慢性胰腺炎所致區(qū)域性門脈高壓的診治進展

郭洪雷 辛磊 胡良皞 李兆申

·綜述與講座·

慢性胰腺炎所致區(qū)域性門脈高壓的診治進展

郭洪雷 辛磊 胡良皞 李兆申

區(qū)域性門脈高壓(regional portal hypertension，RPH)又稱脾胃區(qū)或左側(cè)門脈高壓，是指各種病因?qū)е麻T靜脈系統(tǒng)的某一屬支阻塞，引起該屬支靜脈壓力升高，占所有類型門脈高壓的5%[1]。RPH的起因有胰源性、脾源性和其他如腹腔淋巴瘤、腹腔膿腫、腹膜后纖維化等。胰源性RPH最為多見，其中又以慢性胰腺炎(CP)為最常見病因。據(jù)統(tǒng)計，有7%的CP患者合并RPH[2]。本文擬對CP所致RPH的診治進展作一綜述。。

一、RPH的解剖學基礎(chǔ)(圖1)

門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈兩個主要分支匯合而成，腸系膜下靜脈常在脾靜脈的中1/3區(qū)域內(nèi)匯入脾靜脈。腸系膜上靜脈主要由空腸靜脈、回腸靜脈、右結(jié)腸靜脈和中結(jié)腸靜脈組成。脾靜脈緊貼胰腺體尾部背側(cè)與脾動脈伴行。脾靜脈的屬支有胃網(wǎng)膜左靜脈和胃短靜脈，分別收集胃體左側(cè)前后壁和胃底的血液，與脾臟的血液一起回流至脾靜脈，故脾靜脈阻塞可累及脾臟、胃底、部分胃體區(qū)的靜脈回流，引起RPH。脾靜脈和腸系膜上靜脈一般在胰頭頸部后方匯合為門靜脈主干，故胰頭部病變可累及腸系膜上靜脈的血液回流，導致更為廣泛的門脈高壓。

圖1 門靜脈系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)

二、RPH的發(fā)病機制

CP患者可合并脾靜脈阻塞或腸系膜上靜脈阻塞，而RPH主要由脾靜脈阻塞所致[3]，其形成原因可分為3個方面：(1)胰腺纖維化、胰管結(jié)石、胰腺假性囊腫可壓迫脾靜脈致其完全性或不完全性阻塞。(2)CP反復(fù)急性發(fā)作時胰腺實質(zhì)的炎性組織可侵及脾靜脈，引起血管痙攣、血管內(nèi)膜損傷、管壁增粗、管腔變窄、血流淤滯。(3)炎癥因子如TNF-α、IL-1β、IL-6的增多可能激活了凝血系統(tǒng)，引起血小板和纖維蛋白積聚，易繼發(fā)血栓形成致脾靜脈阻塞、脾靜脈壓力增高[4-5]。

脾靜脈壓力增高后，胃網(wǎng)膜左靜脈、胃短靜脈為部分胃體、胃底處血液的流出道，經(jīng)開放的胃底靜脈側(cè)支從胃左、胃右靜脈回流至門靜脈或經(jīng)食管黏膜下靜脈叢與奇靜脈、半奇靜脈間形成側(cè)支循環(huán)回流至腔靜脈。胃底靜脈曲張最為常見，占RPH的15%～53%[6]，偶可伴有食管下段靜脈曲張。胃網(wǎng)膜左靜脈的血液可經(jīng)大網(wǎng)膜靜脈、左結(jié)腸靜脈、腸系膜下靜脈回流入門靜脈，致脾區(qū)結(jié)腸靜脈曲張。胃網(wǎng)膜左靜脈的血液也可經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈回流至腸系膜上靜脈、門靜脈，引起十二指腸靜脈曲張。此外，胃網(wǎng)膜左靜脈的血液還可流向腎靜脈(胃腎分流)、后腹膜[7-8]。

三、RPH的臨床表現(xiàn)

