腹腔鏡治療膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的最佳術(shù)式研究

崔凌志，張曼旭，王秋紅，王 潤，周全寶

·論著·

·全科醫(yī)生技能發(fā)展·

腹腔鏡治療膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的最佳術(shù)式研究

崔凌志，張曼旭*，王秋紅，王 潤，周全寶

目的 探討膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的最佳腹腔鏡治療方法。方法 選取2014年1月—2015年6月包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者254例，患者行膽總管探查術(shù)，根據(jù)結(jié)石情況分為腹腔鏡下經(jīng)膽囊管取石術(shù)(LTSE)組和腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)(LCBDE)組，LCBDE組患者經(jīng)膽總管清除結(jié)石手術(shù)后被隨機分配接受膽管一期縫合(一期縫合亞組)或T管引流(T管引流亞組)。比較LTSE組和LCBDE組患者結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生情況以及住院費用、住院時間等。結(jié)果 14例患者轉(zhuǎn)行開放性手術(shù)，172例患者接受LTSE，68例患者接受LCBDE。LCBDE患者中，一期縫合34例，T管引流34例。LTSE組和LCBDE組性別、年齡、急性膽囊炎、結(jié)石清除率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；LTSE組結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑小于LCBDE組，手術(shù)時間、住院費用、住院時間短于LCBDE組(P<0.05)。一期縫合亞組和T管引流亞組性別、年齡、急性膽囊炎、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑、結(jié)石清除率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；一期縫合亞組手術(shù)時間、住院費用、住院時間短于T管引流亞組(P<0.05)。LTSE組膽管并發(fā)癥發(fā)生率低于LCBDE組(χ2=6.461，P=0.011)；兩組其他并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.682，P=0.055)；LTSE組總并發(fā)癥發(fā)生率低于LCBDE組(χ2=11.332，P=0.001)。結(jié)論 對于膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者，LTSE應(yīng)是首選治療，較LCBDE更安全有效，費用低。對于行LCBDE者，一期縫合簡單易行，可替代T管引流。

膽總管結(jié)石；膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；膽總管探查術(shù)；一期縫合；T管引流

崔凌志，張曼旭，王秋紅，等.腹腔鏡治療膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的最佳術(shù)式研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(2)：237-239，243.[www.chinagp.net]

CUI L Z,ZHANG M X,WANG Q H，et al.Optimal operation of laparoscope in treating choledocholithiasis combined with gallbladder stone[J].Chinese General Practice，2017，20(2)：237-239，243.

膽總管結(jié)石是膽總管疾病中第二大常見疾病，發(fā)生率占膽總管疾病的10%～15%[1]。膽總管結(jié)石患者較常見的微創(chuàng)干預(yù)包括：腹腔鏡下經(jīng)膽囊管取石術(shù)(LTSE)、腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)(LCBDE)[2]。雖然這兩種方法治療膽總管結(jié)石在臨床上證明是有效的，但是在選擇標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、總體費用、發(fā)病率、病死率方面仍然未知。因此本研究旨在對比LTSE和LCBDE的利弊，為臨床操作提供參考。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往無胃、十二指腸及肝膽系統(tǒng)外科治療史；(2)首次以腹部磁共振胰膽管造影(MRCP)、彩超、CT等影像學(xué)檢查診斷為膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石；(3)排除肝、膽系統(tǒng)惡性病變及膽管蛔蟲、息肉等病變；(4)術(shù)中證實與術(shù)前診斷一致，為膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有高血壓、心臟病、糖尿病、胰腺炎及胰腺癌等疾病；(2)肝膽系統(tǒng)急性炎癥，膽管化膿性炎癥；(3)擬行腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡或腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術(shù)的患者中轉(zhuǎn)開腹者；(4)術(shù)后1個月內(nèi)影像學(xué)復(fù)查，發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留者；(5)按照預(yù)定術(shù)式治療未成功者。

1.2 研究對象 選取2014年1月—2015年6月在包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)的膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者254例?；颊呔飧骨荤R手術(shù)，本研究得到包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)過程 行膽總管探查術(shù)：膽囊管在接近膽囊處分離出來，確認(rèn)后將膽囊剪下，以防止結(jié)石在外科手術(shù)中的遷移。進(jìn)一步朝著膽總管方向分離膽囊管并使用膽管鏡行術(shù)中膽管造影(IOC)，提供結(jié)石位置、大小、數(shù)量、膽囊和膽總管結(jié)構(gòu)，以便選擇LTSE法或LCBDE法。LTSE的適應(yīng)證包括：結(jié)石直徑<9 mm，結(jié)石數(shù)量<5個，膽囊管與肝總管交匯處通暢[3-5]。LCBDE的適應(yīng)證包括：擴(kuò)張的膽總管直徑≥9 mm，結(jié)石直徑≥9 mm，結(jié)石數(shù)量≥5個，LTSE失敗，近端膽管結(jié)石[6-7]。接受LCBDE者通過隨機數(shù)發(fā)生器裝置被隨機分配接受一期縫合或T管引流。

