甘露醇致靜脈炎原因分析與護理思路

付梅玲

摘要：目的 探討臨床使用甘露醇脫水治療顱內(nèi)高壓致靜脈炎的原因及護理新思路。方法 回顧性分析56例經(jīng)甘露醇治療的顱內(nèi)高壓患者的臨床資料，對出現(xiàn)靜脈炎的病例進行原因分析。結(jié)果 14例患者出現(xiàn)不同程度的靜脈炎，經(jīng)積極對癥處理未造成不良后果。結(jié)論 在使用甘露醇脫水治療顱內(nèi)高壓時嚴格無菌操作，合理選擇靜脈輸液工具，加強巡視觀察，積極做好靜脈留置導管的護理，可有效預防靜脈炎的發(fā)生。

關鍵詞：甘露醇；靜脈炎；護理思路

甘露醇注射液為高滲降壓藥，是臨床搶救腦部疾患常用的一種藥，具有降壓快療效準確的特點。臨床主要用于：①組織脫水。用于治療各種原因引起的腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝。②降低眼內(nèi)壓：應用于其他降眼內(nèi)壓藥無效時或眼內(nèi)手術前準備。③滲透性利尿藥：用于鑒別腎前性因素或急性腎功能衰竭引起的少尿。亦可應用于預防各種原因引起的急性腎小管壞死。④作為輔助性利尿措施治療腎病綜合征、肝硬化腹水，尤其是當伴有低蛋白血癥時。⑤對某些藥物逾量或毒物中毒（如巴比妥類藥物、鋰、水楊酸鹽和溴化物等），本藥可促進上述物質(zhì)的排泄，并防止腎毒性。⑥作為沖洗劑，應用于經(jīng)尿道內(nèi)作前列腺切除術。⑦術前腸道準備。在治療各種腦膜炎所致的顱內(nèi)高壓時應用廣泛，我科在使用的過程中發(fā)現(xiàn)部分患者在使用甘露醇一定時間后會出現(xiàn)不同程度的靜脈炎，導致患者部分末梢淺靜脈失去應有的功能，給臨床靜脈穿刺帶來巨大的困難和挑戰(zhàn)。本文針對我科2015年使用甘露醇治療腦膜炎的56例患者致靜脈炎的臨床資料進行回顧性分析，以建立或找到針對這類患者在靜脈輸液工具的選擇和靜脈治療護理方面的新思路和新方法，報告如下：

1 臨床資料

1.1 2015年1月～12月我科收各種腦膜炎患者56例，均使用甘露醇治療顱內(nèi)高壓，使用天數(shù)11～91 d，平均每位患者使用27.9 d，其中14例患者在使用甘露醇后3～7 d出現(xiàn)不同程度的靜脈炎。表現(xiàn)為沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀，可伴有壓痛，滴數(shù)加快時出現(xiàn)血管痛，部分穿刺局部明顯不適，輸液速度突然減慢，最終發(fā)展為血栓形成，血管阻塞，血流停止。

1.2干預與轉(zhuǎn)歸 靜滴的整個過程熱敷輸液肢體，護士加強巡視，嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)穿刺部位疼痛或沿靜脈走向發(fā)紅、腫脹，立即拔出穿刺針頭更換部位重新穿刺，患肢抬高促進血液回流，局部使用云南白藥經(jīng)酒精或食醋調(diào)制后熱濕敷。經(jīng)以上干預，9例患者外周淺靜脈恢復應有的功能最終痊愈出院，5例患者外周淺靜脈大量阻塞，最后通過深靜脈穿刺維持靜脈治療。

2 主要原因分析

2.1輸入液體滲透壓較高（血漿滲透壓約為300 mosm/L，甘露醇的滲透壓為1098 mosm/L）：使血漿滲透壓升高，導致血管內(nèi)皮細胞脫水發(fā)生萎縮、壞死，進而局部血小板凝聚與粘附，并釋放ADP和TXA2，使更多的血小板凝聚，形成血栓并釋放前列腺素E1、E2，使靜脈血管壁通透性增高，靜脈中膜層出現(xiàn)白細胞浸潤的炎癥改變，同時釋放組織胺，使靜脈收縮、變硬，引起無菌性靜脈炎。

2.2輸液速度過快 甘露醇治療腦水腫、顱內(nèi)高壓。按體重0.25～2 g/kg，配制為15%～25%的濃度在30～60 min內(nèi)靜脈滴注。短時間內(nèi)大量溶液進入血管內(nèi)，超出了其緩沖和應激的能力，或在血管受損處堆積，均可使血管內(nèi)膜受刺激而發(fā)生靜脈炎。

2.3靜脈留置針的機械刺激和損傷及反復在同一部位反復快速輸注甘露醇均易使血管內(nèi)膜受損而發(fā)生靜脈炎。

3 護理思路

3.1靜脈治療前評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案，藥物性質(zhì)等，選擇合適的穿刺部位和靜脈治療工具。

3.2嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則。輸液過程中規(guī)范消毒注射部位皮膚，防止藥液或輸液器具被污染，嚴防輸液微粒進入血管。盡量選擇上肢靜脈進行穿刺輸液，避免在下肢靜脈穿刺置管，以免因下肢靜脈血流緩慢而產(chǎn)生血栓和炎癥，如特殊情況或病情需要在下肢靜脈穿刺，輸液時可抬高下肢20°～30°，加快血液回流，縮短藥物和液體在下肢靜脈的滯留時間，減輕其對下肢靜脈的刺激。

