腹腔鏡在腹水診斷中的應(yīng)用

袁衛(wèi)國(guó)+門彥宏+陳鵬

摘要：目的 探討腹腔鏡探查對(duì)腹水的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析2009年1月～2014年6月對(duì)26例不明原因腹水患者行腹腔鏡探查活檢術(shù)的臨床資料。結(jié)果 26例腹腔鏡探查活檢術(shù)均順利完成，確診24例。其中結(jié)核性腹膜炎10例，腹膜間皮瘤3例，轉(zhuǎn)移性腺癌4例，卵巢癌2例，淋巴瘤2例，肝硬化3例，未確診2例。結(jié)論 腹腔鏡探查對(duì)于不明原因腹水的病因診斷具有安全、高效、創(chuàng)傷小、確診率高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；腹水；診斷

腹水多由肝硬化、結(jié)核、腫瘤等病因引起，通過病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料常能明確診斷，但仍有一些不明原因的腹水患者難以明確診斷。日漸成熟的腹腔鏡技術(shù)被用來診斷不明原因的腹水是一種安全有效的方法[1]。我院自2009年1月～2014年6月應(yīng)用腹腔鏡對(duì)26例不明原因腹水患者行腹腔鏡探查+活檢術(shù)，臨床上取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組26例中男9例，女17例。年齡20～76歲，平均44.2歲。臨床表現(xiàn)：腹脹24例，乏力20例，腹部隱痛不適17例，納差16例，盜汗8例，低熱5例，消瘦7例。病程7 d～4個(gè)月，平均28 d。腹部體征為移動(dòng)性濁音陽(yáng)性21例，腹部輕度壓痛18例。所有患者均經(jīng)PPD試驗(yàn)、腫瘤標(biāo)記物、腹部B超、CT檢查，并行腹腔穿刺抽腹水化驗(yàn)常規(guī)、生化、培養(yǎng)、脫落細(xì)胞學(xué)檢查，部分患者行胃鏡、結(jié)腸鏡、消化道鋇餐等檢查，均明確腹水存在，但不能明確腹水原因。

1.2方法 氣管插管全身麻醉，取仰臥位，臍下或臍上穿刺建立二氧化碳?xì)飧?，設(shè)氣腹壓為10～12 mmHg，置入10mmTrocar。術(shù)前影像學(xué)檢查懷疑臍下有粘連者，開放法置入Trocar。腹腔鏡觀察整個(gè)腹腔，根據(jù)鏡下所見，選擇2個(gè)5 mm切口置入Trocar，導(dǎo)入器械。緩慢吸出腹水，詳細(xì)檢查組織器官及腹水情況，并了解有無粘連及轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。選擇壁層腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜等典型病灶取材2～4塊，送病理學(xué)檢查。術(shù)中注意嚴(yán)密止血，并應(yīng)用溫蒸餾水反復(fù)沖洗套管及切口皮下以防腫瘤種植，縫合切口。

2 結(jié)果

26例腹腔鏡探查+活檢術(shù)均順利完成，其中5例開放法置入Trocar，腹水量600～7000 ml，腹水均為滲出性，淡黃色18例，淡血性6例，草綠色2例。術(shù)后病理、免疫組化檢查，確診24例（確診率92.3%）。病因中結(jié)核性腹膜炎10例，腹膜間皮瘤3例，轉(zhuǎn)移性腺癌4例，卵巢癌2例，淋巴瘤2例，肝硬化3例，未確診2例。中位手術(shù)時(shí)間25 min，平均出血10 ml；均無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內(nèi)液體積聚過多。其形成病因眾多，臨床表現(xiàn)各異，主要有心、肝、腎臟疾病以及結(jié)核性腹膜炎、腫瘤性等，根據(jù)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和各種影像學(xué)資料，多數(shù)患者能夠明確病因診斷[2]。

但是有一些疑難性腹水明確病因非常困難，而這一部分多是結(jié)核性或腫瘤性，均需早診斷、早治療。事實(shí)上，目前臨床上并沒有一種特異性指標(biāo)或?qū)嶒?yàn)室檢查能夠明確腹水病因[3]。由于目前結(jié)核表現(xiàn)多不典型、腫瘤標(biāo)志物缺乏特異性、腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率低、腹膜活檢精確度差、彩超CT僅能明確實(shí)質(zhì)性臟器有無疾患，在做了大量實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和胃腸道檢查后，其確診率不超過40%，而腹水的結(jié)核桿菌培養(yǎng)需要2個(gè)月以上，其陽(yáng)性率僅35%[4]。CA125在惡性腫瘤與結(jié)核的鑒別中特異性低，在許多良惡性疾病中均呈高表達(dá)，孫敏等[5]發(fā)現(xiàn)結(jié)核性腹膜炎患者經(jīng)正規(guī)抗癆治療6個(gè)月后血清CA125明顯降低，提示CA125作為一種判斷良惡性腹水治療效果的評(píng)價(jià)更合適。部分惡性腫瘤患者經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療后，會(huì)有腹水減少、腹脹減輕等有效表現(xiàn)，加之抗結(jié)核藥物本身的毒性作用，故而我們不建議對(duì)不明原因的腹水行診斷性抗結(jié)核治療。

