智慧居家養(yǎng)老服務(wù)體系設(shè)計(jì)

■ 龐玉芳陳 瑜梁達(dá)慶黃莉雯劉曉梅

智慧居家養(yǎng)老服務(wù)體系設(shè)計(jì)

■ 龐玉芳①陳 瑜①梁達(dá)慶①黃莉雯②劉曉梅①

居家養(yǎng)老 養(yǎng)老服務(wù)體系 信息系統(tǒng) 穿戴設(shè)備

隨著國內(nèi)人口老齡化進(jìn)程加快，探求適合國情的養(yǎng)老模式已經(jīng)刻不容緩。介紹了廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院利用信息化技術(shù)、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，結(jié)合社區(qū)網(wǎng)格化管理方法，構(gòu)建家庭、社區(qū)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、緊急救援、政府等多方聯(lián)動(dòng)的智慧居家養(yǎng)老服務(wù)體系，為居家老人提供便捷生活服務(wù)、醫(yī)療保障及遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的實(shí)踐舉措和經(jīng)驗(yàn)。

中國人口日趨老齡化且“空巢老人”現(xiàn)象嚴(yán)重，截至2013年底，我國65歲及以上老年人占全國人口比例為9.7%，達(dá)1.32億[1]。預(yù)計(jì)到2025年，全國老齡人口將近3億，而空巢老人家庭比例或?qū)⑦_(dá)到90%，這意味著屆時(shí)將有超過2億的空巢老人[2]。老年人群是一個(gè)多發(fā)疾病的群體，慢性病(高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中與腫瘤)已成為困擾老年人健康的主要問題。這些帶病養(yǎng)老的老年人，迫切地需要各組織機(jī)構(gòu)為其提供基本的生活照料和健康服務(wù)。然而，目前我國醫(yī)院資源相對(duì)緊缺，養(yǎng)老院及社區(qū)醫(yī)療技術(shù)滯后，家庭照護(hù)能力不足，很難滿足老年人的健康需求?；谏鐓^(qū)網(wǎng)格化管理方法，并借助信息化手段提供居家養(yǎng)老服務(wù)，不僅符合我國傳統(tǒng)文化背景而容易被老人接受，還可以有效節(jié)約社會(huì)養(yǎng)老成本，對(duì)老年人健康服務(wù)而言不失為一條通途。

1 健康聯(lián)動(dòng)服務(wù)體系設(shè)計(jì)目標(biāo)

廣西是全國最早進(jìn)入老齡化的省份之一，在1996年便進(jìn)入人口老齡化的行列，不但比全國平均水平提前了1年[3]，且老化程度高于全國平均水平[1,4]，探求適合本區(qū)域的養(yǎng)老模式已經(jīng)刻不容緩。廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院依托現(xiàn)有的醫(yī)療資源、信息平臺(tái)及計(jì)算機(jī)技術(shù)，與養(yǎng)老院、社區(qū)建立聯(lián)盟，探索“治療+康復(fù)+護(hù)理+養(yǎng)老”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式，建設(shè)方便老年人居家生活的居家生活服務(wù)平臺(tái)、用于老年人健康服務(wù)的健康管理平臺(tái)，形成老人、社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、急救、政府等多主體緊密聯(lián)系的健康聯(lián)動(dòng)體系，從而為老年人提供健康便捷全面的居家養(yǎng)老服務(wù)。同時(shí)結(jié)合社區(qū)網(wǎng)格化管理方法，整合社區(qū)資源，配備骨干工作人員，形成“社區(qū)有網(wǎng)、網(wǎng)中有格、格中定人、人負(fù)其責(zé)”的良好局面，多管齊下為老人“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”保駕護(hù)航。

2 健康聯(lián)動(dòng)服務(wù)體系總體設(shè)計(jì)

廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院是廣西一所三級(jí)甲等老年病醫(yī)院，也是廣西目前規(guī)模大、建制全、設(shè)備先進(jìn)的康復(fù)醫(yī)療基地。依托廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院的老年病專業(yè)技術(shù)力量及醫(yī)療設(shè)施資源，聯(lián)合南寧市良慶區(qū)示范區(qū)域的社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)（主要包括養(yǎng)老院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)商業(yè)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、社區(qū)家政服務(wù)中心），運(yùn)用社區(qū)網(wǎng)格化管理方法，在南寧市良慶區(qū)選取兩個(gè)老年人口較多的社區(qū)作為居家養(yǎng)老示范區(qū)，為示范區(qū)域的服務(wù)對(duì)象提供家庭、社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府等多級(jí)聯(lián)動(dòng)的新型“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”居家養(yǎng)老與健康服務(wù)。服務(wù)體系總體結(jié)構(gòu)見圖1。

