病案亟待數(shù)字化信息管理

張佳淇

摘要：病案不僅是法律依據(jù)，也是證明材料，需求量極大。在病案室人力缺乏、工作量大、存儲(chǔ)空間有限的情況下，病案數(shù)字信息化管理成為趨勢并且亟待落實(shí)。病案數(shù)字信息化管理不僅能夠提高病案管理的工作效率，并且能夠提高病案室的服務(wù)質(zhì)量，為電子病歷打下基礎(chǔ)，創(chuàng)造良好的社會(huì)效益。

關(guān)鍵詞：數(shù)字化信息管理；紙質(zhì)病案；目標(biāo)病案

我院作為一所大型三甲綜合醫(yī)院，自1992年開院以來，至今每天平均病案回收已接近400份，每天平均接待病案復(fù)印人次達(dá)180余人次，每天對(duì)內(nèi)接待借閱、調(diào)閱病案者（包括科研、教學(xué)、上級(jí)檢查等）20余人次。隨著醫(yī)學(xué)、科學(xué)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷發(fā)展，病案不僅僅扮演著醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案的角色，也是處理醫(yī)療糾紛、進(jìn)行工傷鑒定及傷殘鑒定、界定交通事故的重要法律依據(jù)。當(dāng)代社會(huì)下，無論是保險(xiǎn)、單位報(bào)銷、傷殘鑒定，還是出生證明等都需要病案證明 。然而在我院病案室現(xiàn)階段人員配備不完善，輔助設(shè)備（包括復(fù)印機(jī)、打印機(jī)、打孔機(jī)、條碼機(jī)、掃碼槍等）欠缺、工作流程安排欠妥、病案質(zhì)量有待提高的情況下，更加尤為的凸顯出整個(gè)病案工作完成困難。隨著醫(yī)院的快速發(fā)展，紙質(zhì)病案管理現(xiàn)狀已呈現(xiàn)落后狀態(tài)，亟待完成數(shù)字化信息管理。

1 紙質(zhì)化病案管理現(xiàn)存弊病

1.1病案示蹤系統(tǒng)不完善 我院現(xiàn)存示蹤系統(tǒng)需要人工錄入病案住院號(hào)，核對(duì)姓名，點(diǎn)擊回收狀態(tài)，進(jìn)行保存。在回收登記一個(gè)環(huán)節(jié)中，每日接近400份病案回收的情況下，以上步驟每天即要花費(fèi)近2 h完成，而錯(cuò)誤登記份數(shù)在每日3份左右。不僅耗費(fèi)人力，工作效率低下，更與醫(yī)院快速發(fā)展的速度極度不符。目前我院病案條形碼形成在病案整理之后，在電腦中人工進(jìn)行住院號(hào)錄入，再打印出條形碼，在此過程中也會(huì)產(chǎn)生住院號(hào)錄入錯(cuò)誤，形成錯(cuò)誤條形碼的情況，病案回收登記及條形碼打印錯(cuò)誤，為病案工作后續(xù)編目、錄入、質(zhì)量控制、修正、復(fù)印等一系列工作增加了困難。

1.2借閱病案的紙質(zhì)示蹤登記落后 我院病案借閱需要登記“病案借閱示蹤卡片”以及“病案借閱登記簿”，但在電子示蹤系統(tǒng)中卻顯示正常的病案歸檔狀態(tài)，沒有“借閱狀態(tài)”選項(xiàng)，導(dǎo)致不能明確顯示病案的確切狀態(tài)，為患者或其家屬復(fù)印病案或者上級(jí)檢查等情況查找目標(biāo)病案時(shí)埋下隱患。沒有電子示蹤系統(tǒng)的登記，借閱病案的借閱時(shí)間、借閱人等使用情況無法記錄，延期歸還狀態(tài)更加不能預(yù)警，對(duì)病案工作統(tǒng)計(jì)造成不便。而且紙質(zhì)病案具有唯一性和不可復(fù)制性 ，萬一病案在借閱、流轉(zhuǎn)中損毀甚至遺失，對(duì)于醫(yī)院來說就是一個(gè)不可估量的損失。

