提高法定傳染病診斷符合率干預(yù)效果分析

■ 李新梅何文英蘆永華鄭麗英張 焱李 靜黃新玲

提高法定傳染病診斷符合率干預(yù)效果分析

■ 李新梅①何文英①蘆永華①鄭麗英①張 焱①李 靜①黃新玲①

傳染病 診斷符合率 綜合干預(yù)

目的:了解醫(yī)院主要傳染病診斷符合情況，評價綜合干預(yù)措施對提高臨床醫(yī)生傳染病報告準(zhǔn)確性的效果。方法:對某三級甲等綜合醫(yī)院近3年報告發(fā)病率居前5位的主要傳染病診斷符合率進(jìn)行核查，針對發(fā)現(xiàn)的問題采取綜合措施，比較干預(yù)前后傳染病報告診斷符合率的變化趨勢及臨床醫(yī)生對傳染病診斷報告標(biāo)準(zhǔn)的掌握情況。結(jié)果:傳染病診斷符合率從干預(yù)前的33.37%提升至干預(yù)后的72.15%，干預(yù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義，各病種診斷符合率均顯著提升（P＜0.05）；傳染病診斷報告標(biāo)準(zhǔn)知識考核合格率從60.34%提升至83.67%（P＜0.01）。結(jié)論：通過強(qiáng)化管理、開展院科兩級多層次培訓(xùn)、診斷符合率調(diào)查與反饋及應(yīng)用信息化管理等綜合干預(yù)措施，對提升臨床醫(yī)生傳染病報告準(zhǔn)確性及相關(guān)知識掌握效果顯著。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在傳染病疫情監(jiān)測中起著至關(guān)重要的作用，是整個傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)報告工作的基礎(chǔ)。隨著國家對傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷修訂、新的實(shí)驗(yàn)室檢測新技術(shù)使用及臨床醫(yī)生傳染病相關(guān)知識的匱乏，導(dǎo)致傳染病診斷符合率偏低，直接影響了傳染病疫情的準(zhǔn)確性，給分析和評價傳染病實(shí)際發(fā)病率造成了很大影響,因此提高疾病診斷的準(zhǔn)確性，成為傳染病監(jiān)測、報告管理工作的當(dāng)務(wù)之急[1]。如何提高臨床醫(yī)生法定傳染病報告診斷符合率，醫(yī)院在此方面采取了綜合干預(yù)措施，效果顯著。

1 資料與方法

1.1 資料

選取某三級甲等綜合醫(yī)院近3年報告發(fā)病率居前5位的乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒、肺結(jié)核、其他感染性腹瀉病進(jìn)行診斷符合率核查。2014年1～6月為干預(yù)實(shí)施前階段，2014年7月-2015年6月為干預(yù)實(shí)施階段。

1.2 方法

1.3 評價指標(biāo)

依據(jù)《現(xiàn)行法定報告管理傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，診斷符合率＝法定傳染病診斷符合國家標(biāo)準(zhǔn)病例數(shù)/調(diào)查病例總數(shù)×100%；考核合格率=考核達(dá)標(biāo)人數(shù)/參加考核的人員總數(shù)×100%（考核成績≥80分為合格）。

1.4 統(tǒng)計方法

運(yùn)用Excel 2007和SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 法定傳染病報告診斷符合率情況

干預(yù)前、后的調(diào)查顯示，傳染病報告診斷符合率持續(xù)上升。詳見圖1。

2.2 不同病種傳染病診斷符合率情況

最底層為數(shù)據(jù)層,負(fù)責(zé)將省臺多個海洋和臺風(fēng)數(shù)據(jù)庫及多種數(shù)據(jù)文件整合,包括對數(shù)據(jù)的采集、處理加工、入庫出庫、更新維護(hù)等,對上層不透明,利用一個數(shù)據(jù)中間件與上層發(fā)生關(guān)系,便于平臺對數(shù)據(jù)的使用維護(hù),當(dāng)省臺數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)或者文件存儲出現(xiàn)變化時,不需要改變上層結(jié)構(gòu),只需要對數(shù)據(jù)中間件進(jìn)行更新即可。

干預(yù)前、后分別調(diào)查5種主要傳染病病例851例、1332例，符合國家診斷標(biāo)準(zhǔn)的分別為284例、961例，總診斷符合率分別為33.37%、72.15%。各病種診斷符合率均顯著提升（P＜0.05）。詳見表1。

2.3 干預(yù)前、后診斷不符合原因調(diào)查

根據(jù)《現(xiàn)行法定報告管理傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，調(diào)查顯示干預(yù)前、后診斷不符合率分別是66.63%、27.85%，病例分類錯誤、疾病診斷依據(jù)不足、病例信息不全或無是診斷不符合最常見原因。詳見表2。

2.4 傳染病診斷報告標(biāo)準(zhǔn)知識考核

2014年6月及2015年6月對全院臨床醫(yī)生進(jìn)行傳染病相關(guān)知識問卷調(diào)查，兩次共考核1185人，合格率分別為60.34%（353/585）和83.67%（502/600），兩次比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

