該用就用的糖皮質(zhì)激素

潘慧

腎上腺是人體最重要的內(nèi)分泌器官之一，左右各一，位于兩側(cè)腎臟的上方。腎上腺由髓質(zhì)和皮質(zhì)兩部分組成，其髓質(zhì)分泌腎上腺素和去甲腎上腺素，其皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和性激素等。

在這些激素中，以糖皮質(zhì)激素藥物制劑最多，臨床應(yīng)用最廣。老百姓俗稱的激素，例如地塞米松、強(qiáng)的松等，就是指糖皮質(zhì)激素。

糖皮質(zhì)激素首次用于臨床，是明尼蘇達(dá)大學(xué)教授菲利普·肖瓦特·亨奇將其用于一位類風(fēng)濕女患者。短短8天，原來多方治療無效的患者便能行走如初。隨著糖皮質(zhì)激素成功應(yīng)用于風(fēng)濕性疾病，使得類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者5年的生存率由原來的20%上升到80%，菲利普·肖瓦特·亨奇也因此獲得了諾貝爾生物醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。隨后，人們逐漸發(fā)現(xiàn)了糖皮質(zhì)激素對(duì)人類機(jī)體的諸多作用，在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，例如退燒、抗炎、抗病毒等等。

其實(shí)，糖皮質(zhì)激素還可以在危難的時(shí)候拯救我們，比如重癥肝病、嚴(yán)重急性細(xì)菌性感染，在應(yīng)用足量有效抗菌藥物的同時(shí)服用糖皮質(zhì)激素，利用其非特異性的抗炎、抗毒作用，可緩解癥狀，幫助我們度過危險(xiǎn)期。

孩子發(fā)燒時(shí)要慎用糖皮質(zhì)激素

兒童青少年感冒發(fā)燒是常有的事，由于家長(zhǎng)心急，在基層醫(yī)療單位的一些工作人員常常會(huì)給孩子用點(diǎn)諸如地塞米松之類的激素藥物來退燒，其實(shí)這種做法是非常錯(cuò)誤的。強(qiáng)的松、地塞米松等糖皮質(zhì)激素類藥物臨床上用途廣泛，具有抗炎、抗免疫、抗毒素、抗休克的作用。孩子發(fā)燒時(shí)，這些藥物不僅能提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，減輕細(xì)菌對(duì)機(jī)體的危害，還能抑制炎癥所產(chǎn)生的毒性物質(zhì)的釋放，緩解毒血癥狀，很快將過高的體溫降下來。正是激素類藥物的這種作用，一些人就錯(cuò)誤地將其當(dāng)作高熱患兒退熱的“靈丹妙藥”。其實(shí)這樣做有很大隱患，比如糖皮質(zhì)激素會(huì)降低免疫功能，用激素降體溫，會(huì)抑制機(jī)體的淋巴細(xì)胞發(fā)育和分化，降低免疫防御反應(yīng)，給細(xì)菌、病毒等病原體以可乘之機(jī)，致病情惡化或誘發(fā)體內(nèi)組織器官的感染；甚至可能加重感染。

激素治療疾病的原理是只抗炎不抗菌，如果單獨(dú)使用，由于致病微生物依然存在，因而是“治標(biāo)不治本”同時(shí)很容易促使細(xì)菌感染灶擴(kuò)散，加重病情或誘發(fā)其他疾?。挥捎诩に赝藷嶙饔蔑@著，患兒體溫驟然下降，易出現(xiàn)大汗淋漓甚至心跳加快，呼吸急促、氣短、胸悶、昏厥等虛脫現(xiàn)象；此外，經(jīng)?；蜻^量使用激素可延緩傷口愈合，激發(fā)和加重消化性潰瘍，等；當(dāng)然，更重要的是長(zhǎng)期或過量使用激素可能會(huì)嚴(yán)重影響小兒的生長(zhǎng)發(fā)育。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)?；蜻^量使用激素對(duì)小兒的生長(zhǎng)發(fā)育極為不利，因?yàn)榧に貢?huì)使體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝加速，蛋白質(zhì)合成受到抑制，并會(huì)引起鈣質(zhì)吸收減少或排出增加，成骨細(xì)胞活性降低，造成骨骼發(fā)育障礙。所以，激素類藥不能作為常規(guī)抗炎退熱藥應(yīng)用。