1．脾大、脾功能亢進：脾大是最常見的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率為52%～71%。多數(shù)脾大患者無臨床癥狀，僅有少數(shù)可表現(xiàn)為脾區(qū)疼痛和全血細胞減少[2,9]。脾臟血液回流障礙、脾臟淤血腫大引起脾功能亢進。

2．消化道出血：RPH合并曲張靜脈破裂出血的比例約為6.9%[9]，主要表現(xiàn)為上消化道出血，由胃底和(或)食管下段曲張靜脈破裂所致，但十二指腸靜脈、結(jié)腸靜脈曲張破裂出血的病例也時有報道[10-12]?；颊呖杀憩F(xiàn)為嘔血、黑便或便血。值得注意的是，部分患者出血量小、較隱匿，僅表現(xiàn)為缺鐵性貧血和糞便潛血試驗陽性。

3．腹水和腹痛：靜脈血栓形成通常不引起顯著的腹水，只有當患者同時合并肝硬化或因消化道出血行液體復(fù)蘇致稀釋性低蛋白血癥時，才會產(chǎn)生明顯腹水。偶有患者因腸系膜乳糜管破裂而產(chǎn)生乳糜性腹水。靜脈血栓很少引起腹痛，但有時難以區(qū)分CP原發(fā)病所致的腹痛和靜脈血栓所致的腹痛。

四、RPH的輔助檢查

1．實驗室檢查。血常規(guī)可了解有無脾功能亢進，骨髓穿刺可進一步排除血液系統(tǒng)疾病。

2．影像學檢查。(1)腹部超聲：因其簡單無創(chuàng)常作為首選檢查方法，可了解胰腺、肝、脾、門靜脈血流情況，但是對靜脈血栓的評估準確率不高[4]。(2)胃鏡：為胃底靜脈曲張伴或不伴食管下段靜脈曲張的首選診斷方法。目前認為無肝硬化的孤立性胃底靜脈曲張是RPH最具特征性的表現(xiàn)。(3)內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasonography，EUS)：EUS在RPH的病因診斷中作用顯著，其診斷胃底靜脈曲張的準確率高于胃鏡。此外EUS可診斷十二指腸靜脈、結(jié)腸靜脈曲張。EUS可以測量曲張血管的內(nèi)徑，評估血流動力情況，觀察側(cè)支循環(huán)和靜脈血栓，對血管曲張程度進行分級和預(yù)測曲張血管破裂的危險度[13]。EUS可鑒別胃壁內(nèi)曲張靜脈與黏膜下腫物，可發(fā)現(xiàn)胰腺、脾胃區(qū)的原發(fā)病灶。(4)增強CT：可顯示CP原發(fā)病、曲張靜脈和靜脈血栓。CP可并發(fā)假性脾動脈瘤，動脈瘤破裂入胃腔或胰管可呈消化道出血的癥狀[14]，CT可以準確地顯示假性脾動脈瘤，有利于鑒別診斷。若CT示腸系膜靜脈內(nèi)低密度影并腸壁增厚、腹水形成，則提示血栓性腸壞死可能，需要外科手術(shù)。(5)門靜脈系統(tǒng)造影：是RPH最可靠的診斷方法，為診斷靜脈血栓的金標準。其既能顯示靜脈血栓的部位、側(cè)支循環(huán)的分流途徑，又可測量門脈壓力，但因其有創(chuàng)而不作為臨床一線檢查手段。

除上述檢查方法外，MRI、MRCP、ERCP有利于CP原發(fā)病的診斷。CTA、MRA可較準確地顯示血管解剖位置和血栓形成情況。結(jié)腸鏡檢查可見脾靜脈阻塞所致的結(jié)腸靜脈曲張，有時腸黏膜表面可見紅色征[15]。

五、RPH的鑒別診斷

診斷RPH除上述臨床表現(xiàn)和輔助檢查外還需排除肝臟疾病的表現(xiàn)，如病毒性肝炎、血吸蟲病史；肝硬化體征(皮膚鞏膜黃染、肝掌、蜘蛛痣)；肝功能異常；影像學檢查呈肝硬化征象。此外，還需排除布加綜合征及血液病所致的全血細胞減少。