腹腔鏡探查+活檢術(shù)是腹水病因診斷的有效手段，可以達(dá)到開腹探查同樣的效果，且創(chuàng)傷明顯減小，利于患者恢復(fù) [6]。腹腔鏡探查對(duì)病灶的分布及病情進(jìn)展程度有直觀、明確的了解，并可直視下多處取材，送病理檢查，確診率高，本組確診率達(dá)92.3%。

該手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①Trocar的選擇：第一個(gè)Trocar我們多數(shù)在臍上或臍下直接置入Trocar，但對(duì)術(shù)前影像學(xué)檢查懷疑臍下有粘連者，宜開放法置入Trocar，且不必拘泥于臍周；第二、三個(gè)Trocar 根據(jù)具體情況酌情選擇部位[7-8]；②術(shù)中一邊充CO2，一邊排腹水，根據(jù)需要決定吸出腹水的量；探查要仔細(xì)而全面，無損傷腸鉗鉗夾腸管時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷水腫的腸壁組織；③組織活檢方面，壁層腹膜是首選位置，也可選擇大網(wǎng)膜和腸系膜，注意選擇典型病灶，并取材足夠大，多點(diǎn)取材，以增加病理確診率。取出標(biāo)本時(shí)一定要通過Trocar取出，不能與穿刺孔直接接觸，避免腫瘤種植轉(zhuǎn)移；④術(shù)中懷疑為惡性病變者，可放置腹腔引流管，有利于術(shù)后腹腔灌注化療。常規(guī)腹腔引流管較粗，不宜長(zhǎng)期留置，而且術(shù)后多被包裹，引流不暢，有時(shí)腹水會(huì)從引流管周圍滲出，不利于護(hù)理。我們應(yīng)用中心靜脈留置管置于盆腔，效果滿意。

腹腔鏡檢查操作安全，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，其病死率僅率為0.0%～0.7%[9]，遠(yuǎn)低于剖腹探查術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。但其畢竟是一項(xiàng)創(chuàng)傷性檢查，常需要在全麻下進(jìn)行，并有其局限性，如對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器內(nèi)部、腹膜后器官、胃腸道粘膜等病變，發(fā)現(xiàn)病灶和取活檢都有一定困難。所以我們認(rèn)為，對(duì)原因不明的腹水，應(yīng)果斷行腹腔鏡探查術(shù)，但后者不能代替常規(guī)檢查。

綜上所述，腹腔鏡探查能直視下觀察腹腔、取材病檢，對(duì)不明原因腹水病因診斷具有安全、高效、創(chuàng)傷小、確診率高等優(yōu)點(diǎn)，而且學(xué)習(xí)曲線短，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]Yoon YJ， Ahn SH， Park JT， et al. What is the role of diagnostic laparoscopy in a gastroenterology unit？ [J].J Gastroenterol，2007，42（11）：881-886.

[2]祁亞斌，高校奇，金雷，等.腹腔鏡探查術(shù)診治不明原因腹水的價(jià)值（附35例報(bào)告）[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（5）：380-381.

[3]張超，王旺河，張輝，等.腹腔鏡對(duì)不明原因腹水的診斷價(jià)值 [J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2009，26（6）：316-317.

[4]Salky BA， Edye MB. The role of laparoscopy in the diagnosis and treatment of abdominal pain sydromes [J].Sury Endosc，1998，12：911-914.

[5]孫敏，李恒，黃東.腹腔鏡聯(lián)合腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)在診治疑難性腹水中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2013，21（3）：615-617.

[6]黃志強(qiáng).現(xiàn)代腹腔鏡外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1994：197.

[7]張劍，李臨海，龔昆梅，等.局麻下腹腔鏡檢查對(duì)不明原因腹水的診斷價(jià)值（附46例報(bào)告）[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12（5）：429-430，433.

[8]曾長(zhǎng)青，黃良祥，嚴(yán)茂林，等.腹腔鏡探查對(duì)不明原因腹水的診斷價(jià)值[J].中華胃腸外科雜志，2010，13（4）：299-300.

[9]張澎田，于中麟.腹腔鏡診斷價(jià)值的再評(píng)估[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2000，17（5）：2611. 編輯/周蕓霏