小劑量右美托咪定在無(wú)痛胃腸鏡檢查中的應(yīng)用：前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究*

史成梅 徐 懋 孟靈梅 劉小靖

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

·臨床論著·

小劑量右美托咪定在無(wú)痛胃腸鏡檢查中的應(yīng)用：前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究*

史成梅 徐 懋**孟靈梅①劉小靖①

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

目的 探討右美托咪定聯(lián)合丙泊酚和舒芬太尼用于無(wú)痛胃腸鏡檢查的麻醉效果。 方法 2016年1～3 月選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期行無(wú)痛胃腸鏡檢查120 例，隨機(jī)分為2 組(右美托咪定組和對(duì)照組) ，每組60 例。右美托咪定組術(shù)前給予右美托咪定0.3 μg /kg，由微量注射泵10 min 泵完，泵注完成后靜脈注射舒芬太尼0.1 μg /kg，靜脈緩慢推注丙泊酚1.5 mg/kg，待病人睫毛反射消失后，手術(shù)開始。對(duì)照組術(shù)前給予等體積生理鹽水，其余同右美托咪定組。2 組病人術(shù)中靜脈泵注丙泊酚，根據(jù)情況隨時(shí)調(diào)整泵注速度，先進(jìn)行胃鏡檢查，然后進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，待結(jié)腸鏡通過回盲瓣時(shí)停止丙泊酚的輸入。記錄術(shù)中應(yīng)用丙泊酚總量，術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，術(shù)中低血壓、低血氧、體動(dòng)，術(shù)后惡心嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生情況，術(shù)后腹痛情況，術(shù)后蘇醒時(shí)間，離院時(shí)間。 結(jié)果 右美托咪定組丙泊酚用量明顯少于對(duì)照組[(237.0±81.7)mg vs. (287.0±99.4)mg，t=3.010，P=0.003]，蘇醒時(shí)間[(4.5±2.1)min vs. (7.8±2.3)min,t=-8.207，P=0.000]、離院時(shí)間[(37.1±11.1)min vs. (42.2±11.3)min，t=-2.494，P=0.014]均明顯短于對(duì)照組；右美托咪定組術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組(Z=-5.266，P=0.000)，術(shù)中低血氧、低血壓、體動(dòng)的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組[16.7%(10/60) vs. 31.7%(19/60)，χ2=3.683，P=0.055；0.7%(4/60) vs. 33.3%(20/60)，χ2=13.333，P=0.000；15.0%(9/60) vs. 35.0%(21/60)，χ2=6.400，P=0.011]，2組術(shù)后惡心嘔吐、頭暈等發(fā)生率無(wú)明顯差異[13.3%(8/60) vs. 15.0%(9/60)，χ2=0.069，P=0.793；15.0%(9/60) vs. 13.3%(8/60)，χ2=0.069，P=0.793]。右美托咪定組術(shù)后腹痛評(píng)分中位數(shù)明顯低于對(duì)照組[1(0，1)分 vs. 3(2，4)分，Z=-5.684，P=0.000]。 結(jié)論 小劑量0.3 μg/kg 右美托咪定可安全應(yīng)用于無(wú)痛胃腸鏡檢查，能明顯減少丙泊酚的用量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，緩解術(shù)后腹痛。

