胸交感神經切斷術治療原發(fā)性手汗癥2206例：10年結果和分析*

涂遠榮 林 敏 陳劍鋒 李 旭 賴繁彩 邱明鏈 杜 泉 肖仁棟 林劍波

(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸外科，福州 350005)

·臨床論著·

胸交感神經切斷術治療原發(fā)性手汗癥2206例：10年結果和分析*

涂遠榮**林 敏 陳劍鋒 李 旭 賴繁彩 邱明鏈 杜 泉 肖仁棟 林劍波

(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸外科，福州 350005)

目的 探討胸腔鏡下胸交感神經切斷術(endoscopic thoracic sympathotomy， ETS)治療原發(fā)性手汗癥(primary palmar hyperhidrosis，PPH)的效果。 方法 2003年1月～2013年1月我們施行ETS 治療PPH 2206例，將不保留R2(切斷R2～R4)和保留R2(單一切斷R3或R4)分為A、B組進行回顧性比較。 結果 均在胸腔鏡下完成手術，無手術死亡和嚴重并發(fā)癥。25例術后1周內出現(xiàn)一過性手掌多汗，均于1～2周內消失。2206例隨訪1～8年，中位時間4.5年。所有患者手掌伴頭面部多汗癥狀及手部皮膚癥狀全部治愈，有效率100%；伴腋窩(41.8%)和足底(29.3%)多汗癥狀得到改善。3例術后1～2個月發(fā)生味覺性多汗，均于1年后自愈；5例術后9個月～5年復發(fā)，經再次手術治愈。轉移性多汗(transfer hiperhidrosis，TH)Ⅰ級或輕度944例(42.8%)，Ⅱ級或中度750例(34.0%)，Ⅲ級或重度42例(1.9%)，Ⅳ級或極重度又稱致殘性多汗18例(0.8%)，TH發(fā)生率79.5%(1754/2206)。致殘性多汗18例，隨訪時間1～8年，中位時間4.5年，僅好轉2例。A、B組療效滿意度分別為94.2%(487/517)、98.1%(1657/1689)，A組明顯低于B組(Z=-4.704，P=0.000)。B組生活質量分級明顯優(yōu)于A組(Z=-5.425，P=0.000)。 結論 ETS是治療PPH安全、有效的微創(chuàng)方法。保留R2，降低胸交感神經切斷平面，即單一切斷R3或R4能顯著降低Ⅲ～Ⅳ級轉移性多汗發(fā)生率。一旦發(fā)生致殘性多汗，難以治愈且長期存在，對患者危害性極大，應嚴格掌握ETS適應證。

手汗癥； 胸腔鏡下胸交感神經切斷術； 轉移性多汗

原發(fā)性手汗癥(primary palmar hyperhidrosis, PPH)是原發(fā)性多汗癥的局部表現(xiàn)之一，是指體表外分泌腺過度分泌的功能性疾病，主要由人體交感神經系統(tǒng)過度興奮所致。PPH雖無明顯器質性病因，有些患者卻因手掌出汗量超過正常且伴隨終身而煩惱一生。胸腔鏡下胸交感神經切斷術(endoscopic thoracic sympathotomy，ETS)是治療PPH安全有效的手段。我科2003年1月～2013年1月行ETS治療PPH 2206例，本研究根據(jù)術式不同分為不保留R2(切斷R2～R4)的A組(2006年以前)和保留R2(單一切斷R3或R4)的B組(2006年以后)，現(xiàn)將10年的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究2206例，男1088例，女1118例。年齡10～56歲，平均21.5歲。主要癥狀為不明原因雙側手掌多汗，伴有頭、腋及足底多汗(表1)，尤以精神緊張和氣候炎熱而加劇，183例伴手掌皸裂、濕疹、皰疹等皮膚疾病。按手汗癥分級標準[1]，輕度0例：手掌出汗呈潮濕狀；中度201例：手掌出汗時濕透一只手帕；重度2005例：手掌多汗時呈滴珠狀。有多汗癥家族史720例(32.6%)：①兄弟和姐妹同代2人以上35個家系120例；②父(母)與子(女)二代2人以上17個家系45例；③1個家系三代5例。1750例(79.3%)發(fā)病于兒童期，263(11.9%)例開始于青春期，193例(8.7%)發(fā)病時間不能確定。多汗癥狀均明顯干擾其日常生活、工作和社交，2100例(95.2%)經過非手術療法無效，均已排除甲狀腺機能亢進等內分泌系統(tǒng)疾病。2組除年齡外(我們認為差異無臨床意義)一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準：①年齡≥10歲；②手汗癥分級中～重度；③BMI<28；④靜息HR>55次/min；⑤經非手術治療無效，有強烈手術愿望者。神經質者，既往有胸腔手術胸腔粘連者，手掌伴軀干、腹股溝或大腿多汗者，單純腋汗或足汗者均不考慮手術。