目前我國法定傳染病網(wǎng)絡(luò)直報管理的組織體系、支持體系日趨完善，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)在法定傳染病報告管理中仍存在待改進(jìn)的問題[2]。在傳染病報告質(zhì)量評價指標(biāo)中，除法定傳染病的報告率、報告及時率、紙質(zhì)傳染病報告卡填寫完整率和準(zhǔn)確率、網(wǎng)絡(luò)報告信息一致率外，診斷準(zhǔn)確性的符合率亦被逐漸提上議程，本次調(diào)查初步反映了我院傳染病診斷符合情況，有利于促進(jìn)醫(yī)院提高傳染病診斷質(zhì)量[3]。

3.1 干預(yù)前存在的問題

3.1.1 對傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不準(zhǔn)確。干預(yù)前調(diào)查顯示，除肺結(jié)核外，其他4種傳染病診斷符合率均偏低，尤其是乙型肝炎病毒性肝炎、丙型肝炎病毒性肝炎、其他感染性腹瀉病。導(dǎo)致上述幾種傳染病診斷準(zhǔn)確率較低的原因是部分醫(yī)生對傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不準(zhǔn)確，存在分類錯誤、診斷錯誤及診斷依據(jù)不足而做出傳染病診斷的現(xiàn)象時有發(fā)生。

3.1.2 對實(shí)驗(yàn)室陽性結(jié)果理解存在誤區(qū)。單純的陽性結(jié)果并不是傳染病診斷或報告的充分條件[2]。調(diào)查顯示，對其他感染性腹瀉病臨床醫(yī)生將采用膠體金法檢測輪狀病毒陽性的病例作為實(shí)驗(yàn)室確診病例，不符合《感染性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS271-2007）》，其僅能作為臨床診斷的參考依據(jù)之一。

3.1.3 流行病學(xué)史不夠重視。傳染病的準(zhǔn)確診斷必須結(jié)合病例的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合情況[4]。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)在梅毒診斷報告中忽視了流行病學(xué)史的意義，臨床醫(yī)生往往將一些體檢或是術(shù)前血清檢測陽性者作為實(shí)驗(yàn)室病例報告，而未進(jìn)一步由皮膚性病科有診療資質(zhì)的醫(yī)生確診。

3.1.4 法定傳染病報告質(zhì)量自查機(jī)制及獎懲措施不全面。以往醫(yī)院的傳染病報告質(zhì)量自查重點(diǎn)是報告率和及時性，獎懲措施也針對緩報、漏報情節(jié)，而未涉及其準(zhǔn)確性，致使醫(yī)生對傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)把握不嚴(yán)，是否報告帶有一定的主觀性，導(dǎo)致存在誤報現(xiàn)象[5]。

3.2 主要采取的干預(yù)措施

3.2.1 修定并落實(shí)考核制度。2014年7月獲得基線數(shù)據(jù)后，醫(yī)院加強(qiáng)了對傳染病報告準(zhǔn)確性的管理，重新修訂了傳染病報告管理小組職責(zé)，制定了傳染病專家督查網(wǎng)絡(luò)直報工作流程，將傳染病診斷符合率納入科室績效考核目標(biāo)體系，并首次作為對科主任考核的指標(biāo)之一，顯著增加了干預(yù)的力度。

3.2.2 建立常態(tài)化、適用性強(qiáng)的知識宣傳與培訓(xùn)。臨床醫(yī)生報告?zhèn)魅静〉男袨槭艿蕉鄠€因素的影響，因此通過改變知識使醫(yī)生準(zhǔn)確無誤的上報傳染病是很難一蹴而就，必須常規(guī)開展有效的宣傳和培訓(xùn)才能達(dá)到預(yù)期的目的。各科室除參加全員培訓(xùn)外，還將對醫(yī)務(wù)人員的宣傳與培訓(xùn)納入本科室的培訓(xùn)體系中，保證了培訓(xùn)效果的延續(xù)。培訓(xùn)覆蓋面從以往單純的臨床醫(yī)生擴(kuò)大至疫情報告管理人員、檢驗(yàn)人員，特別針對新員工、規(guī)培人員、臨床研究生等這類傳染病知識缺乏但卻是傳染病報告的主要群體這一特點(diǎn)，開展崗前培訓(xùn)、入科培訓(xùn)、繼續(xù)教育等形式，并發(fā)放常見傳染病診斷報告標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)手冊，使其便于翻閱與掌握。知識考核也由以往單一的理論增加案例分析試題，提高了實(shí)用性及趣味性。

圖1 法定傳染病報告診斷符合率(%)