右美托咪定； 丙泊酚； 舒芬太尼； 無(wú)痛胃腸鏡

消化道內(nèi)鏡技術(shù)是消化道疾病診療中最常用、最可靠的方法，但也會(huì)給患者帶來不同程度的痛苦及不適感。隨著患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求的不斷提高，對(duì)消化內(nèi)鏡診療的舒適需求也日益增加。目前，我國(guó)已有很多單位開展鎮(zhèn)靜/麻醉下消化內(nèi)鏡操作，且有逐漸推廣的趨勢(shì)[1]。丙泊酚是近年來在胃腸鏡檢查中使用較多的一種鎮(zhèn)靜藥物，起效快、清醒快，但單一使用丙泊酚時(shí)，常需要加大劑量，增加其對(duì)呼吸、循環(huán)的抑制作用[2]。右美托咪定(dexmedetomidine) 是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠作用，還具有鎮(zhèn)痛、抑制交感活性，治療劑量下不會(huì)引起心血管和呼吸并發(fā)癥[3，4]。我們推測(cè)右美托咪定聯(lián)合丙泊酚和舒芬太尼用于無(wú)痛胃腸鏡檢查的麻醉可減少丙泊酚、舒芬太尼用量，減少不良反應(yīng)。本研究旨在觀察小劑量右美托咪定(0.3 μg /kg)聯(lián)合丙泊酚和舒芬太尼用于無(wú)痛胃腸鏡的麻醉效果，為臨床提供依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過北京大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2016)醫(yī)倫審第(118-2)號(hào)]，患者知情同意。選擇2016年1～3月主動(dòng)要求接受無(wú)痛胃腸鏡檢查120例，年齡26～75 歲，體重45～90 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。使用JMTJFX軟件將1～120數(shù)字隨機(jī)分成2組，每組60 例，然后把標(biāo)有1～120編號(hào)的卡片分別裝進(jìn)不透明信封中，患者按照進(jìn)入研究的順序抽取信封，按照卡片編號(hào)進(jìn)行分組治療: 右美托咪定組，術(shù)前微量注射泵輸注小劑量右美托咪定0.3 (μg/kg)，輸注時(shí)間10 min，然后輸注舒芬太尼和泊酚；對(duì)照組，術(shù)前微量注射泵輸注等體積的生理鹽水，輸注時(shí)間10 min，然后輸注舒芬太尼和丙泊酚。2 組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：擇期行無(wú)痛胃腸鏡檢查，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。術(shù)前無(wú)嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病，肝、腎功能正常，無(wú)精神系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史或長(zhǎng)期應(yīng)用精神類藥物；有腦梗死、腦外傷病史；術(shù)前心、肺、肝、腎功能異常，特別是心動(dòng)過緩和Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯。

組別年齡(歲)性別男女身高(cm)體重(kg)BMI檢查時(shí)間(min)右美托咪定組(n=60)51.1±12.92931165.7±9.163.8±11.323.2±2.230.7±11.9對(duì)照組(n=60)52.3±11.92733164.4±9.564.5±13.823.8±2.832.1±11.7t(χ2)值t=-0.530χ2=0.134t=0.765t=-0.304t=1.305t=0.650P值0.5970.7140.4460.7620.1940.517

1.2 方法

術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h。進(jìn)入無(wú)痛胃腸鏡準(zhǔn)備間后常規(guī)開放靜脈通路，進(jìn)行血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率、腦電雙頻指數(shù)(bispectal index, BIS) 監(jiān)測(cè)，鼻導(dǎo)管4 L/min 吸氧。右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào): 國(guó)藥準(zhǔn)字H20090251) 1 支200 μg。右美托咪定組術(shù)前給予右美托咪啶0.3 μg/kg，由微量注射泵10 min 泵完，泵注完成后,靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，然后靜脈推注丙泊酚,1.5 mg /kg，待病人睫毛反射消失后手術(shù)開始，術(shù)中BIS 值維持在55～64[5]。對(duì)照組術(shù)前給予等容積生理鹽水，由微量注射泵10 min 泵完，其余同右美托咪定組。50 ml 注射器中藥物配制及靜脈泵注右美托咪定或生理鹽水均另一麻醉醫(yī)師完成，以確保不受人為因素干擾。2 組術(shù)中根據(jù)情況隨時(shí)泵注丙泊酚，先進(jìn)行胃鏡檢查，后進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，待結(jié)腸鏡進(jìn)入回盲部，準(zhǔn)備退出時(shí)停止丙泊酚的輸入。術(shù)中若心率<50次/min，給予阿托品0.3～0.5 mg 靜脈注射；若收縮壓低于基礎(chǔ)值的25%，給予麻黃堿5～15 mg 靜脈注射；SpO2<90%時(shí)行托下頜手法，必要時(shí)放置口咽或鼻咽通氣管，同時(shí)應(yīng)增加吸氧流量或經(jīng)麻醉面罩給予高濃度氧。必要時(shí)囑內(nèi)鏡醫(yī)師退出內(nèi)鏡，給予輔助或控制呼吸[1]。

1.3 觀察指標(biāo)