組別年齡(歲)性別手汗癥分級手汗及伴發(fā)部位男女中度重度PP+CP+AP+PLP+A+PLP+C+A+PLA組(n=517)24.6±2.12472705246538157316120822B組(n=1689)22.3±1.884184814915401772827446266286t(χ2)值t=24.411χ2=0.644χ2=0.730χ2=10.915P值0.0000.4220.3930.053

P：手掌；C：頭面；A：腋窩；PL：足底

1.2 方法

采用4種全身麻醉方法(表2)。術中常規(guī)監(jiān)測HR、BP、血氧飽和度和手掌溫度。2007年6月前采用側臥位，2007年6月后采用半仰臥位。選取側胸壁雙孔或<1 cm的單孔(乳暈[2]和腋窩[3])，直徑2～5 mm 30°胸腔鏡進胸，于胸頂相應肋骨表面尋找上段胸交感神經鏈，予以電灼切斷神經鏈。為明確神經鏈切斷平面，采用國際命名術語及標準手術記錄R代替T，如R3(R指肋骨，3指第3肋)代替T3[4]。乳暈和腋窩單孔均不做縫合，用強生Dermabord膠水粘合切口(圖1、2)。

表2 2206例麻醉、體位和切口

1.3 療效標準

術后患者手掌皮膚溫度較術前升高1 ℃以上，轉干燥者為有效[5]。對術前和術后的生活、工作、社交的生理困擾程度進行比較，患者自行綜合評定術后療效滿意度(滿意、不滿意)和生活質量滿意度(改善、未改善、惡化)。

采用門診復診、問卷調查、網絡填表和電話對2206例進行隨訪，隨訪內容：①術后頭面部、腋窩、手掌及足底等部位多汗情況及皮膚疾患轉歸；②術后手汗復發(fā)及出現(xiàn)時間；③術后轉移性多汗出現(xiàn)時間、部位與程度。本研究將傳統(tǒng)代償性多汗3級改稱為轉移性多汗(transfer hyperhidrosis，TH)且分為4級：Ⅰ級(輕度)，因熱環(huán)境、精神緊張或活動后誘發(fā)，出汗量極少，僅感覺皮膚濕潤，無任何不適；Ⅱ級(中度)，因熱環(huán)境、精神緊張或活動后誘發(fā)，出汗量少或中等，明顯感覺有汗，汗液不流動，有不適癥狀，不尷尬，可忍受；Ⅲ級(重度)，不論有無熱環(huán)境、精神緊張或活動后均可發(fā)作，出汗量大，汗液可流動，一天需數(shù)次換衣服，很尷尬，干擾生活、工作和社交，可忍受，不后悔手術；Ⅳ級 (極重度)或致殘性多汗：與Ⅲ級臨床表現(xiàn)相同，嚴重干擾生活、工作和社交，無法忍受，幾乎完全喪失工作能力，非常后悔手術，情緒極度悲觀，甚至有自殺或傷醫(yī)傾向。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