3 服務(wù)體系構(gòu)成

智慧居家養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)成：（1）居家生活服務(wù)平臺(tái)；（2）老年健康管理平臺(tái)；（3）醫(yī)療健康聯(lián)動(dòng)體系；（4）社會(huì)公益與政府救助。該服務(wù)體系結(jié)合信息化及網(wǎng)格化管理，多管齊下，推動(dòng)我國老年人健康事業(yè)的發(fā)展。

3.1 居家生活服務(wù)平臺(tái)

居家生活服務(wù)平臺(tái)主要突出與社區(qū)居民的互動(dòng)，主要包括家政、購物、訂餐、中介代理、文化旅游等生活服務(wù)線上線下結(jié)合（O2O）的電子商務(wù)。通過此平臺(tái)將居家老人、社區(qū)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)和基層社會(huì)管理組織連接起來，居家老人可以通過電視、網(wǎng)站、智能手機(jī)應(yīng)用或撥打服務(wù)中心電話發(fā)送家政、居家購物、訂餐、中介代理、診療預(yù)約等服務(wù)請(qǐng)求。服務(wù)平臺(tái)將組織社區(qū)商店、家政服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等社會(huì)資源，為居家養(yǎng)老的老人提供便捷的上門服務(wù)，給失能或半失能以及行動(dòng)不便的空巢老人帶來極大的生活便利。

居家生活服務(wù)平臺(tái)提高了社區(qū)服務(wù)的及時(shí)性，為社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)與家庭建立具備第三方監(jiān)管的電子商務(wù)服務(wù)平臺(tái)，廣泛借助社會(huì)資源為老年人居家生活提供多樣化的便利服務(wù)。

3.2 老年健康管理平臺(tái)老年健康管理平臺(tái)以居民電子健康檔案為基礎(chǔ)，為健康服務(wù)機(jī)構(gòu)、簽約家庭醫(yī)生、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和上級(jí)健康管理專家對(duì)居家養(yǎng)老老人提供連續(xù)的醫(yī)療與預(yù)防保健服務(wù)。

3.2.1 老年人健康管理。健康管理專家通過老年人健康管理系統(tǒng)根據(jù)簽約居家養(yǎng)老老人的健康狀況和疾病種類進(jìn)行分類管理，針對(duì)不同人群采取有針對(duì)性的健康干預(yù)手段和干預(yù)計(jì)劃，并監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師、基層衛(wèi)生服務(wù)人員落實(shí)執(zhí)行。

3.2.2 云醫(yī)生工作站。各級(jí)醫(yī)護(hù)人員通過云醫(yī)生工作站為服務(wù)對(duì)象提供醫(yī)療服務(wù)，動(dòng)態(tài)記錄和更新健康檔案，確保服務(wù)對(duì)象醫(yī)療保健信息記錄的完整與連續(xù)，以便為居家養(yǎng)老老人提供更加有效的醫(yī)療保健服務(wù)。云醫(yī)生工作站的主要功能包括健康檔案瀏覽、門診診斷治療、門診病歷書寫、處方醫(yī)囑、預(yù)約門診（檢查）、預(yù)約住院等，提供開放的服務(wù)接口供各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的HIS實(shí)施數(shù)據(jù)共享與業(yè)務(wù)集成。

3.2.3 云體檢管理系統(tǒng)。健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)通過云體檢管理系統(tǒng)為服務(wù)對(duì)象實(shí)施健康體檢管理和體檢檔案記錄，并將體檢結(jié)果動(dòng)態(tài)更新到居民電子健康檔案。

3.3 健康聯(lián)動(dòng)健康聯(lián)動(dòng)包括遠(yuǎn)程健康監(jiān)護(hù)、社區(qū)網(wǎng)格化管理、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基層衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)院前急救、120緊急醫(yī)療救治和醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)。通過健康聯(lián)動(dòng)體系，促進(jìn)家庭、社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府部門的信息共享與業(yè)務(wù)協(xié)同，實(shí)現(xiàn)政府及社會(huì)共同對(duì)老年人提供健康及居家養(yǎng)老服務(wù)。

3.3.1 遠(yuǎn)程健康監(jiān)護(hù)。遠(yuǎn)程健康監(jiān)護(hù)系統(tǒng)引入物聯(lián)網(wǎng)高科技信息技術(shù)，通過射頻識(shí)別、傳感器、無線傳輸?shù)刃畔鞲性O(shè)備，對(duì)特定人群的日常生活進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、位置定位、活動(dòng)監(jiān)測(cè)、跌倒預(yù)警及實(shí)時(shí)呼叫服務(wù)管理[5-7]，應(yīng)對(duì)老年人跌倒等突發(fā)狀況。遠(yuǎn)程健康監(jiān)護(hù)系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)見圖2。

