PICC置管患者并發(fā)濕疹及化膿1例原因分析和護(hù)理

劉如南 季曉君 王楊 李靜 孫艷

摘要：報(bào)告1例PICC置管患者并發(fā)濕疹及化膿的原因和有效的護(hù)理。通過嚴(yán)格的無菌操作、強(qiáng)化護(hù)理技能、加強(qiáng)患者的健康宣教，患者并發(fā)的濕疹及化膿完全消退，12 d后康復(fù)出院。

關(guān)鍵詞：PICC；濕疹；化膿；原因分析；護(hù)理

PICC是指導(dǎo)管的尖端位于上腔靜脈下1/3段到右心房連接處的中心靜脈導(dǎo)管[1]。近幾年來，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷的發(fā)展，PICC已成為了一種新型的靜脈給藥途徑。它與之前傳統(tǒng)的靜脈注射給藥和深靜脈留置術(shù)相比：有保護(hù)外周靜脈，減少穿刺的危險(xiǎn)性，避免多次穿刺給患者帶來疼痛；安全且可靠，為患者提供7 d～1年的中長期靜脈輸液治療，并有利于提高患者的生活質(zhì)量等特點(diǎn)。目前PICC置管技術(shù)在臨床各個(gè)領(lǐng)域的應(yīng)用已相當(dāng)廣泛：如長期的靜脈輸液治療、腫瘤化療患者的治療、腸外營養(yǎng)等等，但卻仍會(huì)出現(xiàn)一些難以避免的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。患者出現(xiàn)皮膚問題是PICC置管患者常見的并發(fā)癥之一。我科于2016年8月收治1例PICC置管后并發(fā)濕疹和穿刺點(diǎn)紅腫化膿的患者，經(jīng)積極處理后，濕疹及化膿完全消退，12 d后康復(fù)出院。現(xiàn)將其原因分析及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1臨床資料

患者，男，78歲。因"確診結(jié)腸癌1年余，發(fā)熱3天"來我院就診?；颊哂?015年2月多次發(fā)現(xiàn)大便隱血陽性，行腸鏡檢查，病理示：降結(jié)腸上皮內(nèi)腫瘤，高級(jí)別，癌變，診斷為降結(jié)腸癌，分期不詳。因無法耐受麻醉及手術(shù)，故予以希羅達(dá)化療治療。本次化療前，于2016年6月20日在B超下由我院PICC的專職護(hù)士給予置管。穿刺的靜脈為：貴要靜脈。右手上臂置管過程順利，患者無不適主訴。置管后X線顯示：導(dǎo)管尖端位于第7胸椎。護(hù)士對(duì)患者講解了PICC導(dǎo)管留置的一系列健康方面的教育后，給予常規(guī)補(bǔ)液的輸入，并在第5 d進(jìn)行了化療。15 d后患者出院，PICC導(dǎo)管隨之留置于體內(nèi)。7月26日患者因有家中有事回老家一趟，而缺少PICC正常維護(hù)一次。此次于2016年8月3日晚出現(xiàn)發(fā)熱，最高為37.8°C。PICC穿刺點(diǎn)周圍有紅腫化膿，無菌透明貼膜部分卷邊松脫且覆蓋處伴發(fā)散在濕疹，稍有癢感。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：11.2×109/L，中性粒細(xì)胞：78%。穿刺點(diǎn)分泌物培養(yǎng)為細(xì)菌感染。

2原因分析

2.1天氣原因 7月和8月為一年之中氣溫最高的時(shí)候，由于氣溫過高、患者出汗較多，導(dǎo)致皮膚的濕度過高；且汗液聚集在貼膜下致使固定導(dǎo)管的無菌透明貼膜粘性不足，產(chǎn)生卷邊松脫，破壞了無菌屏障，使得細(xì)菌有機(jī)可乘。如果不能及時(shí)消毒皮膚和更換敷貼，就會(huì)增加穿刺點(diǎn)感染化膿的機(jī)會(huì)[3]。

2.2自身疾病 患者為結(jié)腸癌患者，所使用的化療藥物為：卡培他濱?？ㄅ嗨麨I可引起皮疹、皮炎、手-足綜合征等副反應(yīng)。

2.3免疫力低下 放化療等治療可引起腫瘤患者的免疫力下降[4]?；颊吣昙o(jì)較大，且為腫瘤患者，免疫力降低也增加了感染幾率。

2.4家庭及文化因素 患者為78歲的獨(dú)居老人，初中文化，因早年喪偶，子女來往也甚少。盡管PICC穿刺后有專職護(hù)士對(duì)其進(jìn)行宣教，但仍有不按時(shí)到院進(jìn)行PICC正常維護(hù)的自我松懈表現(xiàn)。