均在胸腔鏡下完成手術，術中、術后血氧飽和度和心電圖等未見明顯變化。單側手術時間5～13min，平均7.5min(指切皮至縫皮時間)。術中出血12例，其中2例為奇靜脈分支出血，1min內出血300～500ml，立即用鈦夾夾閉成功止血未中轉開胸，余10例少量出血均經電凝止血。術后手掌多汗癥狀立即消失，雙手轉為干燥溫暖狀，術后掌溫升高(3.6±1.5)℃。20例(單側14例，雙側6例)因胸腔粘連分離、肺大皰切除、肺炎肺不張等置胸引流管，引流量平均<100ml/d，術后1～3d內拔管。無手術死亡和霍納氏綜合征等嚴重并發(fā)癥，切口無一例感染。住院(1.2±0.3)d。25例術后1周內出現(xiàn)一過性手掌出汗，均于1～2周內自行消失。術后背痛31例，無須應用止痛藥，均于1周內消失。2206例術后隨訪1～8年，中位時間4.5年。B組出現(xiàn)3例輕度味覺性多汗，表現(xiàn)為進酸辣或熱食誘發(fā)頭面部多汗，均于1年后自愈。手汗復發(fā)5例(A組1例，B組4例)，復發(fā)時間為術后9個月～5年，平均48.3月，5例均經再次手術切斷R2治愈(A組1例再次手術，術中見R2神經未完全切斷)。所有患者術后手掌和頭面部多汗癥狀全部消失，有效率100%；伴腋窩923例(41.8%)和足底647例(29.3%)多汗癥狀獲得明顯緩解(腋窩674例，足底516例)或消失(腋窩249例，足底131例)，183例皮膚疾患均于半年內減輕或治愈。TH1754例，發(fā)生率79.5%(1754/2206)，A、B組TH分級有統(tǒng)計學差異(表4)。A、B2組術后TH發(fā)生率分別為82.8%(428/517)和78.5%(1326/1689)，2組有統(tǒng)計學差異(χ2=4.445，P=0.035)；Ⅲ、Ⅳ級TH發(fā)生率B組1.5%(25/1689)，明顯低于A組6.8%(35/517)(χ2=41.860，P=0.000)。TH分布部位多以軀干部和下肢為主。18例致殘性多汗隨訪1～8年，中位時間4.5年，僅2例好轉。療效滿意率97.2%(2144/2206)；生活質量改善率94.7%(2090/2206)，無改善率2.6%(58/2206)，惡化率2.6%(58/2206)，2組患者對療效滿意度及生活質量滿意度見表5，B組明顯優(yōu)于A組。

表4 A、B組TH分級的比較

3 討論

多汗癥的發(fā)病率臨床報道2.8%～16.7%[6，7]，2007年我們完成中國福州市地區(qū)PPH的流行病學調查[8]。近年來，我們在中國醫(yī)師協(xié)會胸外科分會手汗癥專家組的協(xié)作支持下，對PPH進行一次全國性的流行病學調查[9],結果顯示：中國年輕人PPH的發(fā)生率為2.08%，首發(fā)高峰年齡是7～15歲，占PPH人口的97.3%，陽性家族史為25.4%。本組有家族史占32.6%(720/2206)，有53個家系共170例施行手術，包括其中1個家系3代5個成員。本組多為青年學生，他們常在熱環(huán)境、運動或緊張情況下，也可以在毫無征兆、無任何誘因的情況下，突然手掌大量出汗弄濕考卷影響成績；文秘工作者或科研人員因手汗影響工作效率；有的從事特殊職業(yè)如鐘表修理工(13例)、按摩師(35例)難以勝任工作；更有甚者是專職司機(33例)、電工(18例)因大量手汗危及安全不得已改行?？傊罅渴趾故够颊呷粘Ｉ顚擂?、焦慮、不自信，甚至退出社交。因此，安全、有效治療PPH對患者消除困擾，提高自信有很高的臨床實用價值和現(xiàn)實的社會意義。