麻醉過程中監(jiān)測(cè)心率、袖帶血壓、脈搏血氧飽和度、心電圖及BIS，記錄丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間(檢查結(jié)束至睜眼能準(zhǔn)確回答自己的姓名和年齡的時(shí)間)、離院時(shí)間(蘇醒至滿足離院標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間，離院標(biāo)準(zhǔn)參考中國(guó)消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉專家共識(shí)中的鎮(zhèn)靜/麻醉后離院評(píng)分量表[1])、術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果[6](分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：術(shù)中表情安靜，無(wú)明顯肢體活動(dòng)；良：面部表情稍有痛苦，術(shù)中有明顯小幅度肢體活動(dòng)，但不影響結(jié)腸鏡檢查操作；差：患者面部表情痛苦，術(shù)中大幅度的肢體活動(dòng)且影響檢查，需要追加麻醉藥物)、術(shù)中及術(shù)后循環(huán)及呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況(嚴(yán)重心動(dòng)過緩：<50次/min；低血壓：平均動(dòng)脈壓≤基礎(chǔ)值的25%[1]；低血氧：SpO2<90%)。術(shù)后采用數(shù)字疼痛評(píng)分法(numerical pain rating scale，NPRS) ，評(píng)價(jià)患者腹痛情況，0分表示無(wú)痛，10分表示最痛，0～3 分為輕度，4～6 分為中度，7～10分為重度[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

右美托咪定組術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組，見表2。右美托咪定組蘇醒時(shí)間、離院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，丙泊酚用量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。術(shù)中低血壓、低血氧、體動(dòng)的發(fā)生率對(duì)照組明顯高于右美托咪定組(P<0.05)，2組術(shù)后惡心嘔吐、頭暈、嗜睡等發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)，見表4。術(shù)后2組患者僅有輕度腹痛，但右美托咪定組疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表2 2組術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較

組別蘇醒時(shí)間(min)丙泊酚用量(mg)離院時(shí)間(min)右美托咪定組(n=60)4.5±2.1237.0±81.737.1±11.1對(duì)照組(n=60)7.8±2.3287.0±99.442.2±11.3t值-8.2073.010-2.494P值0.0000.0030.014

表4 2組患者不良反應(yīng)比較

表5 2組術(shù)后腹痛情況比較 分

*數(shù)據(jù)用[M(P25，P75)]表示

3 討論

胃腸鏡檢查是臨床上常用的診療方法，其診斷敏感性和準(zhǔn)確性均較高。咽喉部神經(jīng)分布豐富，胃鏡通過時(shí)易引起患者惡心嘔吐等不適，對(duì)于年老體弱者有可能誘發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，引起劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。結(jié)腸鏡檢查過程中對(duì)腸道刺激性較強(qiáng)，患者極為痛苦。因此，臨床上，無(wú)痛胃腸鏡的需求日益強(qiáng)烈[1]。

無(wú)痛胃腸鏡檢查可使患者在安靜、舒適、安全中完成檢查，消除患者的恐懼，減少檢查并發(fā)癥。無(wú)痛胃腸鏡檢查多在門診操作，患者完全蘇醒后即可離院。無(wú)痛胃腸鏡檢查對(duì)藥物選擇提出很高的要求，既要求檢查中能夠充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，又要求檢查后迅速蘇醒。目前，有多種麻醉藥物可供選擇。丙泊酚是無(wú)痛內(nèi)鏡中常用的藥物，優(yōu)點(diǎn)是起效快、恢復(fù)時(shí)間短、可控性強(qiáng)、無(wú)蓄積，但單獨(dú)用于無(wú)痛內(nèi)鏡時(shí)需要增加劑量才能夠抑制應(yīng)激反應(yīng)和疼痛。隨著藥物劑量的增加，呼吸、循環(huán)抑制的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加[7]。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物,為μ受體激動(dòng)藥,是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的人工合成類阿片藥，鎮(zhèn)痛效價(jià)約為芬太尼5～10倍，與等效劑量的芬太尼相比，舒芬太尼具有更多優(yōu)點(diǎn),包括起效快、手術(shù)應(yīng)激引起的血流動(dòng)力學(xué)及激素水平變化小。另外，由于舒芬太尼的分布容積小，消除半衰期短和清除率高，術(shù)后抑制呼吸時(shí)間較短，安全性較高，目前廣泛應(yīng)用于無(wú)痛胃腸鏡等門診手術(shù)麻醉中[7～10]。雖然舒芬太尼對(duì)呼吸抑制影響較小，但當(dāng)劑量增加，或者復(fù)合丙泊酚等藥物使用時(shí)，呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[7，11]。因此，在無(wú)痛胃腸鏡檢查麻醉中，麻醉醫(yī)生在保證麻醉效果的前提下，如何減少丙泊酚及舒芬太尼的用量，降低呼吸循環(huán)抑制的風(fēng)險(xiǎn)尤為關(guān)注。