3護(hù)理

3.1皮膚護(hù)理 嚴(yán)格的無菌操作技術(shù)，是預(yù)防感染的關(guān)鍵。認(rèn)真做好手衛(wèi)生，執(zhí)行六部洗手法，是預(yù)防感染的重要措施?；颊叩拇┐厅c(diǎn)紅腫化膿，考慮局部組織可能發(fā)生炎性反應(yīng)。其周圍伴發(fā)濕疹且患者有癢感，可考慮局部組織發(fā)生了變態(tài)反應(yīng)。我們首先用75%酒精棉球擦拭殘留在皮膚上的膠布痕跡，再用0.5%洗必泰棉球消毒穿刺點(diǎn)周圍的皮膚，以穿刺點(diǎn)為中心，螺旋形地擦拭二遍并待干，消毒范圍要達(dá)到直徑10cm以上。取無菌棉簽，由內(nèi)向外擠盡膿液，再用百多邦軟膏涂抹穿刺點(diǎn)。百多邦具有抗感染的作用，適用于多種細(xì)菌引起的皮膚感染，用于預(yù)防和治療傷口感染、化膿[5]。散在濕疹處給予醋酸地塞米松軟膏均勻涂抹。地塞米松是一種長效的糖皮質(zhì)激素，它能抑制透明制酸酶的活性，具有抗炎、抗過敏、抗休克和中毒性休克等作用。同時(shí)，地塞米松軟膏在涂抹皮膚后，降低了血管對(duì)某些縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性及毛細(xì)血管的通透性，以預(yù)防和消除局部皮膚過敏的發(fā)生，起到消炎、止癢的作用[6]。然后取無菌紗布二塊，縱向剪開2.5～3.5 cm左右，從上、下兩個(gè)方向分別覆蓋于PICC穿刺處，將導(dǎo)管的體外部分置于紗布上，改用6×7 cm的優(yōu)韌寧敷料外貼。將體外導(dǎo)管放置呈S形，并用無菌脫敏膠帶固定，最后再用網(wǎng)狀襪套加以固定，注明日期并做好記錄[7]。根據(jù)上述方法，每日更換敷貼及涂藥，觀察穿刺點(diǎn)紅腫化膿及散在濕疹情況。但需注意，禁忌熱敷。

3.2降溫處理 調(diào)節(jié)室內(nèi)的溫濕度，監(jiān)測患者的體溫，4次/d。注意觀察患者出汗的情況，及時(shí)更換其衣物，以保持皮膚的清潔。

3.3藥物應(yīng)用 遵醫(yī)囑，應(yīng)用抗生素頭孢米諾鈉2 g，2次/d，抗炎治療。予以開瑞坦一?？诜惯^敏，1次/d，以緩解患者過敏及瘙癢癥狀。

3.4營養(yǎng)支持 保證充足的營養(yǎng)和水分的攝入?；颊吣昙o(jì)較大且體型偏瘦，給予能全力口服，復(fù)方氨基酸、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的靜脈輸入。特別是蛋白質(zhì)和維生素的攝入，可以為組織的修復(fù)和傷口愈合提供條件。安排舒適的進(jìn)食體位，避免環(huán)境中的不良刺激。多飲水，避免辛辣的食物。

3.5觀察與記錄 觀察穿刺點(diǎn)紅腫化膿及周圍皮膚濕疹的情況，觀察并記錄導(dǎo)管外露的長度，注意導(dǎo)管有無滑出或回縮[8]。

3.6心理護(hù)理 緊張的情緒會(huì)影響人體對(duì)外界不良因素的抗感染能力，降低其免疫系統(tǒng)的功能。向患者講解出現(xiàn)化膿和濕疹的主要原因，減輕或消除其緊張不安的情緒，告知其經(jīng)過積極的用藥及護(hù)理后病癥會(huì)好轉(zhuǎn)，以及如何做好皮膚護(hù)理及預(yù)防措施。