1.3臨床醫(yī)護(hù)人員查閱病案困難

1.3.1門診查閱病案 對(duì)于出院患者在門診進(jìn)行復(fù)查時(shí)，存在醫(yī)生查閱其住院病案的不便捷性。患者掛號(hào)進(jìn)行門診就醫(yī)時(shí)，醫(yī)生需要查閱其住院病案，患者就需要到病案室復(fù)印住院病案后再回到門診就醫(yī)，不僅擾亂了門診就醫(yī)順序、增加了病案室復(fù)印工作量，也增加了患者無謂的復(fù)診環(huán)節(jié)、造成了許多困難，沒有體現(xiàn)便民的服務(wù)宗旨，而且不利于醫(yī)生掌握患者病情狀況，更加不利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，耽誤了醫(yī)患雙方的時(shí)間，同時(shí)增加了醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的可能性。

1.3.2再入院患者病案的查閱 部分患者入院急需進(jìn)行手術(shù)治療，醫(yī)生需要查閱其前次住院病案以確認(rèn)手術(shù)禁忌事項(xiàng)。由于不同科室或者同一患者使用不同住院號(hào)的情況，醫(yī)生不能查閱其前次病案，患者家屬即需要到病案室進(jìn)行病案復(fù)印或者醫(yī)生進(jìn)行病案借閱，為就醫(yī)增加了繁復(fù)的工作，導(dǎo)致醫(yī)療措施的拖延，進(jìn)而導(dǎo)致患者家屬擔(dān)心患者生命受到危及，甚至情緒崩潰，造成患者家屬出現(xiàn)不理解醫(yī)院管理混亂的情況，不利于醫(yī)院的良好快速發(fā)展。

1.4紙質(zhì)病案存儲(chǔ)空間需求大 我院病案存儲(chǔ)分四處，地下負(fù)一層庫房、地下負(fù)二層庫房、復(fù)印室以及病案管理科部分辦公室，現(xiàn)已幾乎沒有多余空間。同時(shí)為保證病案復(fù)印工作的效率，減少患者及其家屬的等待時(shí)間，減少矛盾的產(chǎn)生，將新出院患者病案存放于復(fù)印室，但由于復(fù)印室空間有限，導(dǎo)致病案存放的周轉(zhuǎn)率極高，庫管工作人員平均每3 d即要進(jìn)行一次倒庫工作，而頻繁的倒庫工作造成每個(gè)病案架首尾不能保證病案號(hào)順序銜接，又對(duì)定位目標(biāo)病案增加了困難。

1.5復(fù)印效率低 接待每一個(gè)復(fù)印需求，需要先人工錄入住院號(hào)或者患者姓名，查詢目標(biāo)病案狀態(tài)，找到病案后進(jìn)行人工復(fù)印，在此過程中可能發(fā)生目標(biāo)病案查詢錯(cuò)誤、目標(biāo)病案定位錯(cuò)誤、病案漏印、錯(cuò)印等情況，并且需要人工統(tǒng)計(jì)復(fù)印張數(shù)，記錄復(fù)印費(fèi)用，每個(gè)過程都有出現(xiàn)差錯(cuò)的可能性。由于病案庫房的分散以及大量的病案復(fù)印需求，導(dǎo)致患者及患者家屬長時(shí)間的等待，經(jīng)常出現(xiàn)不理解的情況，這就需要在完成工作的同時(shí)，使用部分時(shí)間進(jìn)行解釋，不僅造成了醫(yī)患矛盾，拖沓了醫(yī)院的快速發(fā)展，也造成病案復(fù)印工作人員的消極情緒，多方面導(dǎo)致病案復(fù)印工作繁重、效率低下。

2 我院亟待病案數(shù)字化信息管理的貫徹實(shí)施

2.1完善病案電子示蹤系統(tǒng) 患者辦理入院就醫(yī)，即擁有與其身份證號(hào)、住院號(hào)及住院次數(shù)對(duì)應(yīng)的條形碼，在病案書寫完成時(shí)，隨病案共同回收至病案室，用掃碼槍進(jìn)行掃描回收登記，完成病案電子示蹤系統(tǒng)的第一步，使用條形碼及掃碼槍技術(shù)不僅能大大降低回收登記的錯(cuò)誤率，同時(shí)能夠提高回收登記速度，適應(yīng)三甲醫(yī)院病案每日大量回收的狀態(tài)。無論在病案整理、質(zhì)量控制、編碼、錄入、修正、入庫、借閱的各個(gè)環(huán)節(jié)，最大化利用條形碼完善病案電子示蹤系統(tǒng)，使每一份病案的流程狀態(tài)清晰明了，為目標(biāo)病案的定位顯示準(zhǔn)確信息。病案電子示蹤系統(tǒng)不但能夠有效幫助病案管理人員全面、及時(shí)掌控病案流通情況，而且能夠從根本上改善人工回收登記的落后狀態(tài)，準(zhǔn)確了解病案在流通中的定位，提高病案室整體工作效率，為醫(yī)院管理提供良好的服務(wù)。

