腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在克羅恩病術(shù)后并發(fā)結(jié)核感染治療中的應(yīng)用

楊友志(虞城縣人民醫(yī)院 普外科 河南 商丘 476300)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在克羅恩病術(shù)后并發(fā)結(jié)核感染治療中的應(yīng)用

楊友志
(虞城縣人民醫(yī)院 普外科 河南 商丘 476300)

目的 研究腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在克羅恩病術(shù)后并發(fā)結(jié)核感染治療中的效果。方法 選取虞城縣人民醫(yī)院克羅恩病(CD)術(shù)后出現(xiàn)肺部結(jié)核桿菌感染者8例，確診感染后停用硫唑嘌呤和英夫利西，同時(shí)給予口服并添加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以維持緩解，在此基礎(chǔ)上，給予8例患者標(biāo)準(zhǔn)方案抗結(jié)核治療。結(jié)果 T-SPOT.TB檢測(cè)陽性率最高(75%)；進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維持治療期間未出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)病例，有1例患者內(nèi)鏡復(fù)發(fā)，給予單一腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療半年后，Rutgeerts評(píng)分由3分下降至1分，隨訪至今未復(fù)發(fā)。8例患者感染結(jié)核桿菌前后ESR水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而CDAI指數(shù)和CRP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是CD治療過程中的重要環(huán)節(jié)，安全性高，可有效維持CD術(shù)后結(jié)核感染患者病情緩解，是應(yīng)用價(jià)值較高的治療方法。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；克羅恩病術(shù)后；結(jié)核感染

克羅恩病(CD)是累及腸壁全層的慢性非特異性腸道炎性病變，對(duì)腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能破壞嚴(yán)重，且患者病程長(zhǎng)，容易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者可合并腸梗阻、腸穿孔或腸瘺[1]。手術(shù)僅能解除腸梗阻等并發(fā)癥，術(shù)后仍需使用藥物維持治療，防止復(fù)發(fā)。由于患者需要長(zhǎng)期使用免疫抑制劑和(或)英夫利西等生物制劑，增加了結(jié)核桿菌的感染發(fā)生率。本研究對(duì)術(shù)后出現(xiàn)結(jié)核桿菌感染的8例CD患者進(jìn)行觀察，總結(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在其治療中發(fā)揮的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年4月至2014年6月虞城縣人民醫(yī)院行手術(shù)治療的CD患者共122例，術(shù)后出現(xiàn)肺部結(jié)核桿菌感染者8例。其中男性4例，女性4例，年齡為20～52歲，平均年齡(38.12±4.62)歲。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前均有較長(zhǎng)時(shí)間的強(qiáng)的松、硫唑嘌呤、英夫利西等藥物治療史。術(shù)后有2例給予英夫利西5 mg/(kg·d)，另外6例給予硫唑嘌呤1～2 mg/(kg·d)，以維持緩解。術(shù)后明確為結(jié)核桿菌感染的患者立即停用硫唑嘌呤和英夫利西，同時(shí)給予口服并添加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以維持緩解?；颊咚杩偀崃堪凑臻g接能量測(cè)定儀測(cè)定的靜息能量消耗來計(jì)算，按所計(jì)算總熱量的1/2給予患者口服整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(粉劑)，并指導(dǎo)患者進(jìn)行日常飲食[2]。采用單一腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EEN)治療CD復(fù)發(fā)患者。在此基礎(chǔ)上，給予8例患者標(biāo)準(zhǔn)方案抗結(jié)核治療，療程為9～12個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后2～4周開始對(duì)患者進(jìn)行住院、門診或電話等方式隨訪，術(shù)后半年內(nèi)每月隨訪1次，術(shù)后6個(gè)月～2 a，每3個(gè)月隨訪1次，隨訪時(shí)長(zhǎng)為2 a。隨訪記錄患者的血常規(guī)、血生化、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、內(nèi)鏡檢查(Rutgeerts評(píng)分)、CDAI指數(shù)、消化道造影等情況。對(duì)于合并結(jié)核桿菌感染者，每1～3個(gè)月隨訪1次。

