急性胰腺炎假性囊腫術(shù)語使用的臨床探析

肖波 蔣志瓊 蹇順海

·短篇論著·

急性胰腺炎假性囊腫術(shù)語使用的臨床探析

肖波 蔣志瓊 蹇順海

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是臨床常見病、多發(fā)病，病理上分為間質(zhì)水腫性胰腺炎和壞死性胰腺炎兩類。在2012修訂版亞特蘭大國際共識的新分類和新定義中[1-2]，AP的局部并發(fā)癥分為病程4周內(nèi)的急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection, APFC)和急性壞死性液體積聚(acute necrotic collection, ANC)，及病程4周以后的胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst, PPC)和包裹性壞死(walled-off necrosis, WON)。在上述新術(shù)語中，PPC和WON的定義、病理、影像學(xué)、治療決策均不同[3-5]。依照修訂版亞特蘭大國際共識中局部并發(fā)癥的增強(qiáng)CT表現(xiàn)，真正符合新分類定義的“假性囊腫”還存在嗎？為此，本研究收集了川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院近10年“急性胰腺炎假性囊腫”的病例資料，結(jié)合影像學(xué)磁共振成像(MRI)資料對此作一分析。

一、資料與方法

1．一般資料：回顧性分析2006年1月至2016年1月間在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院并診斷明確的113例AP病例的臨床和MRI資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)AP診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2012修訂版亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)且為首次發(fā)作的患者；(2)年齡≥18歲；(3)AP發(fā)病后3～10 d有首次影像學(xué)資料[MRI和(或)CT檢查]，且AP發(fā)病后期因臨床考慮PPC而有MRI復(fù)查資料證實局部并發(fā)癥PPC者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)發(fā)性AP或慢性胰腺炎者；(2)胰腺癌、妊娠、肝硬化或肝癌、其他惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病合并AP者；(3)影像圖像偽影過重影響診斷者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會的審核，影像學(xué)檢查前患者或家屬均簽署知情同意書。

2．MRI檢查方法：采用GE1.5T MR機(jī)(Signa Excite, Milwaukee, USA)掃描設(shè)備，8通道相控陣體線圈輔助成像。掃描序列：梯度回波(GRE)T1加權(quán)成像加脂肪抑制的重復(fù)時間(TR)195 ms，回波時間(TE) 1.5 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣256×192，視野36 cm×34 cm，激勵次數(shù)1，帶寬20.8 kHz，翻轉(zhuǎn)角80°；單次激發(fā)快速自旋回波( SSFSE)T2加權(quán)成像的掃描間隔2 500 ms，TE 197 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣256×192，視野39 cm×33 cm，激勵次數(shù)1；磁共振膽胰管成像(MRCP)沿主胰管走行多層多角度掃描，每層間隔6 000 ms，TE 1 000 ms，層厚為40～50 mm；動態(tài)增強(qiáng)用3D-Liver LAVA掃描加脂肪抑制，TR3.8 ms，TE1.8 ms，矩陣256×224，層厚5 mm，視野38 cm×34 cm，激勵次數(shù)1，翻轉(zhuǎn)角15°～20°；動脈期采集用 GE Smartprep 軟件自動跟蹤觸發(fā)，每一時相采集時間為13～18 s。用19-G留置針按0.1 ml/kg體重釓劑量經(jīng)前臂靜脈以高壓注射器團(tuán)注馬根維顯(469.01 mg/ml 10 ml, Bayer Schering Pharma)，注射流速3 ml/s，5～7 s注射完后用20 ml生理鹽水灌洗。

3．影像分析：原始數(shù)據(jù)傳入MRI工作站(GE AW 4.1)后，綜合各個序列觀察或計量PPC病灶的部位(胰周、胰內(nèi)、胰周和胰內(nèi))、數(shù)目、形態(tài)、大小(測量病灶直徑或最大徑)和體積 [V=π/6×(左右徑×前后徑×上下徑)(ml) ]、邊緣、內(nèi)容物、信號以及強(qiáng)化特征。依照2012修訂版亞特蘭大新術(shù)語分類[1-3]，只要滿足以下任何一種情況者都不能再稱PPC，應(yīng)稱WON：(1)存在胰腺壞死和(或)胰周壞死即急性壞死性胰腺炎并發(fā)的包裹性液性積聚；(2)包裹性液性積聚內(nèi)含“非液性物質(zhì)影”，可為附壁飄帶狀、游離的條片狀、附壁的斑片狀、游離的點(diǎn)結(jié)節(jié)狀；(3)累及胰腺實質(zhì)內(nèi)的包裹性液性積聚；(4)同時累及胰內(nèi)和胰周的包裹性液性積聚，或包裹性液性積聚中含有胰腺組織。

