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    踇趾腓側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用及研究進展

    2017-02-23 13:29:54張槐劉鋼杜興隆
    醫(yī)學(xué)信息 2016年35期
    關(guān)鍵詞:修復(fù)皮瓣

    張槐 劉鋼 杜興隆

    摘要:踇趾腓側(cè)皮瓣是以踇趾腓側(cè)趾趾底動脈為軸型血管的皮瓣。踇趾腓側(cè)皮瓣具有供區(qū)比較隱蔽、對供區(qū)損傷小、不破壞供區(qū)外形及功能、皮瓣供血動脈較為恒定易切取、可攜帶神經(jīng)、受區(qū)修復(fù)后功能重建良好和外形逼真、患者術(shù)后恢復(fù)快、無需二期斷蒂等諸多優(yōu)點,已廣泛應(yīng)用于臨床。認(rèn)真掌握好踇趾腓側(cè)皮瓣應(yīng)用解剖,擴大踇趾腓側(cè)皮瓣的手術(shù)適應(yīng)征,仔細進行皮瓣設(shè)計,最大限度恢復(fù)受區(qū)功能及外形,并最大程度的減小對供區(qū)功能的損傷,將是今后研究方向的熱點。該文對近年來關(guān)于踇趾腓側(cè)皮瓣的應(yīng)用解剖和臨床應(yīng)用的相關(guān)文獻進行綜述,以了解踇趾腓側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用及研究進展。

    關(guān)鍵詞:踇趾腓側(cè)動脈;皮瓣;修復(fù)

    1980年Morrison為一拇指脫套傷患者切取踇甲瓣修復(fù)拇指缺損及再造拇指,獲得成功,為修復(fù)拇指組織缺損提供了新方法。隨著科技的發(fā)展,手外傷病患逐漸增多,患者對功能恢復(fù)及外觀要求越來越高,與此同時顯微外科技術(shù)的逐漸成熟,許多學(xué)者在踇甲瓣的基礎(chǔ)上進行改良,形成踇趾腓側(cè)皮瓣,因其供區(qū)隱蔽、皮瓣易切取、受區(qū)功能恢復(fù)良好及外形逼真等優(yōu)點,故受到眾多學(xué)者的親睞,目前在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。

    1 應(yīng)用解剖

    踇趾腓側(cè)皮瓣供血動脈為足背動脈-足底深支-第一趾背(底)動脈-踇趾腓側(cè)趾背及趾底動脈;靜脈系統(tǒng)有踇趾趾背靜脈-跖背靜脈-足背靜脈弓-大隱靜脈;神經(jīng)由足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)發(fā)出第一趾總神經(jīng)分出的踇趾腓側(cè)趾底固有神經(jīng)。李建強等[1]研究發(fā)現(xiàn),踇趾腓側(cè)趾底動脈起始處外徑為0.8~2.1mm,平均(1.3±0.3)mm,趾背腓側(cè)淺靜脈直徑0.6~1.5 mm,平均(1.1±0.2)mm,踇趾腓側(cè)皮瓣常選取淺組靜脈與受區(qū)靜脈進行吻合。吳耿等[2]發(fā)現(xiàn)動脈直徑: 趾間關(guān)節(jié)為(0.95±0.05)mm,跖趾關(guān)節(jié)為(1.30±0.30)mm;趾背淺靜脈直徑:趾間關(guān)節(jié)為(0.50±0.15)mm,跖趾關(guān)節(jié)為(1.05±0.30)mm。

    2手術(shù)適應(yīng)癥

    適應(yīng)癥:①適應(yīng)于拇指末節(jié)橈側(cè)半、尺側(cè)半或手指末節(jié)指甲較長的半側(cè)缺損。拇指末節(jié)橈側(cè)半缺損選用對側(cè)踇趾腓側(cè)瓣移植修復(fù);拇指末節(jié)尺側(cè)半缺損選用同側(cè)踇趾腓側(cè)瓣移植修復(fù)[3]。②適應(yīng)于斷指并肌腱、骨外露和神經(jīng)缺損的創(chuàng)面修復(fù)。③適應(yīng)于各手指指腹軟組織缺損創(chuàng)面修復(fù),于冰等[4]指出踇趾腓側(cè)皮瓣為修復(fù)指腹皮膚軟組織缺損的最佳皮瓣。④劉剛義等[5]采用踇趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)虎口區(qū)皮膚缺損2例,取得滿意的臨床效果。

    3手術(shù)時機選取和手術(shù)方法

    3.1手術(shù)時機 在眾多學(xué)者的研究報告中發(fā)現(xiàn),大多行急診創(chuàng)面徹底清創(chuàng),一期行踇趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。楊曉東等[6]采用亞急診改良踇趾腓側(cè)皮瓣游離移植修拇指腹缺損10 例,獲得成功,認(rèn)為亞急診游離組織移植手術(shù)的時機與亞急診拇手指再造手術(shù)的時機相似,應(yīng)定在外傷后48 h 內(nèi)或傷后3~5 d左右,以提高手術(shù)的成功率。