PPH的發(fā)病機制目前仍不十分清楚。PPH在亞洲或具有東方民族的年輕人群中相當常見，可能與被稱為東方人特有的EDAR370A基因變異有關[10]。我們通過遺傳連鎖分析定位，發(fā)現(xiàn)一個新的原發(fā)性手汗癥致病基因座(2q31.1)，將它鎖定在較小的染色體區(qū)間(5.94Mb)[11]，為今后進一步明確其致病基因奠定了良好的基礎。1927年Kuntz等[12]在解剖學上研究發(fā)現(xiàn)人體手掌的汗腺活動是受胸交感神經支配，故而一般認為手掌多汗是由于胸交感神經興奮所致。我們曾對手汗癥和非手汗癥者的胸交感神經節(jié)進行超微結構觀察，結果顯示手汗癥組平均交感神經節(jié)髓鞘厚度和無髓與有髓神經的比率均高于對照組，其中胸交感神經節(jié)中Nrg-1MRNA調節(jié)因子的表達也明顯高于對照組[13]，該調節(jié)因子可促使PPH病人胸交感神經軸突高髓鞘化。高髓鞘化和神經纖維比率增多均會導致交感神經興奮性增強，傳導速度較正常人為快，患者表現(xiàn)為短時間內手掌大量出汗。上述病理變化可能是手汗癥的發(fā)病機制之一。

雖然PPH的發(fā)病機制有待于深入探討，但ETS能有效治療PPH，機制是通過切斷胸交感神經鏈阻斷其沖動到達手掌皮膚的汗腺。2206例術前95.1%(2098/2206)均經非手術治療無效，術后手掌和頭面部多汗有效率100%，伴腋汗41.8%(923/2206)，足汗29.3%(647/2206)獲得改善，同時伴發(fā)的皮膚病治愈或減輕，說明ETS確實是治療PPH安全、有效手段。ETS術后手汗復發(fā)罕見，本組復發(fā)5例均經再次手術切斷R2治愈，復發(fā)原因：①3例為壁層胸膜肥厚所致交感神經切斷不全；②2例原因不明，可能與存在Kuntz神經或交通支有關。B組發(fā)生輕度味覺性多汗3例，臨床特點是進辛辣或酸性食物引起頭面部多汗，發(fā)生率低于0.1%，均于1年后自愈,發(fā)生原因可能與胸交感神經切斷后副交感神經興奮性亢進有關。此外，術后1周內出現(xiàn)一過性多汗25例(1.1%)，主要特點為手掌多汗較術前嚴重或相似，出汗時無任何誘因，不分晝夜，一日可反復發(fā)作數(shù)次，發(fā)作時間數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，所有患者均于1～2周內自行消失。發(fā)生原因可能是汗腺去交感神經支配后，效應器出現(xiàn)短暫的反跳(Rebound)引起汗腺過度分泌。

本研究未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。20例因術后殘氣排除未盡需置管引流1～2 d。1例10歲小兒因怕痛不敢咳嗽致肺不張，對癥處理治愈。Maloney等[14]報道Horner綜合征發(fā)生率為0.7%～3%，本組未發(fā)生，我們的預防措施是前期517例的胸交感神經切斷端不高于第2肋上緣，電灼切斷時動作快速，避免熱傳導經神經鏈波及星狀神經節(jié)，后期病例均做R3(含R3)以下切斷。術中出血很少見，應注意左胸交感神經鏈靠近主動脈弓和鎖骨下動脈，分離神經鏈時盡量避免損傷血管。A組1例56歲左胸交感神經鏈幾乎被硬化彎曲擴張的胸主動脈覆蓋，操作起來難度頗大，故我們建議超過50歲患者最好不做ETS。右胸交感神經鏈貼近奇靜脈屬支即肋間上靜脈和肋間后靜脈，此兩支靜脈及其分支往往呈“爪”型與神經鏈交錯。本組2例操作不慎損傷“爪”型血管，引起出血300～500 ml，采用鈦夾和電凝成功止血。