六、RPH的治療

1．消化道出血的治療。(1)內(nèi)科治療：藥物治療可以降低門脈壓力，減少內(nèi)臟血流量，常用藥物如生長抑素、奧曲肽。三腔二囊管壓迫是臨床常用的急救止血方法，其對食管靜脈曲張破裂出血的療效優(yōu)于胃底靜脈曲張破裂出血。胃底靜脈曲張破裂出血常采用EUS下組織膠注射的方法進行治療，與套扎曲張靜脈及硬化劑注射治療相比，其止血率高且再出血發(fā)生率低[16]。有學者認為經(jīng)EUS引導可以更準確地將組織膠注射至曲張靜脈內(nèi)，然而組織膠注射偶可出現(xiàn)異位栓塞并發(fā)癥。Bhat等[17]報道了一項樣本量為152例的研究，證實EUS引導下彈簧圈聯(lián)合組織膠注射可有效治療活動性出血并預(yù)防胃底靜脈曲張再次破裂出血。彈簧圈的材質(zhì)為合成纖維，其與組織膠共同注入曲張靜脈，有利于組織膠存留在曲張靜脈內(nèi)，減少組織膠用量和異位栓塞并發(fā)癥。此外還有EUS下凝血酶注射療法，其止血成功率可達70%以上，但其再出血率為7%～50%。鑒于其治療成本較高且尚無大樣本研究評估其有效性，內(nèi)鏡下凝血酶注射止血暫不推薦為常規(guī)止血方法[18]。有學者認為曲張靜脈破裂出血的主要預(yù)防措施為內(nèi)鏡治療或使用β受體阻滯劑(如普奈洛爾，可以降低門靜脈壓力)，但確切的研究數(shù)據(jù)尚不充足[4]。(2)介入治療：脾動脈栓塞術(shù)治療曲張靜脈破裂出血的病例時有報道。將栓塞材料經(jīng)導管選擇性注入脾動脈遠端小分支以阻斷部分脾實質(zhì)血流，同時保留部分正常脾組織。栓塞可使脾動脈血流量明顯減少從而降低門脈壓力，減輕食管、胃底靜脈曲張，控制消化道出血和脾功能亢進，同時還保存了脾功能[19]。球囊閉塞曲張靜脈栓塞術(shù)(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration ，BRTO)多由日本學者報道，其操作過程(圖2)為經(jīng)股靜脈穿刺將導管置入并送至左腎靜脈、胃腎分流處血管，再將球囊沿導管送至胃腎分流處，經(jīng)球囊造影可見大量胃曲張靜脈，隨后注射明膠海綿、1%聚乙二醇單十二醚硬化劑至曲張靜脈內(nèi)，并使球囊膨脹持續(xù)一段時間以阻斷胃腎分流。其止血有效率為79%～100%[18]。Saad等[20]認為內(nèi)鏡治療食管曲張靜脈的效果優(yōu)于胃曲張靜脈，但內(nèi)鏡治療仍然是胃曲張靜脈的一線治療措施，只有當內(nèi)鏡治療無效時才考慮行BRTO。85%的胃靜脈曲張患者存在胃腎分流，BRTO僅對這些有胃腎分流途徑的患者有效。對于無胃腎分流途徑的患者可行經(jīng)皮肝穿刺閉塞胃曲張靜脈，這一方法也可作為BRTO治療無效時的補救措施[21-23]。(3)外科治療：脾切除對消化道出血和脾功能亢進有確切的療效[24]，但對于無出血、無脾功能亢進的患者是否需要行預(yù)防性脾切除，目前尚無定論。普遍認為對無出血、脾功能亢進的患者進行隨訪[25]，行內(nèi)鏡檢查以了解食管、胃底靜脈有無曲張或曲張程度是否加重[26]。通常脾切除通過開腹完成，因為門脈高壓被視為腹腔鏡下脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy,LS)的一個相對禁忌證。但是，行脾動脈栓塞術(shù)(splenic artery embolization，SAE)后的LS是可行的。Patrono等[27]對RPH的患者成功行SAE-LS，效果較好。研究者認為與開腹脾切除術(shù)相比，SAE-LS有以下幾點優(yōu)勢：SAE可以降低曲張靜脈的壓力，減少手術(shù)過程中的出血量，尤其適用于分離曲張血管比較困難的患者；LS降低了腹部手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率；患者恢復(fù)更快。然而CP反復(fù)急性發(fā)作可導致胰周及脾周粘連，偶可形成假性囊腫，此時腹腔鏡下手術(shù)操作比較困難，所以SAE-LS方案有待進一步評估。對于CP合并假性囊腫者可同時行囊腫空腸吻合術(shù)，亦可先行假性囊腫內(nèi)引流或外引流術(shù)，待后期再決定是否需要進一步行脾切除。此外，部分患者可行脾聯(lián)合胰體尾切除術(shù)或行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)。

