妊娠期羊水量異常的治療研究進(jìn)展

何建玉

羊水是子宮羊膜腔內(nèi)的液體，是胎兒維持生命的重要組成部分[1]。正常羊水量是胎兒正?；顒印⑸L、發(fā)育所必需的，并且正常羊水量可確保胎兒在羊水中自由活動，免受擠壓，防止胎兒畸形，避免子宮或胎兒對臍帶壓迫導(dǎo)致胎兒窘迫。所以正常羊水量是胎兒宮內(nèi)的良好的表現(xiàn)[2]。羊水量一旦發(fā)生異常，圍產(chǎn)兒生命安全受到威脅。故臨床有效治療妊娠期羊水量異常，對改善妊娠結(jié)局具有重要的價值。

1正常羊水量

妊娠前半期羊膜上皮或平滑絨毛能分泌羊水，在胎兒成形后部分胎兒體液會經(jīng)皮膚滲入羊水，妊娠后半期胎兒尿液為主要羊水來源，此外胎兒的吞咽及胎兒肺分泌同樣對羊水量有影響。

羊水量會隨著孕周的增長不斷增加，到34～38孕周時會逐漸減少[3]。通常情況下孕8 w時羊水量大約為5～10 ml，孕12 w約為50 ml，孕20 w約為400 ml，孕28 w約為1000 ml，孕36 w時約為1000～1500 ml，直到孕足月時約為800 ml。在孕42 w時羊水量少于600 ml，有時甚至?xí)賉4]。

2羊水量過多

2.1定義 臨床將妊娠晚期羊水量超過2000ml時定義為羊水過多[5]。臨床多數(shù)患者表現(xiàn)為慢性增加，并且多數(shù)在妊娠晚期出現(xiàn)。部分產(chǎn)婦會在數(shù)天至2～3 w內(nèi)急劇增加，臨床一般稱為急性羊水過多。

2.2原因 羊水過多者多數(shù)不明確原因，但通過臨床的不斷研究，提示可能與胎兒、母體方面的病變相關(guān)。主要體現(xiàn)在以下幾項：

2.2.1胎兒畸形 胎兒畸形，例如無腦兒、腦積水由于喪失吞咽反射、缺少抗利尿激素，從而導(dǎo)致尿量增加，造成羊水增多。同時脊柱裂、腦膜膨出、脈絡(luò)膜組織增生由于腦脊神經(jīng)外露，腦脊液滲出增多，使羊水發(fā)生蓄積。此外，胎兒消化道閉鎖、甲狀腺腫大會壓迫頸部中膈、膈疝，進(jìn)而影響胎兒吞咽羊水，或者肺發(fā)育不全胎兒無呼吸動作，造成胎兒吸收減少，導(dǎo)致羊水增多[6]。

2.2.2多胎 妊娠雙胎羊水過多發(fā)生率高于單胎妊娠，特別是單卵雙胎更容易合并羊水過多。由于胎盤較大，加之雙胎盤存在血管吻合，使血容量增多，且尿量也會相應(yīng)增加。

2.2.3胎盤因素 胎盤絨毛血管瘤、臍帶狹窄等因素會造成血液循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致羊水過多、絨毛肥大，進(jìn)而影響滋養(yǎng)體細(xì)胞的液體交換[7]。

2.2.4母體疾病 妊娠糖尿病、高血壓、嚴(yán)重貧血等均會發(fā)生羊水過多。例如糖尿病孕婦血糖升高，胎兒血糖也會隨之升高，造成多尿排入羊水中。同時糖尿病孕婦的糖屏障對葡萄糖缺乏阻力，羊水中含糖量增加，造成滲透壓增高，從而使大量水分向羊膜腔內(nèi)滲入。高血壓同樣會影響羊水交換量[8]。貧血的發(fā)生會使血液滲透壓下降，妨礙羊水回流。

2.3治療方法

2.3.1胎兒畸形 臨床對于羊水過多合并胎兒畸形的處理是結(jié)束妊娠，但是臨床實施過程中具體因人而異。通常情況下可采用經(jīng)腹腔羊膜腔穿刺放液，放出適量羊水后注入利凡諾引產(chǎn)[9]。對于嚴(yán)重的患者可進(jìn)行胎膜穿刺，使羊水緩慢流出，降低宮腔內(nèi)壓力，以免宮腔內(nèi)壓力增大而造成胎盤早剝[10]。在破膜放羊水的過程中，要密切觀察孕婦的生命體征。破膜后無宮縮，應(yīng)給予抗生素，或適當(dāng)應(yīng)用縮宮素等進(jìn)行引產(chǎn)。

2.3.2胎兒正常 ①羊膜腔穿刺放液：若羊水過量造成孕婦腹痛、呼吸困難時，臨床采用經(jīng)腹羊膜腔穿刺放液。由于該方法僅能暫時緩解，所以需要反復(fù)穿刺放液，增加胎盤早剝、胎膜再破、早產(chǎn)的風(fēng)險。所以臨床要合理控制放液速度、次數(shù)、放液量。②前列腺素合成酶抑制劑：臨床研究前列腺素合成酶抑制劑可減少胎兒尿液、肺液，提高胎膜、胎肺對羊水的吸收，從而減少羊水量。臨床常用藥物為吲哚美辛，但是該藥物不良反應(yīng)大，容易導(dǎo)致動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉。因此，臨床在使用過程中要密切監(jiān)測羊水量，一旦發(fā)現(xiàn)羊水量明顯減少或動脈導(dǎo)管狹窄應(yīng)及時停藥[6]。