ETS最常見的副作用是術后TH，即術前正常的部位如軀干部或下肢出現(xiàn)多汗，機制可能是負責抑制出汗的負反饋傳入到下丘腦受阻，也可能是人體散熱機制所致，我們認為可能與傳入神經纖維和傳出神經纖維沖動系統(tǒng)功能紊亂所致全身“汗液重新分布”有關。根據(jù)本組病人出汗量、不適癥狀、耐受程度和心理表現(xiàn)，我們將傳統(tǒng)代償性多汗3級改稱為TH，且分為4級，可能更為客觀和合理。因為從出汗量來衡量，Ⅰ、Ⅱ級患者并無汗液代償現(xiàn)象。Ⅰ級患者僅僅表現(xiàn)為皮膚濕潤，即無多汗也無任何不適。Ⅱ級患者出汗量明顯，但無明顯不適。隨著時間推移，Ⅰ、Ⅱ級患者在生理、心理上逐漸適應和獲得調整，自覺有好轉的傾向。然而，Ⅲ級和Ⅳ級患者出汗量大，汗液形成流動，一天需數(shù)次換衣服，完全表現(xiàn)為汗液過量現(xiàn)象。Ⅲ級患者雖然日常生活受影響，但可以忍受，仍可參加社交活動，一般不后悔手術，所以我們稱Ⅲ級為重度TH。本組Ⅳ級18例，這些患者的日常生活和社交長期受到嚴重干擾，生理和心理均受到嚴重傷害，情緒極度悲觀和絕望，非常后悔手術，幾乎完全喪失工作能力，退出社交，甚至有產生自殺或傷醫(yī)傾向。所以我們稱Ⅳ級為極重度TH或致殘性多汗。這種新的命名和分級，將原來含糊不清的3級與新的4級作嚴格區(qū)分,目的是警示醫(yī)生和患者選擇手術須慎之又慎。

本研究TH總發(fā)生率高達79.5%(1754/2206)，尤其B組Ⅲ～Ⅳ級轉移性多汗發(fā)生率(1.5%)明顯低于A組(6.8%)，有顯著統(tǒng)計學差異(χ2=41.860,P=0.000)。我們的經驗是后期預防的措施：①采用改良術式[15]，保留R2，降低切斷平面，減少神經鏈切斷數(shù)目，即單一切斷R3或R4；②術前嚴格選擇病例，對伴有神經質、精神憂郁、脾氣急躁等心理狀態(tài)不穩(wěn)定者或伴發(fā)全身多部位多汗者視為禁忌證。

文獻[16，17]報道代償性多汗發(fā)生率3%～98%，差距很大我們認為原因如下：①目前沒有統(tǒng)一的標準技術來衡量出汗量；②不同的醫(yī)療中心及醫(yī)生所制定的問卷內容不一，更無嚴格的分級標準；③患者回答問題時常帶有很強的主觀成分。上述情況導致這些差距完全沒有可比性，建立一套完整的統(tǒng)一的客觀指標進行科學的數(shù)據(jù)分析是很必要的。

本研究均經全身麻醉施行ETS，其中368例采用面罩或喉罩全麻也取得較好效果，這2種方法無須挑起會厭，易置易撤，減少對聲門和氣管的機械性損傷所致的并發(fā)癥，術后也不會發(fā)生嗆咳和煩躁。由于刺激輕，對血壓和心率影響很小，大大降低發(fā)生血流動力學紊亂的風險。因此，面罩和喉罩全麻也是一種很好的選擇。

隨著現(xiàn)代社會與經濟高速發(fā)展，迷你美容切口已是現(xiàn)代青年人高度關注和追求的時尚。為滿足這部分患者的需要，本組將切口的數(shù)目由最初的“三孔”或“雙孔”減為近年的“單孔”。我們設計的乳暈和腋窩單孔，符合“NOTES”和“TUES”的手術新概念，很受青年患者的歡迎和好評。尤其乳暈切口比傳統(tǒng)側胸壁切口更具優(yōu)勢，乳暈體表位置介于胸前3～4肋之間，正對胸后3～4肋間且距離最近，非常有利于鏡下顯露和切斷R3或R4，切口不用縫合，用強生皮膚粘合劑粘合，也節(jié)省了手術時間。這兩種切口被巧妙地隱藏在色素沉著的乳暈內和腋窩皮膚自然皺褶內，美容效果極佳，給向往高品味生活的患者獲得了極大的心理滿足，具有廣闊的推廣應用前景。