2．脾靜脈血栓的治療：Agarwal等[28]報道CP患者脾靜脈血栓發(fā)生率為20%～40%，而Butler等[9]報道其發(fā)生率為12.4%。脾靜脈阻塞的自發(fā)性再通率約為30%[29]，對于脾靜脈尚未完全閉塞者可考慮抗凝治療以防阻塞加重，實現(xiàn)血栓再通。皮下注射低分子肝素相比于靜脈用藥途徑有更低的出血風險，療程為3～6個月[30-31]。脾靜脈血栓也可行溶栓治療，經(jīng)肝穿刺門靜脈置管釋放溶栓藥物如尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑。溶栓治療可作為脾切除術(shù)的替代療法，適用于無腸壞死、無出血危險的患者。此外，還有經(jīng)肝穿刺行脾靜脈內(nèi)支架置入術(shù)和經(jīng)肝穿刺行脾靜脈血管成形術(shù)以解除血管閉塞的個案報道[23,32]?？傮w上脾靜脈血栓的介入治療安全、微創(chuàng)，對RPH并發(fā)消化道出血也有療效[33-34]。

IVC：下靜靜脈；BRV：右腎靜脈；LRV：左腎靜脈；LGV：胃左靜脈；GRS：胃腎分流；RHV：右肝靜脈；MV：腸系膜靜脈；SV：脾靜脈；PV：門靜脈；RPV：門靜脈右支；PGV：胃后靜脈；SGVs：胃短靜脈；GV：胃曲張靜脈；E：食管；K：左腎(引自文獻[20])

圖2 BRTO經(jīng)股靜脈置管于胃腎分流處

總之，CP所致RPH癥狀隱匿，臨床工作中易漏診、誤診。部分患者可出現(xiàn)曲張靜脈破裂出血，病情兇險，可危及患者生命。因此，積極治療原發(fā)病、盡早識別RPH、預(yù)防和合理處置曲張靜脈破裂出血可以改善患者的預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量。

[1] Koklu S, Coban S, Yuksel O, et al. Left-sided portal hypertension[J]. Dig Dis Sci, 2007,52(5):1141-1149. DOI: 10.1007/s10620-006-9307-x.

[2] Sakorafas GH, Sarr MG, Farley DR, et al. The significance of sinistral portal hypertension complicating chronic pancreatitis[J]. Am J Surg, 2000,179(2):129-133.

[3] Bernades P, Baetz A, Levy P, et al. Splenic and portal venous obstruction in chronic pancreatitis. A prospective longitudinal study of a medical-surgical series of 266 patients[J]. Dig Dis Sci, 1992,37(3):340-346.

[4] Nadkarni NA, Khanna S, Vege SS. Splanchnic venous thrombosis and pancreatitis[J]. Pancreas, 2013,42(6):924-931. DOI: 10.1097/MPA.0b013e318287cd3d.