3羊水過少

3.1定義 妊娠足月后羊水量少于或者等于300 ml者為羊水過少。通常在妊娠早、中期羊水量較為恒定，羊水量過少多發(fā)生于妊娠28 w以后[11]。

3.2原因 目前，對羊水過少的發(fā)病原因尚不清楚，但是多數(shù)與高危妊娠、高危胎兒以及胎兒畸形相關(guān)。

3.2.1胎兒發(fā)育遲緩 羊水過少的重要原因之一是胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。由于慢性缺氧是胎兒肺、腎、腸、脾血流量減少，進(jìn)而造成胎兒血液循環(huán)重分配，導(dǎo)致尿液產(chǎn)生減少[12]。

3.2.2尿路畸形 胎兒先天性的腎缺損、尿道閉鎖、尿道狹窄均會導(dǎo)致無尿液排入羊水，從而羊水量過少[6]。

3.2.3胎膜早破 胎膜發(fā)生早破會使羊水流失，從而導(dǎo)致羊水量過少。在妊娠中期若發(fā)生胎膜早破，會使誘發(fā)胎兒面部、肢體發(fā)生畸形，造成胎兒肺部發(fā)育不全，發(fā)生所謂的羊水過少綜合征。

3.2.4過期妊娠 羊水過少發(fā)生者中多數(shù)見于胎盤功能減退者，可能因胎盤灌注量不足，造成胎兒脫水，羊水形成量過少?；蛘咭驗樘哼^熟，腎小管對抗利尿激素敏感，，從而濃縮功能提高，導(dǎo)致尿量減少[13]。隨著妊娠過期，胎盤會過度老化，從而羊水通過胎盤進(jìn)入母體量會增加，使羊水減少，使尿生成率降低。

3.2.5羊膜病變 羊膜上皮細(xì)胞壞死或發(fā)生退行性變，會造成羊膜細(xì)胞分泌減少，容易造成羊膜病變，進(jìn)而發(fā)生羊水過少。

3.2.6雙胎 單卵雙胎常伴有胎兒發(fā)育遲緩、羊水過少，從而受血胎兒則可能發(fā)生羊水過多。

3.2.7藥物因素 臨床短期應(yīng)用消炎痛可能使胎兒尿量減少，若較長時間應(yīng)用，會引起胎兒動脈導(dǎo)管狹窄[14]。但是停藥后羊水量會恢復(fù)，主要與消炎痛會增加抗利尿激素作用，使胎兒尿量減少有關(guān)。

3.3治療方法

3.3.1早發(fā)型羊水量過少 早發(fā)型羊水過少是指在妊娠中期及以前發(fā)生的羊水過少，妊娠結(jié)局較差。臨床早期發(fā)現(xiàn)羊水過少，應(yīng)及時檢查有無胎兒畸形，若發(fā)現(xiàn)存在胎兒畸形應(yīng)立即終止妊娠，若無胎兒畸形則應(yīng)密切監(jiān)測羊水量變化，并定期監(jiān)測胎心[15]。

3.3.2中期羊水過少 對于中晚期羊水過少，排除胎兒畸形和母體因素外，主要考慮胎盤因素。對于血脂水平、凝血功能、抗心磷脂抗體以及超聲檢查胎盤回聲、厚度、大小和臍血流異常者，可考慮低分子肝素注射、阿司匹林、中藥丹參靜脈滴注以及羊膜腔灌注等治療方法。通過治療后以增加羊水指數(shù)，改善圍生兒預(yù)后，降低圍生兒不良結(jié)局及剖宮產(chǎn)率。

3.3.3晚發(fā)型羊水過少 ①飲水治療：飲水療法是一種較為簡單、無創(chuàng)傷的治療方法，不僅容易被患者接受，并且可行性較高。但是在具體實施過程中應(yīng)密切觀察，并且因人而異。同時可給予中藥黃芪+枸杞代茶飲，可通過增加母體血流量，使經(jīng)過絨毛間隙進(jìn)入胎兒的循環(huán)血量增加，滲透壓下降，胎兒腎血流量增加，尿量增加，從而使羊水量增加。②靜脈補液：付錦華[16]等人選擇羊水正常者與羊水過少者兩組妊娠晚期孕婦進(jìn)行對比，分別給予5%葡萄糖溶液2L靜脈滴注，治療后兩組羊水指數(shù)明顯增長，由此提示靜脈補液可治療完全羊水過少。③羊膜腔內(nèi)灌注治療：經(jīng)子宮頸羊膜腔內(nèi)灌注治療通常在臨床或人工破膜后進(jìn)行，以增加妊娠晚期羊水量。但是該方法感染率較高[17]。臨床治療分為產(chǎn)前和產(chǎn)時羊膜腔內(nèi)灌注治療，但是產(chǎn)前治療不僅不會增加產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率，而且可降低胎兒呼吸窘迫發(fā)生率，可作為臨床治療晚期羊水過少的有效方法。

4結(jié)論

綜上所述，妊娠期羊水量異常是產(chǎn)科常見并發(fā)癥之一，不同時期發(fā)生羊水量異常原因各不相同，不同原因?qū)μ?、產(chǎn)婦的影響也不同，臨床給予有效的治療，可顯著改善母嬰結(jié)局。臨床早期發(fā)現(xiàn)羊水量異常，并針對發(fā)生原因，在不同孕期給予有效干預(yù)，最大化降低圍產(chǎn)兒死亡率、剖宮產(chǎn)率，確保母嬰的安全具有重要的意義。

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編輯/丁一