    3.2 手術(shù)方法 在臂叢麻醉及硬膜外麻醉下,供區(qū)下肢及患指上肢分別系上止血帶,待麻醉滿意后,常規(guī)消毒鋪巾。

    3.2.1 受區(qū)處理 上臂止血帶止血,用雙氧水、生理鹽水及碘伏清洗受區(qū)創(chuàng)面后,手術(shù)野常規(guī)鋪單,徹底清除患指失活、壞死及污染嚴(yán)重組織,徹底清創(chuàng)后,若有骨折與肌腱損傷,先予肌腱修復(fù)及骨折固定,于患指兩側(cè)行縱行小切口,顯微鏡下分別逐步游離出指固有動脈、神經(jīng)及指背靜脈,并做好標(biāo)記。若有必要可解剖出指總動脈、橈動脈腕背支及掌背靜脈[7]。

    3.2.2皮瓣的設(shè)計 根據(jù)測量出的組織缺損面積、形狀,可在同側(cè)或?qū)?cè)踇趾腓側(cè)設(shè)計皮瓣。以第1跖背動脈發(fā)出趾背動脈的體表投影線為皮瓣的軸線進行設(shè)計,皮瓣包含踇趾腓側(cè)趾底固有動脈、神經(jīng)及回流靜脈,皮瓣遠端不宜超過趾端,兩側(cè)方不應(yīng)超過踇趾掌側(cè)中央及腓側(cè)面。根據(jù)傷指創(chuàng)面部位靈活設(shè)計皮瓣。指背損傷以腓側(cè)趾背皮膚為主,盡量減少利用脛側(cè)趾背皮膚;指腹損傷則遠端偏向外腹側(cè),帶部分指腹皮膚,以使修復(fù)后手指帶有皮紋,修復(fù)外形更逼真[8]。趙建武等[9]認(rèn)為皮瓣的設(shè)計必須大于受區(qū)創(chuàng)面橫徑2~3 mm。朱軼等[10]研究指出踇趾腓側(cè)皮瓣長度與寬度應(yīng)比實際缺損放大20%左右。如果創(chuàng)面位于手指一側(cè),應(yīng)當(dāng)設(shè)計一個橢圓形皮瓣;如果創(chuàng)面位于指腹或掌側(cè)正中,則應(yīng)當(dāng)設(shè)計一個球拍狀皮瓣[11]。術(shù)前用美蘭標(biāo)記皮瓣切取形狀及大小。

    3.2.3皮瓣的切取 傳統(tǒng)方法:下肢止血帶止血,按標(biāo)記好皮瓣形狀,于皮瓣背側(cè)作S形切口,緊貼皮下小心游離趾背淺靜脈,逐步向近端游離至第一跖背淺靜脈。切開第1~2趾趾蹼皮膚,在趾蹼內(nèi)找到踇趾腓側(cè)趾底固有動脈,根據(jù)受區(qū)需要確定動脈長度,結(jié)扎沿途其他分支,分離踇趾腓側(cè)趾底固有神經(jīng)。血管神經(jīng)全部游離完畢后暫不予切斷,切開皮瓣跖側(cè)面后切取皮瓣,為確保供區(qū)植皮能良好存活,可予切取皮瓣時適當(dāng)保留腱膜及腱周組織,先松止血帶,觀察約15~20min,見皮瓣血運良好后,予切斷血管神經(jīng)蒂。術(shù)式改良:吳耿等[2]應(yīng)用改良后趾腓側(cè)動脈游離皮瓣修復(fù)手指指腹缺損10 例,手術(shù)獲得成功,其在傳統(tǒng)的踇趾腓側(cè)皮瓣設(shè)計基礎(chǔ)上,整體將皮瓣向近端和趾背移動,使皮瓣位于趾背側(cè),供血動脈為踇趾趾底腓側(cè)固有動脈不變,回流靜脈為趾背淺靜脈,認(rèn)為可解決皮瓣靜脈切取困難的問題。楊曉東等[6]應(yīng)用改良踇趾腓側(cè)皮瓣游離移植修拇指腹缺損10例,其皮瓣切取的淺靜脈取自踇趾近節(jié)趾背腓側(cè),認(rèn)為此解剖安全方便,并明顯縮短了皮瓣的解剖時間。

    3.2.4皮瓣移植 將取下皮瓣移至受區(qū),先縫合固定幾針,在顯微鏡下予分別吻合踇趾腓側(cè)趾底固有動脈-指固有動脈或指總動脈,回流靜脈-指背靜脈,踇趾腓側(cè)趾底固有神經(jīng)-指固有神經(jīng)。

    3.2.5供區(qū)處理 常規(guī)方法:供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或取中厚皮片植皮。術(shù)后常規(guī)抗感染、抗痙攣、抗凝治療。蔡若賦等[12]對 26例采用改良足背島狀皮瓣修復(fù)足踇趾腓側(cè)皮瓣移植術(shù)后患者供區(qū)組織缺損,使供足恢復(fù)了良好的感覺和外形,臨床效果滿意。