EST是治療PPH安全有效的微創(chuàng)方法，雖然本研究患者對手術效果非常滿意，但是由于TH的發(fā)生率高達79.5%且長期存在，使有些患者對生活質量的滿意度不盡人意。一旦發(fā)生致殘性多汗，患者不僅幾乎完全喪失工作能力，退出社交，而且因為情緒極度悲觀和絕望，有可能失控產生自殺或傷醫(yī)傾向。目前，臨床上針對TH的發(fā)生尚未建立一套完整的科學的術前多因素預測指標，更無有效的治療措施。因此，嚴格選擇手術適應證，術前與病人進行充分的溝通尤為重要。對于單純性手汗癥或伴發(fā)頭面、腋、足汗癥，術中保留R2、降低胸交感神經切斷水平、單一切斷R3或R4能有效降低重度TH和致殘性多汗的發(fā)生率。對于單純局部多汗癥，如腋汗癥或足汗癥，由于療效不確定，且有較高的復發(fā)率，術者和患者均應慎之又慎。

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(修回日期：2016-10-20)

(責任編輯：李賀瓊)

Analysis of 10 Years of Outcomes Among 2206 Cases of Endoscopic Thoracic Sympathotomy for Primary Palmar Hyperhidrosis

TuYuanrong,LinMin,ChenJianfeng,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,FirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,Fuzhou350005,China

TuYuanrong,E-mail:tuyuanrong@hotmail.com

Objective To analyze the efficacy of endoscopic thoracic sympathotomy (ETS) in the treatment of primary palmar hyperhidrosis (PPH). Methods From January 2003 to January 2013, we performed ETS to treat 2206 patients with PPH. We carried out a retrospective summary and analysis of clinical data of Group A (non-reserved R2, R2-R4 ablation) and Group B (reserved R2, R3 or R4 ablation). Results All the operations were performed under thoracoscope, and no severe complications or mortality were found. Transient postoperative palmar sweating manifested in 25 patients within 1 week after surgery, which was resolved spontaneously within 1-2 weeks. Long-term follow-ups for 1-8 years (median, 4.5 years) were obtained for all the 2206 patients. All the patients had warm and dry palm and face at discharge, and the effective rate was 100%. Among them, 41.8% of patients experienced decreased axillary sweating and 29.3% of patients experienced decreased plantar sweating. Three patients experienced gustory hperhidrosis during 1-2 months after operation, and the symptoms disappeared spontaneously after 1 year. Five cases experienced recurrent palmar hyperhidrosis 9 months to 5 years after operation, all of which were cured by reoperation. The compensatory hyperhidrosis (3 grades) was changed to transfer hyperhidrosis (TH), with patients divided into 4 grades, including 944 cases (42.8%) with Grade Ⅰ or mild symptoms, 750 cases (34.0%) with Grade Ⅱ or moderate symptoms, 42 cases (1.9%) with Grade Ⅲ or severe symptoms, and 18 cases (0.8%) with Grade Ⅳ or extremely severe symptoms (also known as incapacitating hyperhidrosis, IH). The overall rate of TH was 79.5%(1754/2206). All these 18 cases of IH were followed up for 1-8 years(median,4.5 years), with only two cases improved. The satisfaction in therapeutic effect was 94.2%(487/517) in Group A, which was significantly lower than that in Group B [98.1%(1657/1689),Z=-4.704,P=0.000].The quality of life was significantly higher in Group B than that in Group A(Z=-5.425,P=0.000). Conclusions ETS is a safe and effective method of minimally invasive treatment for PPH. Reserving R2 during surgery and lowering the thoracic sympathotomy level (single ablation of R3 or R4) can significantly reduce the incidence of Grade Ⅲ-Ⅳ TH. Regarding the harmful effect of Grade Ⅳ IH, the indications of surgery are restrict.

Palmar hyperhidrosis; Endoscopic thoracic sympathotomy; Transfer hyperhidrosis

國家自然科學基金面上項目(項目編號:81070906)；福建省衛(wèi)生系統(tǒng)中青年骨干人才培養(yǎng)項目(重點項目)(項目編號：2015-ZWN-ZD-22)

A

1009-6604(2017)02-0099-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.002

2016-01-17)

**通訊作者， E-mail: tuyuanrong@hotmail.com