2 結(jié)果

2.1 抗結(jié)核治療情況 8例患者為手術(shù)后2個(gè)月～1 a內(nèi)發(fā)生肺結(jié)核，未發(fā)現(xiàn)其他部位結(jié)核桿菌感染，其中浸潤(rùn)性肺結(jié)核4例，血行播散型肺結(jié)核4例。8例患者中有1例合并肺炎克雷伯桿菌感染，1例合并肺部白色念珠菌感染，給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)核桿菌檢測(cè)方法陽性率情況分別為：T-SPOT.TB試驗(yàn)75.00%、痰結(jié)核桿菌PCR檢測(cè)50.00%、PPD 37.50%、痰涂片25.00%，其中T-SPOT.TB陽性率最高。經(jīng)過規(guī)范抗結(jié)核治療后，8例患者均治愈，隨訪6個(gè)月～1 a無復(fù)發(fā)病例。治療過程中有2例患者出現(xiàn)肝功能損害(25.00%)，給予保肝治療及調(diào)整藥物后恢復(fù)正常。

2.2 CD治療情況 進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維持治療期間未出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)病例，有1例患者內(nèi)鏡復(fù)發(fā)，Rutgeerts評(píng)分為3分，給予單一腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療半年后，Rutgeerts評(píng)分下降至1分，隨訪至今未復(fù)發(fā)。8例患者感染結(jié)核桿菌前后ESR水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而CDAI指數(shù)和CRP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 感染結(jié)核桿菌前后患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

目前CD發(fā)病機(jī)制尚未明確，手術(shù)可切除穿孔、梗阻腸管，但術(shù)后仍需繼續(xù)使用免疫抑制劑或生物制劑等藥物以維持病情緩解，但長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的患者免疫功能低下，易合并結(jié)核桿菌感染。結(jié)核桿菌患者的痰培養(yǎng)陽性率較低，本實(shí)驗(yàn)中僅為25%。T-SPOT.TB又稱為γ-干擾素釋放試驗(yàn)，是診斷結(jié)核桿菌感染的新方法。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CD術(shù)后感染結(jié)核桿菌患者的ESR明顯上升，與結(jié)核感染關(guān)系較為密切，而CDAI指數(shù)和CRP變化不明顯，因此，當(dāng)CD術(shù)后患者出現(xiàn)ESR升高、而CDAI指數(shù)和CRP無明顯變化時(shí)，應(yīng)懷疑是否存在結(jié)核感染。

合并結(jié)核感染往往給CD術(shù)后患者的維持治療帶來困惑，繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑等藥物易導(dǎo)致病情加重，但停藥又易出現(xiàn)CD復(fù)發(fā)。目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誘導(dǎo)CD緩解的效果得到了肯定，研究證明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可誘導(dǎo)和維持CD緩解，并預(yù)防復(fù)發(fā)[3]。

本研究結(jié)果顯示，7例患者未復(fù)發(fā)，維持緩解率為87.50%，1例內(nèi)鏡復(fù)發(fā)，給予EEN治療半年后，Rutgeerts評(píng)分下降至1分，隨訪至今未復(fù)發(fā)。因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是CD治療過程中的重要環(huán)節(jié)，安全性高，可有效維持CD術(shù)后結(jié)核感染患者病情緩解，是應(yīng)用價(jià)值較高的治療方法。

[1] 牛煊.冠心病治療中口服抗血小板藥物應(yīng)用效果研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2014，10(9)：14-116.

[2] Chiba M，Abe T，Tsuda H，et al.Lifestyle-related disease in Crohn’s disease：relapse prevention by a semi-vegetarian diet[J].World J Gastroenteml，2010，16(20)：2484-2495．

[3] 左蘆根，李毅，朱維銘，等.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)克羅恩病人術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的影響[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2012，19(3)：129-131.

R 574.62

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.01.050

2016-03-26)