[5] Mallick IH, Winslet MC. Vascular complications of pancreatitis[J]. JOP. 2004,5(5):328-337.

[6] Liu Q, Song Y, Xu X, et al. Management of bleeding gastric varices in patients with sinistral portal hypertension[J]. Dig Dis Sci, 2014,59(7):1625-1629. DOI: 10.1007/s10620-014-3048-z.

[7] Weber SM, Rikkers LF. Splenic vein thrombosis and gastrointestinal bleeding in chronic pancreatitis[J]. World J Surg, 2003,27(11):1271-1274. DOI: 10.1007/s00268-003-7247-6.

[8] Izbicki JR, Yekebas EF, Strate T, et al. Extrahepatic portal hypertension in chronic pancreatitis: an old problem revisited[J]. Ann Surg, 2002,236(1):82-89.

[9] Butler JR, Eckert GJ, Zyromski NJ, et al. Natural history of pancreatitis-induced splenic vein thrombosis: a systematic review and meta-analysis of its incidence and rate of gastrointestinal bleeding[J]. HPB(Oxford), 2011,13(12):839-845. DOI: 10.1111/j.1477-2574.2011.00375.x.

[10] Dina I, Braticevici CF. Idiopathic colonic varices: case report and review of literature[J]. Hepat Mon, 2014,14(7):e18916. DOI: 10.5812/hepatmon.18916.

[11] Catalano MF, Lahoti S, Alcocer E, et al. Dynamic imaging of the pancreas using real-time endoscopic ultrasonography with secretin stimulation[J]. Gastrointest Endosc, 1998,48(6):580-587.

[12] Rosenblatt ML, Catalano MF, Alcocer E, et al. Comparison of sphincter of Oddi manometry, fatty meal sonography, and hepatobiliary scintigraphy in the diagnosis of sphincter of Oddi dysfunction[J]. Gastrointest Endosc, 2001,54(6):697-704.

[13] Sato T, Yamazaki K, Kimura M, et al. Endoscopic color doppler ultrasonographic evaluation of gastric varices secondary to left-sided portal hypertension[J]. Diagnostics (Basel),2014,4(3):94-103. DOI: 10.3390/diagnostics4030094.

[14] Piotrowska-Staworko G, Sek G, Kuklinski A, et al. Massive bleeding from the upper digestive tract in patients with pseudoaneurysm of splenic artery[J].Pol Merkur Lekarski, 2006,20(120):698-701.

[15] Kitagawa S, Sato T, Hirayama A. Colonic varices due to chronic pancreatitis: a rare cause of lower gastrointestinal bleeding[J]. ACG Case Rep J, 2015,2(3):168-170. DOI: 10.14309/crj.2015.43.

[16] Bhat YM, Banerjee S, Barth BA, et al. Tissue adhesives: cyanoacrylate glue and fibrin sealant[J]. Gastrointest Endosc, 2013,78(2):209-215.DOI: 10.1016/j.gie.2013.04.166.

[17] Bhat YM, Weilert F, Fredrick RT, et al. EUS-guided treatment of gastric fundal varices with combined injection of coils and cyanoacrylate glue: a large U.S. experience over 6 years (with video)[J]. Gastrointest Endosc, 2016,83(6):1164-1172. DOI: 10.1016/j.gie.2015.09.040.

[18] Koch D. Update in the management of gastric varices[J]. Curr Opin Gastroenterol, 2016,32(3):166-171.DOI: 10.1097/MOG.0000000000000267.

[19] Wang Q, Xiong B, Zheng C, et al. Splenic arterial embolization in the treatment of severe portal hypertension due to pancreatic diseases: the primary experience in 14 patients[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2016,39(3):353-358. DOI: 10.1007/s00270-015-1199-8.

[20] Saad WE, Simon PO Jr, Rose SC. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration of gastric varices[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2014,37(2):299-315. DOI: 10.1007/s00270-013-0715-y.