    4本術(shù)式注意事項

    ①在皮瓣設(shè)計時,需要對受區(qū)創(chuàng)面仔細測量,皮瓣近端不應(yīng)超過踇趾趾蹼水平,避免設(shè)計在指蹼處,以免造成術(shù)后功能障礙[4]。②切取皮瓣時,應(yīng)盡量保留腱周組織,有利于供區(qū)植皮存活。③縫合時,縫線不宜太緊,以影響皮瓣蒂部及皮緣周圍血運,為防止血腫形成,可予皮瓣下放置引流條。④皮瓣切取時要注意保護足趾甲基質(zhì),以免損傷而影響趾甲生長[8]。⑤需要過硬的顯微外科技術(shù)支持,以保證血管吻合的質(zhì)量,防止血管痙攣。⑥受區(qū)應(yīng)徹底清創(chuàng),防止術(shù)后感染,以免影響皮瓣愈合。⑦術(shù)后常規(guī)抗感染、抗痙攣、抗血栓治療。⑧術(shù)后適時進行功能鍛煉,積極促進傷指功能恢復(fù),預(yù)防攣縮。

    5術(shù)后護理

    術(shù)后患者絕對臥床1 w,保持室溫25℃~28℃,患肢抬高20~30°并制動,以減少水腫,常規(guī)在患指的上方以60W 烤燈側(cè)方照射,距離30~40 cm,一般應(yīng)用10 d左右[13]。要求患者切勿主被動吸煙,因煙中的尼古丁可引起血管痙攣,吸煙導(dǎo)致再植指發(fā)生血管危象而使再植指死亡已有不少報道[14]。術(shù)后飲食宜食易消化食物,增加蛋白質(zhì)攝入量,保持大便通暢,避免血壓波動過大。注意皮瓣血運的觀察及護理,若發(fā)生了靜脈危象,則指體顏色發(fā)紫、皮溫下降、指腹張力明顯增高,指端如切開放血后流出血液呈暗紫色。若發(fā)生了動脈危象則指體膚色發(fā)白,皮溫比健側(cè)低4℃~5℃,毛細血管充盈消失、指腹張力低,指端側(cè)方如切開放血未見立即流出鮮紅色血液[15]。一旦發(fā)生血管危象,可借鑒再造指處理方法,應(yīng)及早給予解痙擴管藥物、溫鹽水換藥等處理,如無好轉(zhuǎn),應(yīng)及時進行手術(shù)探查[16]。術(shù)后及早進行傷指功能鍛煉,早期有效康復(fù)訓(xùn)練可促進肢體功能的恢復(fù),降低傷殘率,提高患者的生活質(zhì)量,也是護理的重點[17]。

    6該術(shù)式的優(yōu)缺點

    6.1優(yōu)點 ①在發(fā)育上手足同源,皮膚組織結(jié)構(gòu)相似度高,符合"缺什么,補什么;缺多少,補多少"的修復(fù)重建的原則。②本方法修復(fù)的指腹外觀飽滿、有螺紋、外形逼真,皮膚耐磨,彈性良好,可恢復(fù)精細感覺和功能[18]。③術(shù)后康復(fù)時間短,患者容易接受,是修復(fù)指腹缺損的最佳方法之一[19]。④該皮瓣血管神經(jīng)與指動脈、靜脈及神經(jīng)直徑相近,這為踇趾腓側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。⑤供區(qū)較為隱蔽,損傷較小,對踇趾功能影響不大。⑥趾背動脈解剖位置恒定、表淺,易于尋找、解剖和吻合等顯微外科操作[20]。

    6.2 缺點 ①該術(shù)式要求術(shù)者具備嫻熟的顯微外科技術(shù)和擁有豐富的解剖學(xué)知識。②根據(jù)踇趾解剖,皮瓣切取的面積有限,臨床應(yīng)用范圍有一定的限制,有較為嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證,面積過大時慎用此術(shù)式。③在切取皮瓣靜脈時比較困難[21]。④手術(shù)費用較一般皮瓣高。

    7展望

    在臨床上常有多指軟組織缺損或單指缺損面積過大的情況,而踇趾腓側(cè)供區(qū)可供皮瓣切取面積有限,加上該術(shù)式相對于指動脈皮瓣、指背筋膜皮瓣等手術(shù)時間較長,以及術(shù)后可有不同程度的供區(qū)出現(xiàn)冷感、易破潰等并發(fā)癥發(fā)生,使得踇趾腓側(cè)皮瓣在臨床應(yīng)用上受到一定的限制。因此擴大踇趾腓側(cè)皮瓣的手術(shù)適應(yīng)征,最大限度恢復(fù)受區(qū)功能及外形,并最大程度的減低供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生,將成為今后研究方向的熱點及難點。已有不少學(xué)者開始嘗試聯(lián)合其他皮瓣解決受區(qū)軟組織缺損過大的問題,對術(shù)式進行改良來縮短手術(shù)時間及盡可能減小對供區(qū)功能的損傷。

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    編輯/申磊

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