二、結(jié)果

1．一般特征：共收集113例連續(xù)性AP患者，其中男性69例，女性44例，年齡19～86歲，平均(51±14)歲。共發(fā)現(xiàn)PPC病灶170個，呈圓形或卵圓形，最長徑1.5～24.5 cm，平均(8.5±4.8)cm，體積4.5～3 655 ml，平均(445±707)ml；其中單發(fā)病灶72例(63.7%)、多發(fā)病灶41例(36.3%)，28例見2個病灶、10例見3個病灶、3例見4個病灶。

2．影像學(xué)特征：在MRI圖像上檢出的170個PPC病灶(包裹性液性積聚影)中有167個(98.2%)應(yīng)改稱為WON灶，僅3個(1.8%)為PPC的表現(xiàn)。原因如下：(1)AP分型：113例AP病例中95例(84.1%)屬于胰腺和胰周均有壞死型，8例(7.1%)屬于僅胰腺壞死型，7例(6.2%)屬于僅胰周壞死型，僅3例(2.6%)屬于間質(zhì)水腫性胰腺炎。(2)位置界定：位于胰腺實質(zhì)內(nèi)的包裹性液性積聚即WON有45個(26.5%)(圖1、2)，胰周和胰內(nèi)均受累的有52個(30.6%)(圖3)，位于胰腺外周的有73個(42.9%)(圖4、5)。(3)內(nèi)容物成分：167個(98.2%)包裹性液性積聚灶內(nèi)見或多或少的“非液性物質(zhì)影”，呈附壁的或游離的飄帶狀、破絮狀、斑片狀、點(diǎn)結(jié)節(jié)狀碎片影漂浮其中的MRI征象(圖1～5)，這些“壞死組織碎片影”在壓脂T1WI上呈多種信號，在壓脂T2WI上均為低信號影(圖1～5)，增強(qiáng)掃描均未強(qiáng)化；僅3個(1.8%)包裹性液性積聚灶內(nèi)為均勻的液體信號影，未見非液性物質(zhì)信號。

圖1 T2WI示胰頭頸部約4.8 cm×3 cm的WON(箭頭)，其內(nèi)見斑片狀低信號壞死碎片影(箭頭)，胰體尾輕度擴(kuò)張的主胰管走行至病灶處被阻斷并與WON溝通(彎箭，1A)；增強(qiáng)后靜脈期示胰頭頸部WON病灶囊壁結(jié)構(gòu)輕度環(huán)形強(qiáng)化(箭頭，1B)

圖2 T1WI示胰體尾處約6.4 cm×4.6 cm的圓形稍低信號灶(箭頭)，其內(nèi)見斑片狀稍高信號影(箭，2A)；冠狀位胰體尾液性占位的囊壁結(jié)構(gòu)呈環(huán)形低信號影(箭頭)，內(nèi)見附壁的斑片狀低信號影(箭，2B)；增強(qiáng)后靜脈期示胰尾液性占位的囊壁環(huán)形明顯強(qiáng)化(箭頭，2C)；病灶術(shù)后病理檢查示胰腺纖維囊壁組織、未見被覆上皮，囊內(nèi)有少量無定形壞死物質(zhì)(2D，HE ×100)

圖3 T2WI示胰腺前方網(wǎng)膜囊和全胰區(qū)約11.6 cm×8.8 cm×24.5 cm的囊狀占位(箭頭)，邊界清楚，稍高信號，其內(nèi)見低信號壞死組織碎片狀影(箭，3A)；冠狀位示中上腹部3個縱向分布的囊狀異常信號影，其內(nèi)見低信號壞死組織碎片影(箭)，病灶上界達(dá)肝胃間隙，下界達(dá)髂嵴水平(3B)

3．病理學(xué)特征：113例AP患者后期有76例行引流術(shù)，包括CT或B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管外引流術(shù)，剖腹探查胰腺壞死組織清除及腹腔外引流術(shù)，胰空腸吻合內(nèi)引流術(shù)和內(nèi)鏡輔助下外引流術(shù)，其中64例有病理學(xué)資料，送檢的胰

圖4 T2WI示網(wǎng)膜囊處約10.8 cm×9 cm×6 cm的WON，其環(huán)形壁呈稍低信號影(箭頭)，內(nèi)見破絮狀壞死組織碎片影(箭，4A)；冠狀位顯示網(wǎng)膜囊WON內(nèi)含漂浮的破絮狀壞死碎片影(箭，4B)

圖5 T2WI示胰腺邊緣呈破絮狀，胰周(網(wǎng)膜囊為主)見約23 cm×19 cm×15 cm的WON，內(nèi)見壞死組織碎片影(箭，5A)；冠狀位示中上腹、胰腺兩旁分別見一巨大WON，內(nèi)含游離其內(nèi)的點(diǎn)結(jié)節(jié)狀低信號壞死碎片影(箭，5B)

腺囊腫壁組織為纖維囊壁組織(肉芽組織和纖維組織增生形成囊壁樣結(jié)構(gòu))、未見被覆上皮；送檢的胰腺囊腫內(nèi)為無結(jié)構(gòu)壞死物(鏡下為紅染均質(zhì)無定形壞死物質(zhì))，符合胰腺包裹性壞死改變。