2.2將歷史病案進(jìn)行掃描翻拍 掃描翻拍不僅能最大限度的保護(hù)病案的原貌，降低其損毀的可能性，掃描翻拍后將病案進(jìn)行裝箱登記保存，減少空間的使用，同時(shí)為查閱老病案提供便利，使工作智能化，減少人工查詢時(shí)間、降低復(fù)印的復(fù)雜工程，提高效率。

2.3建立完善的數(shù)字化信息掃描系統(tǒng) 為應(yīng)對(duì)現(xiàn)在及未來大幅度增長的病案數(shù)量及病案使用需求，在3 d病案回收制度的基礎(chǔ)上，利用病案電子示蹤系統(tǒng)對(duì)病案進(jìn)行回收登記，將大部分工作人員安排于病案的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)，可進(jìn)行每人分科承包制，檢查病案的缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)，及時(shí)與臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通，完善病案，并每月進(jìn)行病案的互相抽檢工作，督促質(zhì)量控制人員工作。長此既能提高臨床醫(yī)護(hù)人員書寫病案的質(zhì)量，也能提高病案管理的質(zhì)量，達(dá)到雙贏的目的。檢查整理好的病案即可進(jìn)行數(shù)字化信息掃描，紙質(zhì)版病案即可裝定歸檔，待一定時(shí)間后裝箱登記存儲(chǔ)，既可解決存儲(chǔ)空間不夠的問題，也大大提高了病案室的工作效率，降低了矛盾產(chǎn)生的可能性。

2.4為電子病歷系統(tǒng)打下基礎(chǔ) 電子病歷是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。電子病歷具有主動(dòng)性、完整和正確、知識(shí)關(guān)聯(lián)、及時(shí)獲取等特征，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門診、住院患者（或保健對(duì)象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)工作記錄。但是由于軟件系統(tǒng)的限制，同時(shí)電子病歷相關(guān)法律法規(guī)制定的滯后，對(duì)于電子病歷法律效力的質(zhì)疑，目前電子病歷不可能在短期內(nèi)完全運(yùn)用于臨床甚至醫(yī)院管理，因而在電子病歷的發(fā)展過程中，病案的數(shù)字化信息管理是適應(yīng)現(xiàn)階段醫(yī)院病案現(xiàn)代化管理的良好選擇，具有相當(dāng)程度的實(shí)用價(jià)值，同時(shí)也是實(shí)現(xiàn)電子病歷完全實(shí)現(xiàn)的必經(jīng)之路。在病案數(shù)字化信息管理與病案質(zhì)量控制共同完善的過程中，落實(shí)電子病歷系統(tǒng)及電子簽名系統(tǒng)，進(jìn)入全方位電子病歷現(xiàn)代化管理的未來。

3 結(jié)論

病案的數(shù)字化信息管理不僅為病案室工作人員帶來了福音，使其擺脫了繁復(fù)的人工操作模式，大大降低了人工成本、提高了病案管理的工作效率，并且對(duì)內(nèi)服務(wù)于臨床醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)生利用HIS系統(tǒng)及醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)，在進(jìn)行了查閱病案的電子登記后，可在門診、病房查閱患者住院病案信息，更便捷、高效的服務(wù)于患者，實(shí)現(xiàn)資源共享；對(duì)外為患者、患者家屬、保險(xiǎn)公司、醫(yī)保、公檢法等部門查閱、借閱、復(fù)印病案提供快捷、方便、準(zhǔn)確的服務(wù)，減少漫長的等待時(shí)間，增加每天的接待人次，減少矛盾的產(chǎn)生，提高服務(wù)質(zhì)量及滿意度，適應(yīng)醫(yī)院及社會(huì)的快速發(fā)展，創(chuàng)造良好的社會(huì)效益。

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編輯/羅茗柯