圖1 服務(wù)體系總體結(jié)構(gòu)

圖2 遠(yuǎn)程健康監(jiān)護(hù)系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)

（1）遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)中心。該模塊實(shí)現(xiàn)對(duì)受監(jiān)護(hù)人員的綜合管理，主要功能包括位置定位、預(yù)警觸發(fā)及事件處理。①位置定位。當(dāng)受監(jiān)護(hù)的老人發(fā)生危急預(yù)警時(shí)，監(jiān)護(hù)中心管理人員在監(jiān)控終端通過電腦查詢老人的當(dāng)前位置，為緊急營救提供位置支撐，并支持查看老人健康狀態(tài)，如血壓、體溫、心率等。②事件處理。該功能允許監(jiān)護(hù)中心人員進(jìn)行緊急事件處理。如當(dāng)接收老人腕帶發(fā)出的警報(bào)以便及時(shí)處理或者接收老人的緊急呼叫請(qǐng)求等事件時(shí)，坐席客服將連線老人，確定是否誤報(bào)，以及是否需要救助人員，并靈活調(diào)動(dòng)多方救助人員。救助人員包括老人監(jiān)護(hù)人、120急救中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救中心、網(wǎng)格員或第三方救助人員。緊急時(shí)可建立老人、客服人員、救助人員三方通話，讓急救行動(dòng)始終處于可控狀態(tài)。

（2）智能穿戴設(shè)備。該模塊為系統(tǒng)的移動(dòng)模塊，可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)老人健康狀態(tài)，主要有健康狀態(tài)監(jiān)測(cè)、發(fā)送報(bào)警、GPS定位功能。①健康狀態(tài)監(jiān)測(cè)。通過腕帶上的傳感器，實(shí)時(shí)檢測(cè)老人的血壓、脈搏、體溫、心電等生理特征，并進(jìn)行記錄比對(duì)。②發(fā)送警報(bào)。自動(dòng)檢測(cè)跌倒?fàn)顟B(tài)，或者在監(jiān)測(cè)到危急信號(hào)時(shí)，自動(dòng)向遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)中心發(fā)送預(yù)警信號(hào)。老人在遇到突發(fā)緊急狀況時(shí)也可以通過一鍵緊急呼救按鈕手動(dòng)發(fā)送緊急呼救信號(hào)。③GPS定位。通過GPS或者手機(jī)移動(dòng)基站信息實(shí)現(xiàn)對(duì)穿戴設(shè)備的位置定位，以便在發(fā)出緊急呼救時(shí)能夠被救護(hù)人員迅速定位并及時(shí)趕到實(shí)施救護(hù)。

3.3.2 社區(qū)網(wǎng)格化管理。采用社區(qū)網(wǎng)格化管理，每個(gè)網(wǎng)格配備骨干工作人員，對(duì)老年人的訴求進(jìn)行“格內(nèi)”處理，形成“社區(qū)有網(wǎng)、網(wǎng)中有格、格中定人、人負(fù)其責(zé)”的良好局面，并通過信息化手段保障網(wǎng)格化管理高效運(yùn)行，提升辦事效率和服務(wù)能力。

3.3.3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。通過平臺(tái)簡(jiǎn)化社區(qū)家庭與家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)，并為上級(jí)監(jiān)管部門提供有效的簽約家庭醫(yī)生服務(wù)監(jiān)管，促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的落地并取得預(yù)期成效。

3.3.4 醫(yī)療服務(wù)協(xié)同。為基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療聯(lián)合體、120急救中心提供醫(yī)療急救呼叫、院前急救與院內(nèi)搶救銜接、雙向轉(zhuǎn)診等醫(yī)療協(xié)同服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)各級(jí)醫(yī)療資源為社區(qū)居家養(yǎng)老老人提供及時(shí)、有效的醫(yī)療救護(hù)。

3.3.5 醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)。廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院近年來一直進(jìn)行老年身心康護(hù)的研究，并于2012年7月起率先引進(jìn)一家具有家政管理經(jīng)驗(yàn)的公司進(jìn)駐醫(yī)院成立“江濱陪護(hù)”組，同時(shí)設(shè)計(jì)“陪護(hù)管理辦公室”，指導(dǎo)和協(xié)助公司對(duì)陪護(hù)人員開展培訓(xùn)和管理。養(yǎng)老院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員可以在廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，從而提升工作人員業(yè)務(wù)水平和中老年人健康知識(shí)，并擴(kuò)大了社會(huì)就業(yè)。