右美托咪定是一種新型的相對(duì)高選擇性的藥物，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、催眠和交感神經(jīng)阻滯作用，可產(chǎn)生“擬自然睡眠”樣鎮(zhèn)靜[12],作為一種麻醉輔助用藥，因其本身的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用可減少其他麻醉藥的使用劑量從而減少麻醉藥的副作用[13]。本研究采用右美托咪定聯(lián)合丙泊酚和舒芬太尼，術(shù)前伍用右美托咪定能明顯減少丙泊酚的用量，由于丙泊酚用量減少，患者術(shù)中呼吸循環(huán)抑制的發(fā)生率明顯降低(P<0.05)，蘇醒時(shí)間、離院時(shí)間明顯縮短。無(wú)痛胃腸鏡麻醉中，單獨(dú)采用丙泊酚及舒芬太尼，術(shù)中循環(huán)波動(dòng)較大，呼吸抑制發(fā)生率高，尤其是年老體弱者耐受性差，一旦減輕麻醉深度，患者又容易出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)，影響手術(shù)操作，甚至引起胃腸穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者的安全，給麻醉管理增加風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定能減少丙泊酚用量，減少循環(huán)呼吸抑制發(fā)生率的同時(shí)，還能保證麻醉效果，術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果更佳，患者體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。由于舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用時(shí)間長(zhǎng)，2組患者術(shù)后腹痛均為輕度，輔以右美托咪定后，患者的疼痛評(píng)分更低。由于右美托咪定的抗交感作用，輸注速度過快時(shí)容易引起竇性心動(dòng)過緩，提示麻醉醫(yī)生務(wù)必加強(qiáng)對(duì)患者心血管系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)，積極防治并發(fā)癥。對(duì)于竇性心動(dòng)過緩、合并心臟傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)慎用。

綜上所述，小劑量0.3 μg /kg 的右美托咪定能安全應(yīng)用于無(wú)痛胃腸鏡檢查，明顯減少丙泊酚的用量，減少術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生，縮短患者蘇醒及離院時(shí)間。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).中國(guó)消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識(shí).臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(9):920-927.

2 曾雪云,徐天生,徐建光,等.右美托咪定復(fù)合丙泊酚用于無(wú)痛纖維結(jié)腸鏡檢查的臨床療效及安全性評(píng)價(jià).中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2015,31(10):796-798.

3 Kundu R, Dehran M, Chandralekha, et al. Safety and analgesic efficacy of intravenous dexmedetomidine in arthroscopic knee surgery. Anesth Essays Res,2015,9(3):391-396.

4 孫 晶,李元濤,黃曉雷,等.右美托咪定在宮腔鏡手術(shù)靜脈麻醉中的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(5):425-428.

5 張 曄，田 鳴，李樹人.胃鏡檢查中丙泊酚對(duì)患者最佳鎮(zhèn)靜深度的影響.中華醫(yī)學(xué)雜志，2007,87(1):44-47.

6 殷國(guó)平,張維峰,廖建梅,等.右美托咪定復(fù)合丙泊酚用于無(wú)痛纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)的效果.臨床麻醉學(xué)雜志，2011,27(10):986-988.

7 侯守林,張 燕,李 滔,等.老年患者無(wú)痛胃鏡檢查的不良反應(yīng)及處理.臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(9):826-827.

8 續(xù) 飛,王 寬,李 琛,等.不同劑量舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注在面部美容手術(shù)中的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015,15(9):777-780.

9 Zhang L，Bao Y，Shi D．Comparing the pain of propofol via different combinations of fentanyl, sufentanil or remifentanil in gastrointestinal endoscopy．Acta Cir Bras,2014,29(10):675-680.