3.7加強(qiáng)宣教 每周到醫(yī)院進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)，正壓脈沖式封管，每次20 ml，邊推鹽水邊緩慢退出導(dǎo)管，確保導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液；更換貼膜、換肝素帽等維護(hù)，并做好記錄。主動(dòng)詢問，耐心聽取患者主訴。注意觀察PICC導(dǎo)管外露長度，穿刺點(diǎn)的周圍有無紅腫、疼痛、滲出等。輸注補(bǔ)液前應(yīng)要先抽取回血，感覺到?jīng)]有阻力，并且在很通暢的情況下再輸液[9]。更換衣物時(shí)動(dòng)作應(yīng)盡量輕柔，避免用力拉扯導(dǎo)管而使導(dǎo)管脫出。穿著透氣性較好、柔軟的棉織品類衣服，松緊要適宜。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期更換PICC敷料，以確保有效的無菌屏障。同時(shí)，使用皮膚保護(hù)膜聯(lián)合IV3000 透明敷料治療PICC 相關(guān)濕疹療效顯著，皮膚保護(hù)膜可有效保護(hù)過敏皮膚，阻隔不良刺激，高潮氣通透率的IV3000 透明敷料可降低皮膚致敏性[10]。要注意保持局部的清潔干燥，患者不可自行撕掉貼膜。如果發(fā)現(xiàn)敷貼出現(xiàn)卷曲或者是感覺敷貼里面出現(xiàn)汗液時(shí)，應(yīng)及時(shí)來醫(yī)院予以更換。一般性的日常生活對(duì)于PICC置管患者來說是沒有影響的，但必須注意：不可以用置管一側(cè)的手臂做持重鍛煉?；颊呖梢赃M(jìn)行淋浴，但不宜行泡浴和盆浴?？梢杂帽ｕr膜在貼膜處環(huán)繞3～4圈，邊緣要用膠布固定并貼緊，洗澡后必須查看貼膜下有無浸水。另外，要避免游泳。

4總結(jié)

患者經(jīng)過1 w的全面護(hù)理，穿刺點(diǎn)紅腫化膿及散在濕疹均已消退，導(dǎo)管周圍的皮膚處于完好狀態(tài)，維護(hù)情況也良好，12 d后已康復(fù)出院。如今，PICC能夠?yàn)殚L期接受輸液的患者提供一條安全、簡便的輸液途徑，保護(hù)患者的血管免受反復(fù)穿刺帶來的損傷和痛苦。但PICC置管也會(huì)有相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，而解決這個(gè)問題的關(guān)鍵就在于防治[11]。因此，嚴(yán)格執(zhí)行PICC置管維護(hù)的無菌操作技術(shù)，同時(shí)加強(qiáng)患者、家屬的衛(wèi)生宣教和心理護(hù)理，從而能夠較好地預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]王建榮，蔡虻，呼濱.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則[M].第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社.2009：81-92.

[2]薛嵋，陸箴琦，毛靜玉，等.經(jīng)外周中心靜脈置管誤入人奇靜脈1例分析[J].上海護(hù)理，2011，11（2）：8648.

[3]劉麗芳，吳唯勤.水膠體敷料在PICC穿刺后應(yīng)用的效果研究[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2008，15（33）：4844.

[4]徐旭娟，姜珍，黃學(xué)方，等.PICC留置術(shù)患者護(hù)理問題分析及對(duì)策[J].齊魯護(hù)理雜志，2005，11（19）：1375-1376.

[5]衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì)，主編.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].重慶：重慶出版社，2009，164-1518.

[6]趙奎金.地塞米松外涂用于治療阿奇霉素靜脈輸液致局部不良反應(yīng)的觀察[J].護(hù)理研究，2005，7：1177-1179.

[7]鄭小華.過敏性體質(zhì)患者置PICC導(dǎo)管的固定方法[J].護(hù)理學(xué)雜志，2007，2（22）：71.

[8]閻瀟，趙紅，張靜，等.PICC置管的護(hù)理技術(shù)及應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，5（11）：27.

[9]劉為.1例乳腺癌患者PICC置管并發(fā)深靜脈血栓的護(hù)理分析及體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息（中旬版），2011，24（3）：1010-1011.

[10]楊國芳，張藝，王翊.皮膚保護(hù)膜聯(lián)合IV3000 透明敷料治療中心靜脈置管相關(guān)性皮膚過敏效果觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30（6）：561-562.

[11]尚娜.PICC置管術(shù)后并發(fā)癥的防護(hù)措施[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7（21）：2406-2407.

編輯/孫杰