控制哮喘——糖皮質(zhì)激素使用決不姑息

2006版WHO/NIH支氣管哮喘管理指南（GINA）與早期版本比較，在哮喘治療理念上有了本質(zhì)的變化，走出了根據(jù)哮喘嚴(yán)重程度治療的被動(dòng)模式，提出“哮喘控制”的概念，并建議以此作為治療目標(biāo)，指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐。該目標(biāo)明確了“哮喘控制”的基本要求，即哮喘患者經(jīng)過治療要達(dá)到幾乎無日間或/和夜間癥狀，無活動(dòng)受限，無急救藥物使用，無急性加重、急診就醫(yī)或住院，恢復(fù)正常肺功能，無治療藥物的不良反應(yīng)。GINA指出，達(dá)到上述目標(biāo)就意味著哮喘的臨床治愈，患者可以恢復(fù)正常生活。

2009年ATS/ERS Task Force對(duì)“哮喘控制”的概念進(jìn)一步予以更新，“哮喘控制”是指經(jīng)過治療疾病對(duì)機(jī)體的影響被驅(qū)除的程度。新定義指出“哮喘控制”的近期目標(biāo)是消除癥狀，恢復(fù)肺功能；遠(yuǎn)期目標(biāo)在于預(yù)防復(fù)發(fā)，降低死亡率。

達(dá)到“哮喘控制”目標(biāo)需要具備三個(gè)基本的條件。首先，醫(yī)務(wù)人員和患者要提高認(rèn)識(shí)，堅(jiān)定哮喘是可以臨床治愈的信心，以此指導(dǎo)臨床實(shí)踐。以GOAL為代表的國(guó)際多中心大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)告訴我們，80%輕度和60%重度哮喘患者經(jīng)過一段時(shí)間的治療可以達(dá)到“哮喘控制”。臨床實(shí)踐中，醫(yī)生可以根據(jù)各自的條件選擇可行的方法，對(duì)每個(gè)哮喘患者的控制水平進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)治療。其次，糾正“西醫(yī)不治喘”的錯(cuò)誤認(rèn)知，提高患者對(duì)哮喘治療的期望。第三，醫(yī)保體系覆蓋有效的治療，保障患者能夠長(zhǎng)期接受有效治療。上世紀(jì)八十年代初期，芬蘭曾經(jīng)是世界上哮喘死亡率最高的國(guó)家之一。該國(guó)針對(duì)哮喘治療積極調(diào)整醫(yī)保策略，覆蓋了當(dāng)時(shí)的有效藥物（吸入性糖皮質(zhì)激素）和哮喘教育。隨后的20年，哮喘住院率下降了90%，死亡率下降80%。我國(guó)的哮喘患者也比較多，芬蘭的經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒。

如何治療才能達(dá)到“哮喘控制”？醫(yī)生需要綜合考慮以下幾個(gè)方面。

首先是治療藥物的選擇。對(duì)相當(dāng)數(shù)量的哮喘患者，單用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）就可以達(dá)到“哮喘控制”，吸入性糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合使用（ICS+LABA）能使更多的患者達(dá)到“哮喘控制”。

其次，要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度選擇合適的藥物劑量，盡可能使患者在治療一個(gè)月內(nèi)達(dá)到癥狀控制。

哮喘癥狀一旦得以控制，需不需要維持治療，怎樣維持治療？維持治療需要多長(zhǎng)時(shí)間？這是許多醫(yī)生和患者關(guān)心的問題。我們見到一些患者由于懼怕激素的副作用，一旦癥狀緩解就急于停藥，結(jié)果導(dǎo)致哮喘復(fù)發(fā)，令人惋惜。成人哮喘是復(fù)發(fā)性很高的慢性疾病，運(yùn)動(dòng)、接觸過敏原、感冒等多種因素很容易誘發(fā)急性加重。已故澳大利亞學(xué)者Wool-cock早在2001年就指出，哮喘各表現(xiàn)型經(jīng)過治療達(dá)到控制所需的時(shí)間長(zhǎng)短不一，氣道高反應(yīng)性作為哮喘疾病的本質(zhì)，往往需要治療數(shù)年才能控制。因此，哮喘癥狀控制后規(guī)律用藥、長(zhǎng)期維持治療，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)，降低哮喘死亡率具有非常重要的意義。對(duì)于季節(jié)性間歇發(fā)作的輕度哮喘，如果每年只發(fā)作一次，起始藥物和劑量的選擇應(yīng)根據(jù)發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度決定，建議維持治療應(yīng)該不少于2個(gè)月。