表1 醫(yī)院主要5種傳染病干預(yù)前后診斷符合率

表2 醫(yī)院主要5種傳染病干預(yù)前后診斷不符合原因

3.2.3 采取重點(diǎn)干預(yù)與個別反饋相結(jié)合的模式。調(diào)查顯示，肺結(jié)核在干預(yù)前后診斷符合率均最高，這與醫(yī)院實(shí)行專病管理密不可分。梅毒報告也鑒借此種模式，進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，如對梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，重點(diǎn)放到檢出較多的皮膚性病科、感染性疾病科、新生兒科、婦產(chǎn)科等，并要求其他科室梅毒病例上報前均需由皮膚性病科醫(yī)生會診，確診并分期后再報告。在感染性腹瀉高發(fā)季節(jié)，加強(qiáng)門診預(yù)檢分診，所有腹瀉患者均引導(dǎo)至腸道門診就診。通過每季一次的調(diào)查、分析，對存在問題最多的科室進(jìn)行院科、科兩級的反饋，提出針對性改進(jìn)措施。2015年起每季度對診斷符合率排名后10位的醫(yī)生進(jìn)行個別反饋，使臨床醫(yī)生真正了解了自身問題所在，加快了解決問題的效率及對傳染病診斷報告標(biāo)準(zhǔn)知識的掌握。

3.2.4 逐步完善信息化管理。2015年以醫(yī)院信息化升級為契機(jī)，在原有疫情信息瀏覽、審核、數(shù)據(jù)分析、導(dǎo)出等功能的基礎(chǔ)上，利用HIS、LIS、PACS等醫(yī)療信息系統(tǒng)的融合，逐步重塑或優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，完善電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了傳染病監(jiān)測數(shù)據(jù)信息批量自動檢索、分析，并可直接將信息反饋至疫情報告端；此外，將法定傳染病報告病例臨床分類設(shè)置在報告頁面中，減少疾病分類錯誤的發(fā)生；同時增加系統(tǒng)自動邏輯審核功能，干預(yù)功能使報卡中出現(xiàn)的問題可在第一時間反饋給臨床醫(yī)生，提高了工作效率和工作質(zhì)量,實(shí)現(xiàn)了對報告質(zhì)量的實(shí)時監(jiān)控。

3.3 干預(yù)效果評價

針對2014年調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題，采取了多種形式的干預(yù)措施，重點(diǎn)強(qiáng)化了對傳染病診斷符合率的管理，我院法定傳染病報告診斷符合率從33.37%上升至72.15%，傳染病診斷報告標(biāo)準(zhǔn)知識考核合格率從60.34%上升至83.67%，病例分類錯誤、診斷依據(jù)不足、電子病歷信息不全等不符合原因在干預(yù)后明顯下降，表明傳染病管理取得了一定的成效。肺結(jié)核診斷符合率持續(xù)保持較高的水平，臨床醫(yī)生對其他感染性腹瀉病、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒等傳染病的報告要求掌握較好，誤報和重復(fù)報告現(xiàn)象明顯減少，但與金華市市直醫(yī)院97.27%和黔西南州三級醫(yī)院91.35%調(diào)查結(jié)果相比仍存在一定差距[5-6]。目前部分病例相關(guān)流行病學(xué)史無法獲知，病歷書寫方面存在的缺陷、科室人員流動性較大及信息化建設(shè)尚未完成等原因制約著傳染病的診斷報告，仍需不斷改進(jìn)工作方法，提高傳染病報告的準(zhǔn)確性，為決策部門制定傳染病的預(yù)防控制規(guī)劃及評價規(guī)劃措施效果提供準(zhǔn)確的依據(jù)。

[1] 蔣雪峰．浙江省平湖市法定傳染病診斷符合率調(diào)查結(jié)果分析[J]．疾病監(jiān)測,2013,28(9):769-771.

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Effect of intervention to improve legal infectious disease diagnosis coincidence rate

/ LI Xinmei, HE Wenying, LU Yonghua, ZHENG Liying, ZHANG Yan, LI Jing, HUANG Xinling// Chinese Hospitals. -2017,21(2):38-40

infectious diseases, diagnosis coincidence rate, comprehensive intervention

Objectives: To understand the coincidence rate of diagnosis of the major infectious diseases and to evaluate the ef ects of comprehensive interventions in improving the accuracy of report infectious disease. Methods: The diagnosis coincidence rate of the top 5 morbidity infectious diseases in current three years in a top tertiary hospital was checked. According to the problems, comprehensive measures were carried out. The changes of coincidence diagnosis rate and doctor's diagnosis ability of infectious diseases before and after intervention were compared. Results: The coincidence diagnosis rate of infectious disease increased from 33.37% to 72.15% (χ2= 318.57, P＜0.01). Diagnosis rate of the various types of disease significantly also improved (P＜0.05). The knowledge of infectious disease diagnostic reporting standards enhanced from 60.34% to 83.67% (P＜0.01). Conclusions: By comprehensive intervention including strengthening management, carrying out multi-level training, implementing diagnostic survey and feedback and applying of information technology management, the accuracy of clinicians report infectious diseases and related knowledge significant improved.

Author’s address：The First Affiliated Hospital, Medical College of Shihezi University. No.107, Bei'er Road, Shihezi, 832008, Xinjiang Uygur Autonomous Region, PRC

2016-08-07](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

①石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，832008 新疆石河子市北二路107號

黃新玲：石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院感染控制辦公室主任,副主任護(hù)師

E-mail：905281962@qq.com