]。確診為腦脊液鼻漏的患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，一般頭抬高30°，借助腦的重力作用使腦組織壓在漏孔處使漏口關(guān)閉，以利自行愈合。耳漏患者頭偏向患側(cè)，避免污染的腦脊液逆流，造成感染。昏迷患者將頭抬高15°～30°，枕上墊無菌墊巾，頭高位一般持續(xù)在腦脊液漏停止3～4d。腦脊液漏患者如出現(xiàn)低顱壓綜合征時(shí)應(yīng)取平臥位，減少腦脊液的流失。椎管切口漏患者需俯臥在床上，這樣使切口處于高位，且減少了切口擠壓后血供減少的機(jī)會(huì)，有利于傷口的愈合。

2.2.2避免顱內(nèi)壓升高 消除緊張心情，避免情緒激動(dòng)，避免打噴嚏、劇烈咳嗽。一些老年痰多患者避免不了咳嗽，需指導(dǎo)患者咳嗽、咳痰的技巧。患者取半坐臥位或坐位，咳嗽前深呼吸5～6次，然后保持張口，淺咳將痰咳至咽喉部，再將痰吐出。

2.3做好手術(shù)前后的護(hù)理 ①積極術(shù)前準(zhǔn)備，預(yù)防逆行性顱內(nèi)感染，避免顱內(nèi)壓增高。②因經(jīng)鼻蝶竇等手術(shù)需避免流眼淚，所以要做好患者的心理護(hù)理和健康教育工作，爭取患者配合，保持良好的心態(tài)。③除經(jīng)鼻蝶竇等手術(shù)外，術(shù)后常規(guī)放置引流管，既有利于切口愈合，又可減少腦脊液漏的發(fā)生。妥善固定引流管，密切觀察引流液的量及顏色的變化，作好記錄，在無菌操作下更換引流袋，1次/d。一般手術(shù)當(dāng)日引流液為紅色血性液，量>100 ml尚屬正常情況，第2、3 d引流量應(yīng)逐漸減少<100 ml，此為術(shù)后3 d拔除引流管的指征。若引流液顏色清亮且術(shù)后3 d引流量仍>100 ml/d，則應(yīng)考慮發(fā)生腦脊液漏的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)生，留引流液標(biāo)本送檢，并采取相應(yīng)的治療和護(hù)理措施。

3 討論

腦脊液漏大多是顱腦損傷或神經(jīng)外科手術(shù)的并發(fā)癥，少數(shù)為自發(fā)性，根據(jù)腦脊液流出的部位，可以分為鼻漏、耳漏和切口（或傷口）漏。顱內(nèi)感染是腦脊液漏最常見和最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。本組有6例發(fā)生了顱內(nèi)感染，4例為院前感染，2例為院內(nèi)感染；4例由外傷引起，1例為手術(shù)并發(fā)癥；治療上均使用了2種以上抗生素聯(lián)合抗感染；預(yù)防性使用抗生素可有效減輕腦脊液漏并發(fā)顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)，尤其對(duì)手術(shù)后漏更有意義。如果在24 h內(nèi)單純體位和藥物等保守治療不能消除或明顯減少漏，即應(yīng)考慮行腦脊液外引流，能夠有效引流腦脊液及減輕顱內(nèi)壓，避免腦脊液對(duì)漏道周圍組織的浸泡，爭取機(jī)會(huì)使肉芽組織封閉漏道。主要包括腰大池引流和腦室外引流兩種腦脊液外引流方法，本組數(shù)據(jù)中，腦脊液外引流均采用的是腰大池引流術(shù)。注意控制腦脊液的引流量，一般24 h引流量<200 ml。手術(shù)后切口漏常常是顱內(nèi)高壓的結(jié)果，除傷口清創(chuàng)、縫合外，往往還需結(jié)合引流、分流等方法才能使漏口愈合。在本組傷口漏病例中，4例在傷口縫扎的同時(shí)使用腰大池引流，2例采用腰穿放液，1例采用腦室腹腔分流，最終治愈。其中一位聽神經(jīng)瘤術(shù)后的老年女性切口漏，經(jīng)加壓縫扎+腰大池引流后，表皮愈合，皮下未愈合，形成了腦脊液導(dǎo)致的交通性的表皮下積液，采取保守治療，半年后隨訪，表皮下積液消失，傷口完全愈合。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/肖慧