因此，哮喘患者必須要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行激素治療，不要因?yàn)閼峙录に氐母弊饔枚芙^激素，或在治療稍有好轉(zhuǎn)時(shí)就擅自停用激素。

止痛——該出手時(shí)就出手

疼痛都是由炎癥導(dǎo)致的，比如腱鞘炎、肩周炎、膝關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)炎，哪個(gè)不是“炎”？炎癥越強(qiáng)，疼痛就越劇烈。但這種“炎”卻不同于肺炎、扁桃體炎等感染性炎癥，所以用青霉素、頭孢類抗生素是大錯(cuò)特錯(cuò)的。激素是目前消滅這種無菌性炎癥的最好藥物，沒有之一。也正因?yàn)榇?，包括美?guó)在內(nèi)的全世界的疼痛醫(yī)生都還在使用這個(gè)“百年老藥”。

目前臨床上最常用的方法就是在炎癥最厲害的部位，通常是身體最痛的點(diǎn)上注射一點(diǎn)點(diǎn)激素，局部消炎效果最好，全身副作用最小。所以，打針不單單是臨時(shí)止痛，更是精確地消炎、治療疼痛。我們治療過許多患者，腱鞘炎或肩周炎打幾次就管10年、20年不疼，這就是激素徹底消除了局部炎癥的功勞。試問，世界上的藥成千上萬種，有幾個(gè)藥能做到有這么好治療效果的？

那么，是不是只有用激素才能止住疼痛呢？當(dāng)然不是，激素是治療疼痛時(shí)的常用藥，但并不是唯一藥。我們很熟悉的“芬必得”，就是一種非激素類的消炎藥，同種類的藥物還包括散利痛、扶他林、消炎痛、樂松、戴芬、英太青、西樂葆等。還有很多的外用膏藥、涂劑，以及熱療、磁療、電療、推拿、針灸等等方法，也都可以幫助消除炎癥和疼痛。對(duì)于輕、中度疼痛，當(dāng)然可以選擇以上藥物和方法；但如果疼痛中重度或上述藥物和方法效果不佳了，疼痛醫(yī)生還是會(huì)推薦使用激素，才能快速而有效地消展，對(duì)于不適合使用激素者，還可以選擇射頻消融、嗎啡泵、脊髓電刺激等多種方法來治療頑固性疼痛。

正確對(duì)待糖皮質(zhì)激素

為什么老百姓中會(huì)廣為流傳“激素副作用比天大”的說法？這種觀念確實(shí)根深蒂固。我想最主要的原因，應(yīng)該是上世紀(jì)五六十年代開始流行“打封閉”，結(jié)果濫用激素，不顧劑量和頻率，痛了就打，用量大不說而且打的地方還特別不準(zhǔn)，甚至只是做肌肉注射，這樣做根本起不到局部完全消炎的效果，因此一停藥就疼痛復(fù)發(fā)。結(jié)果只好再打，惡性循環(huán)。時(shí)間長(zhǎng)了，副作用顯現(xiàn)，很多患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的患者也確實(shí)不少見。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，糖皮質(zhì)激素的藥物劑型不斷更新，使用劑量和方法越來越精確，激素類的副作用并非以前那樣可怕。而且在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，盡可能地做到合理用藥，完全可以避免或減輕糖皮質(zhì)激素的副作用，達(dá)到治療疾病的目的。

綜上所述，激素是把雙刃劍，我們不能因某些民間傳說就輕易否定這個(gè)“百年好藥”，該用藥時(shí)必須用藥；而且應(yīng)當(dāng)遵從醫(yī)囑，嚴(yán)格控制使用劑量和頻率，并且不斷精進(jìn)注射治療技術(shù)，讓最少的藥到達(dá)最精確的位置，發(fā)揮出最大也最安全的治療作用。