3.3在使用外周靜脈留置針期間及輸注液體過程中，持續(xù)濕熱敷穿刺側(cè)肢體，1次/2 h，20～30 min/次，以改善血液循環(huán)，加快靜脈回流，增強患者的新陳代謝和白細胞的吞噬功能，有助于血管壁創(chuàng)傷的修復，增強患者局部血管的抗炎能力。有血栓史和血管手術史的靜脈不應進行置管。

3.4營養(yǎng)不良、免疫力低下的患者，應加強營養(yǎng)，增強機體對血管壁創(chuàng)傷的修復能力和對局部炎癥的抗炎能力。

3.5加強留置針留置期間的護理，穿刺處皮膚使用透明敷貼固定，定期更換敷貼，密切觀察穿刺部位皮膚有無紅腫熱痛情況；輸液前后規(guī)范沖管；留置時間不超過96 h。

3.6條件允許的情況下與主管醫(yī)生協(xié)商經(jīng)患者或家屬簽字同意采用深靜脈置管進行靜脈治療。

3.7一旦發(fā)生靜脈炎，立即停止在患肢靜脈輸液并將患肢抬高、制動。局部使用用酒精或食醋調(diào)制的云南白藥熱敷，每2h一次，20～30 min/次，達到增加藥物滲透性，阻止損傷部位血液凝聚和血栓形成，降低毛細血管通透性，抑制炎性滲出，促進腫脹消散及止痛的治療目的。

3.8如合并全身感染，應用抗生素治療。

4 討論

靜脈治療是將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血；常用工具包括：注射器、輸液（血）器、一次性輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管、輸液港以及輸液附加裝置。本組病例中均需進行靜脈治療，且均使用甘露醇脫水治療腦膜炎所致顱內(nèi)高壓，甘露醇為高滲透壓制劑，14例患者在使用甘露醇后3～7 d發(fā)生了不同程度的血栓性靜脈炎。血栓的形成對創(chuàng)傷過程中破裂的血管起到止血的作用，有助于創(chuàng)口愈合，局限感染區(qū)域，防止感染擴散，這是對機體有利的方面。然而在多數(shù)情況下血栓會對機體產(chǎn)生不利影響：靜脈血栓常引起阻塞遠端組織器官淤血、水腫，回流不暢；部分血栓可脫落形成栓子，隨血流運行至相應的組織器官，引起栓塞；甚至由于微循環(huán)內(nèi)廣泛的微血栓形成，消耗大量的凝血因子和血小板造成血液的低凝狀態(tài)而發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血導致全身廣泛出血等嚴重后果。本組病例使用時間12～91 d，平均27.9 d，依照最新的靜脈治療技術規(guī)范，為減少靜脈治療可能帶來的嚴重不良反應，應避免使用一次性靜脈輸液鋼針或者淺靜脈留置針進行靜脈治療，而應探索推廣使用對患者靜脈和身體損傷較小且對患者更有利的靜脈輸液工具進行靜脈治療：如深靜脈置管或者PICC置管。我們通過學習與調(diào)研了解到：PICC置管痛苦小，留置時間長（最長可達1年），操作方便（由護士直接操作），方便固定，患者活動受限少，可以藏在衣服內(nèi)而不影響患者自身形象，護理簡便等優(yōu)點，最適合本組病例使用，但價格昂貴（2000元左右）不易被接受。而CVC相對于PICC置管時痛苦偏大，留置的位置會讓患者產(chǎn)生恐懼感，留置時間相對短，要由醫(yī)生操作，固定護理起來欠方便，而且頸部置管患者衣服不容易遮避影響患者的形象、活動受限更多而在使用上受限制，但CVC在價格上占有明顯優(yōu)勢（200元左右）?？紤]到我科患者多數(shù)來自農(nóng)村，經(jīng)濟條件相對差，我們綜合權衡并與科室領導及主管醫(yī)生溝通后對5例外周淺靜脈大量堵塞無法進行穿刺的患者采用了更經(jīng)濟的深靜脈置管維持靜脈治療，最終5例患者未再發(fā)生其他并發(fā)癥痊愈出院。

5 結(jié)論

通過本次的探討，我們把CVC這一輸液工具作為我們科針對腦膜炎患者靜脈治療的常規(guī)輸液工具。這類患者入院時由醫(yī)護共同對患者進行病情評估，經(jīng)評估患者住院時間在兩周以內(nèi)的采用常規(guī)的淺靜脈留置針進行靜脈治療，治療期間對穿刺肢體進行持續(xù)濕熱敷并做好留置針的護理；對住院時間可能超過2 w者醫(yī)護加強溝通盡早給予深靜脈置管進行靜脈治療，做好留置管道的護理；同時推廣到其他靜脈治療患者，一旦發(fā)現(xiàn)患者因使用特殊藥物或者住院時間延長有發(fā)生靜脈炎的可能的情況下及時與主管醫(yī)生溝通更換靜脈輸液工具以降低靜脈炎的發(fā)生率，進而降低醫(yī)療護理的并發(fā)癥；最終達到節(jié)省醫(yī)療資源，提高服務質(zhì)量的目的。

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編輯/翟辰萬