3.4 社會(huì)公益與政府救助

3.4.1 時(shí)間銀行。示范社區(qū)試行“時(shí)間銀行”政策，即志愿者將參與公益服務(wù)的時(shí)間通過平臺(tái)存進(jìn)“時(shí)間銀行”，當(dāng)自己遭遇困難時(shí)就可以從中支取“被服務(wù)時(shí)間”。通過這種模式，為社會(huì)公益性事業(yè)帶來經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效益。

3.4.2 陽光資助。本項(xiàng)目示范區(qū)域的困難家庭政府救助資金，將改變以往現(xiàn)金發(fā)放的方式，將委托平臺(tái)管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)資金管理。救助對(duì)象可以通過服務(wù)平臺(tái)購買生活必需品（如米、面、油等）或訂購服務(wù)（如家庭護(hù)理、家政服務(wù)）；政府部門（即民政部門）可以通過平臺(tái)監(jiān)管救助資金的使用情況和服務(wù)價(jià)格的合理性。這樣即可以確保救助資金用于生活必需品而非賭博或酗酒等，又能夠有效發(fā)揮救助資金的生活救助作用，還能大大降低資金的發(fā)放與管理成本。

4 討論

本課題著重對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)的幾個(gè)方面進(jìn)行了初步設(shè)計(jì)及探索：（1）物聯(lián)網(wǎng)及穿戴式傳感設(shè)備用于生命體征監(jiān)測(cè)及遠(yuǎn)程健康監(jiān)護(hù)；（2）移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)和電子商務(wù)技術(shù)為居家生活帶來的便利與便捷；（3）運(yùn)用社區(qū)網(wǎng)格化管理，充分發(fā)揮社區(qū)底層作用，調(diào)動(dòng)社區(qū)資源力量，實(shí)現(xiàn)對(duì)于需求的及時(shí)處理；（4）充分利用區(qū)域人口健康信息化平臺(tái)與居民健康檔案數(shù)據(jù)庫，為服務(wù)對(duì)象提供健康教育、安全評(píng)估、上門訪視、診療預(yù)約與急診綠色通道服務(wù)；（5）利用現(xiàn)代科技手段，探索醫(yī)院與社區(qū)互動(dòng)的信息化建設(shè)新模式，為新型衛(wèi)生服務(wù)體系的信息整合提供參考。

通過此服務(wù)體系將不同類型用戶（包括老年保健/康復(fù)對(duì)象、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、社會(huì)服務(wù)組織、各級(jí)行政職能管理部門、第三方付費(fèi)機(jī)構(gòu)等）進(jìn)行多方聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)各方的信息共享和服務(wù)協(xié)同，摸索出適合本區(qū)域的便捷、簡(jiǎn)約而又健康的養(yǎng)老模式，并給其他地區(qū)的養(yǎng)老工作提供借鑒。

以信息技術(shù)及物聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)，探索“治療+康復(fù)+護(hù)理+養(yǎng)老”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式及區(qū)域性社區(qū)-養(yǎng)老機(jī)構(gòu)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)-政府聯(lián)動(dòng)的智能化信息化健康管理模式，是人口老齡化問題的重要應(yīng)對(duì)策略。本課題對(duì)該模式進(jìn)行了初步設(shè)計(jì)及探索，下一步工作則是根據(jù)示范社區(qū)的實(shí)施情況，對(duì)服務(wù)體系運(yùn)營機(jī)制進(jìn)行調(diào)整和完善，使其更符合智慧居家養(yǎng)老的需求，使老百姓切身體驗(yàn)和享受到科技成果給居家養(yǎng)老和健康服務(wù)帶來的便利和實(shí)惠。

[1］中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局.中國統(tǒng)計(jì)年鑒(2013年)[M].北京:中國統(tǒng)計(jì)出版社,2013.

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The blueprint of intelligent home care system

/ PANG Yufang, CHEN Yu, LIANG Daqing, HUANG Liwen, LIU Xiaomei// Chinese Hospitals. -2017,21(2):63-65

home care, aged care system, information, wearable device

With the rapid development of aging, it is urgent to explore aged care mode in China. By the support of information technology, internet of things technology and combined with community network management mode, Jiangbin hospital built an integrated intelligent home care system which has integrated home, community, medical institute, urgent aid and the government. On the basis of the system, the convenient service, the instant medical care and the live remote monitoring could be provided for housebound elderly.

Author’s address：Jiangbin Hospital, No.85, Hedi Road, Nanning, 530021, Guangxi Zhuang Automatous Region, PRC

2016-11-30](責(zé)任編輯 鮑文琦)

廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃（桂科轉(zhuǎn)1599001-4）

①廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，530021 廣西南寧市河堤路85號(hào)

②廣西財(cái)經(jīng)學(xué)院，530003 廣西南寧市明秀西路100號(hào)

龐玉芳：廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院副院長(zhǎng)、主任醫(yī)師

E-mail：Pyf8389@126.com