10 宇 鵬,韓曙君,雷志禮,等.舒芬太尼與芬太尼對(duì)肝移植術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)影響的比較.臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(8):763-765.

11 吳希珠，鄭曉春，李榮鋼，等.舒芬太尼單次靜脈注射引起呼吸抑制的半數(shù)有效劑量.臨床麻醉學(xué)雜志，2013,29(7):652-654.

12 Cheung CW，Ng K，Liu J，et al． Analgesic and sedative effects of intranasal dexmedetomidine in third molar surgery under local anaesthesia. Br J Anaesth,2011,107(3):430-437.

13 Chen J, Yan J, Han X. Dexmedetomidine may benefit cognitive function after laparoscopic cholecystectomy in elderly patients. Exp Ther Med, 2013，5(2):489-494.

(修回日期：2016-08-08)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Effects of Low Dose of Dexmedetomidine on Painless Gastroscopy and Colonoscopy:a Prospective Randomized Controlled Study

ShiChengmei*,XuMao*,MengLingmei,etal.

*DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

XuMao,E-mail:anae@163.com

Objective To observe the anesthesia effects of dexmedetomidine combined with propofol and sufentanil in painless gastroscopy and colonoscopy. Methods From January to March 2016, 120 patients with ASA Ⅰ-Ⅱ undergoing elective painless gastroscopy and colonoscopy were randomly divided into 2 groups: dexmedetomidine group and control group. Each group consisted of 60 patients. In the dexmedetomidine group, dexmedetomidine of 0.3 μg/kg was given intravenously by micro-pump within 10 minutes preoperatively. After that, sufentanil of 0.1 μg/kg was injected intravenously, and propofol of 1.5 mg/kg was given. When eyelash reflexes disappeared, the operation began. While in the control group, normal saline of the same volume was given intravenously by micro-pump within 10 minutes instead of dexmedetomidine before operation. In both groups, propofol was continuously infused according to the patients’ condition. The total volume of propofol and effect of sedation and analgesia was recorded. The side effects such as hypoxemia, hypotension, body movement, severe sinus bradycardia, nausea and vomiting, dizzy and drowsiness, were recorded. The degree of postoperative abdominal pain, recovery time and discharge time were recorded. Results The required propofol in the dexmedetomidine group was significantly less than that in the control group [(237.0±81.7) mg vs. (287.0±99.4) mg,t=3.010,P=0.003]. The time of recovery and discharge in the dexmedetomidine group was shorter than that in the control group [(4.5±2.1) min vs. (7.8±2.3) min,t=-8.207,P=0.000; (37.1±11.1) min vs. (42.2±11.3) min,t=-2.494,P=0.014]. The anesthesia effect was better in the dexmedetomidine group than that in the control group (Z=-5.266,P=0.000). The rates of hypoxemia, hypotension, and body movement were lower in the dexmedetomidine group than that in the control group [16.7% (10/60) vs. 31.7% (19/60),χ2=3.683,P=0.055; 0.7% (4/60) vs. 33.3% (20/60),χ2=13.333,P=0.000; 15.0% (9/60) vs. 35.0% (21/60),χ2=6.400,P=0.011]. There was no significant difference in rates of nausea and vomiting and dizzy between the two groups [13.3% (8/60) vs. 15.0% (9/60),χ2=0.069,P=0.793; 15.0% (9/60) vs. 13.3% (8/60),χ2=0.069,P=0.793]. The median scores of postoperative abdominal pain were less in the dexmedetomidine group than that in the control group [1 (0，1) points vs. 3 (2，4) points,Z=-5.684,P=0.000]. Conclusions Low dose of dexmedetomidine (0.3 μg/kg) could be used safely in painless gastroscopy and colonoscopy, and can reduce the amount of propofol. It can also decrease postoperative adverse effects and relieve patents’ postoperative abdominal pain．

Dexmedetomidine; Propofol; Sufentanil; Painless gastroscopy and colonoscopy

北京大學(xué)第三醫(yī)院臨床重點(diǎn)項(xiàng)目青年項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：BYSY2014019)

A

1009-6604(2017)02-0117-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.006

2016-02-02)

**通訊作者，E-mail:anae@163.com

①消化內(nèi)科