[21] Arai H, Abe T, Takagi H, et al. Efficacy of balloon-occluded retrograde transvenous obliteration, percutaneous transhepatic obliteration and combined techniques for the management of gastric fundal varices[J]. World J Gastroenterol, 2006,12(24):3866-3873.

[22] Ottevanger JW, van Rijswijk CS, van Hoek B, et al. Gastric variceal hemorrhage in a noncirrhotic patient treated with balloon-occluded retrograde transvenous obliteration[J]. Cardiovasc Interven Radiol, 2015,38(4):1060-1063. DOI: 10.1007/s00270-014-0942-x.

[23] Saad WE, Darcy MD. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) versus balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO) for the management of gastric varices[J]. Semin Intervent Radiol, 2011,28(3):339-349. DOI: 10.1055/s-0031-1284461.

[24] Wang L, Liu GJ, Chen YX, et al. Sinistral portal hypertension: clinical features and surgical treatment of chronic splenic vein occlusion[J]. Med Princ Pract, 2012,21(1):20-23. DOI: 10.1159/000329888.

[25] Heider TR, Azeem S, Galanko JA, et al. The natural history of pancreatitis-induced splenic vein thrombosis[J]. Ann Surg, 2004,239(6):876-880.

[26] de-Madaria E, Abad-Gonzalez A, Aparicio JR, et al. The spanish pancreatic club′s recommendations for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis: part 2 (treatment)[J]. Pancreatology, 2013,13(1):18-28. DOI: 10.1016/j.pan.2012.11.310.

[27] Patrono D, Benvenga R, Moro F, et al. Left-sided portal hypertension: Successful management by laparoscopic splenectomy following splenic artery embolization[J]. Int J Surg Case Rep, 2014,5(10):652-655. DOI: 10.1016/j.ijscr.2014.03.010.

[28] Agarwal AK,Raj Kumar K,Agarwal S,et al.Significance of splenic vein thrombosis in chronic pancreatitis[J].Am J Surg,2008,196(2):149-154.DOI:10.1016/j.amjsurg.2007.07.039.

[29] Besselink MG. Splanchnic vein thrombosis complicating severe acute pancreatitis[J]. HPB(Oxford), 2011,13(12):831-832. DOI: 10.1111/j.1477-2574.2011.00411.x.

[30] Hall TC, Garcea G, Metcalfe M, et al. Management of acute non-cirrhotic and non-malignant portal vein thrombosis: a systematic review[J]. World J Surg, 2011,35(11):2510-2520. DOI: 10.1007/s00268-011-1198-0.

[31] Garcia-Pagan JC, Hernandez-Guerra M, Bosch J. Extrahepatic portal vein thrombosis[J]. Semin liver Dis, 2008,28(3):282-292. DOI: 10.1055/s-0028-1085096.

[32] Ghelfi J, Thony F, Frandon J, et al. Gastrointestinal bleeding due to pancreatitis-induced splenic vein thrombosis: treatment with percutaneous splenic vein recanalization[J]. Diagn Interv Imaging, 2016,97(6):677-679. DOI: 10.1016/j.diii.2016.01.005.

[33] Haage P, Krings T, Schmitz-Rode T. Nontraumatic vascular emergencies: imaging and intervention in acute venous occlusion[J]. Eur Radiology, 2002,12(11):2627-2643. DOI: 10.1007/s00330-002-1615-8.

[34] Wang MQ, Lin HY, Guo LP, et al. Acute extensive portal and mesenteric venous thrombosis after splenectomy: treated by interventional thrombolysis with transjugular approach[J]. World J Gastroenterol, 2009,15(24):3038-3045.

(本文編輯：冀凱宏)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.01.017

國家自然科學基金(81100316、81270541、81470884、81422010、81300355和81470883)；上海市晨光計劃(12CG40)；上海市衛(wèi)生局青年基金(AB83070002011019)；上海青年醫(yī)生培養(yǎng)計劃(AB83030002015034)

200433 上海，第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院消化內(nèi)科

李兆申，Email: zhsli@81890.net

2016-09-23)