討論 在1992年亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)中，AP的主要局部并發(fā)癥包括急性液體積聚、胰腺壞死和胰腺膿腫，其中PPC是指胰腺周圍液體積聚被纖維組織包裹形成，囊內(nèi)壁無上皮細(xì)胞、囊內(nèi)為富含胰酶的液體，多在AP發(fā)病4周后形成。近20年來，內(nèi)外科醫(yī)師在作臨床診斷時均診為AP，PPC形成；而放射科醫(yī)師和超聲科醫(yī)師在出具這類影像學(xué)報告時也寫為PPC形成。隨著對AP病理狀態(tài)認(rèn)識的不斷深入和醫(yī)學(xué)影像學(xué)成像方法的發(fā)展更新，AP的修訂版亞特蘭大國際共識(Atlanta 2012)這一新標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)運(yùn)而生[1-3]。在此新標(biāo)準(zhǔn)中，就AP的諸多方面進(jìn)行了修正和更新，其中涉及到主要局部并發(fā)癥被重新分類和定義。依照新標(biāo)準(zhǔn)的解釋，PPC僅見于急性間質(zhì)水腫性胰腺炎(無壞死)的患者，多在發(fā)病4周以后形成，其CT表現(xiàn)為圓形或卵圓形、周邊有完整的纖維囊壁包裹，其內(nèi)為液體積聚、不含有“非液性物質(zhì)影”。反之，若患者經(jīng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)有壞死灶即急性壞死性胰腺炎，無論是僅胰腺壞死、還是僅胰周(脂肪)壞死、抑或兩者兼有，均不再稱之PPC，而應(yīng)叫做WON。

影像學(xué)檢查尤其是CT和MRI對AP局部并發(fā)癥的診斷具有重要的臨床價值[5-6]。盡管在修訂版亞特蘭大國際共識(Atlanta 2012)中主要局部并發(fā)癥的描述是依據(jù)增強(qiáng)CT表現(xiàn)而制定的[6]，但通過長期的臨床觀察，MRI檢查可結(jié)合多個序列圖像對病灶進(jìn)行分析，尤其是壓脂T2WI像可很好地顯示胰腺包裹性液體積聚內(nèi)不同成分的信號特點(diǎn)，故本研究通過回顧性分析MRI診斷的113例AP并發(fā)PPC的資料，按新的亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)對170個PPC病灶復(fù)核，發(fā)現(xiàn)其中167個(98.2%)不能再稱為PPC，而需用新術(shù)語WON取代。原因如下：(1)既往AP后期并發(fā)包裹性液性積聚的患者，不論胰腺及胰周是否存在壞死，CT或MRI都診斷為PPC。但事實上，本組97.4%的PPC病灶的MRI表現(xiàn)存在著或多或少的胰腺和(或)胰周壞死，故基于新命名方式，PPC一詞不宜再使用。(2)既往AP在胰腺實質(zhì)內(nèi)形成的包裹性液性積聚，影像學(xué)報告為PPC，但在修訂版亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)中被視為胰腺實質(zhì)內(nèi)的壞死灶，故PPC一詞也不宜再用。(3)既往影像學(xué)(B超、CT、MRI)即使發(fā)現(xiàn)包裹性液性積聚囊內(nèi)含有“漂浮、游離的非液性成分”，大多仍診斷為PPC，但在新版中，AP的胰腺和胰周包裹性液性積聚內(nèi)若有“非液性物質(zhì)影(固體或半固體成分)”，無論多少，均統(tǒng)稱WON。本組167個(98.2%)病灶MRI圖像上均見或多或少的“非液性物質(zhì)影”，它們可呈附壁狀，也可呈游離狀，依壞死碎片體積大小可呈大片狀、飄帶狀、破絮狀、斑片狀、點(diǎn)結(jié)節(jié)狀，其典型MRI信號為壓脂T2WI上為低信號影，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化。僅3個(1.8%)包裹性液性積聚灶內(nèi)為均勻液體影，未見非液性物質(zhì)，符合PPC的術(shù)語定義。(4)本組64例患者有病理學(xué)資料，“胰腺囊壁組織”的病理學(xué)特征同PPC一致，為肉芽組織和纖維組織增生形成囊壁樣結(jié)構(gòu)、未見被覆上皮，不過“囊內(nèi)”還存在無結(jié)構(gòu)壞死物(鏡下為紅染均質(zhì)無定形壞死物質(zhì))，則符合WON改變。

綜上所述，本研究表明，以往MRI所見的PPC基于修訂版亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)(Atlanta 2012)絕大多數(shù)應(yīng)改稱WON這一新術(shù)語，真正符合AP新標(biāo)準(zhǔn)中定義的PPC已相當(dāng)罕見。

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.01.010

2015年四川省教育廳科研項目(15ZB0191)

637000 四川南充，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科(肖波)，老年科(蔣志瓊)，病理科(蹇順海)；四川省醫(yī)學(xué)影像重點(diǎn)實驗室(肖波)

2016-06-22)