1.3.2 LTSE 多數(shù)LTSE患者膽囊管狹窄，需先用鈍頭擴(kuò)張，從10 mm的套管針插入擴(kuò)張器垂直于膽囊管開口。擴(kuò)張后，將5 mm的纖維膽管鏡進(jìn)入膽囊管。小結(jié)石通過沖洗可從十二指腸乳頭進(jìn)入十二指腸。一般情況下，結(jié)石在膽管鏡直視下用取石籃取出。取完結(jié)石后，IOC探測膽囊管上端是否有殘留結(jié)石，后用Hemolok夾將膽囊管封閉。除非重癥急性膽囊炎的發(fā)生，不常規(guī)放置腹腔引流管。

1.3.3 LCBDE 經(jīng)腹壁縫合牽拉膽囊管提升圓韌帶，橫向暴露肝門。膽總管前壁清創(chuàng)10～20 mm，充分暴露膽總管。所有可見結(jié)石用無創(chuàng)傷鉗通過LCBDE取出。膽總管切開后，位于膽總管下部結(jié)石用鈍鉗施于膽總管壁壓力推出或用0.9%氯化鈉溶液沖刷。剩余結(jié)石在膽管鏡指引下經(jīng)取石籃取出。埋伏的結(jié)石碎片先用U100激光碎石，然后用取石籃檢索或推出十二指腸乳頭。由于急性胰腺炎的高風(fēng)險，因此不擴(kuò)張十二指腸乳頭。

經(jīng)過完整的膽總管清除結(jié)石手術(shù)后，患者被隨機分配接受膽管一期縫合或T管引流。一期縫合中，膽總管切開、關(guān)閉主要采用4-0可吸收縫線(美國強生愛惜康公司)并腔內(nèi)打結(jié)；T管引流中，用適當(dāng)大小的乳膠管(14～20 Fr)插入膽總管切口。T管固定，膽總管切口閉合采用間斷縫合(美國強生愛惜康公司)。0.9%氯化鈉溶液沖洗排除T管滲漏。

在手術(shù)結(jié)束時，放置肝下引流管，如果未發(fā)生膽汁滲漏，48～96 h后撤出。T管引流患者術(shù)后第3～5天進(jìn)行IOC，若一切正常，則T管夾閉，患者帶T管出院。

1.3.4 隨訪 術(shù)后3～5周T管在門診處置拔出。如果有殘留結(jié)石，T管再保留3～4周。患者出院后，第3、6、12個月進(jìn)行隨訪，接受超聲判斷檢查，如果超聲顯示可能殘余結(jié)石，MRCP或內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)進(jìn)行診治。

2 結(jié)果

254例患者轉(zhuǎn)行開放性手術(shù)14例，其中解剖見致密纖維化粘連3例，狹窄或曲折的膽囊管2例，腹腔鏡失敗2例，膽囊十二指腸瘺2例，阻石1例，膽囊管破裂1例，肝內(nèi)結(jié)石1例，膽囊床出血1例，十二指腸損傷1例。余240例患者中，172例接受LTSE，68例接受LCBDE。LCBDE患者中，一期縫合34例，T管引流34例。

2.1LTSE組和LCBDE組一般資料比較LTSE組和LCBDE組性別、年齡、急性膽囊炎、結(jié)石清除率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑、手術(shù)時間、住院費用、住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。LTSE組9例患者取石失敗，轉(zhuǎn)為經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)；LCBDE組3例患者取石失敗，轉(zhuǎn)為經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)。

2.2 一期縫合亞組和T管引流亞組一般資料比較 一期縫合亞組和T管引流亞組性別、年齡、急性膽囊炎、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑、結(jié)石清除率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩亞組手術(shù)時間、住院費用、住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。一期縫合亞組2例患者取石失敗，T管引流亞組1例患者取石失敗。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率LTSE組發(fā)生膽管并發(fā)癥15例，其中膽汁滲漏8例，殘余結(jié)石4例，膽管損傷2例，急性胰腺炎1例；其他并發(fā)癥10例，其中臍血腫3例，創(chuàng)口感染3例，腸梗阻2例，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥2例。LCBDE組發(fā)生膽管并發(fā)癥14例，其中殘余結(jié)石9例，急性膽汁性腹膜炎拔除T管2例，急性胰腺炎1例，膽管損傷1例，膽汁滲漏1例；其他并發(fā)癥9例，其中創(chuàng)口感染5例，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥2例，臍血腫1例，輸卵管周圍感染1例。兩組膽管并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.461，P=0.011)；兩組其他并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.682，P=0.055)。LTSE組共發(fā)生并發(fā)癥25例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.5%；LCBDE組共發(fā)生并發(fā)癥23例，并發(fā)癥發(fā)生率為33.8%。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.332，P=0.001)。

2.4 隨訪情況 隨訪期間，2例(0.3%)患者失訪。238例患者中復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石6例(2.5%)，其中LTSE組3例，一期縫合亞組2例，T管引流亞組1例。

3 討論

膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的治療策略一直是需要探討的問題。目前，膽總管結(jié)石患者微創(chuàng)治療的方法主要是：(1)LTSE；(2)LCBDE結(jié)合術(shù)前或術(shù)后ERCP。術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)已成為多數(shù)醫(yī)生選擇的程序[8-9]。

一些隨機研究表明，與LCBDE比較，LTSE在住院時間、術(shù)后復(fù)發(fā)率方面有較大優(yōu)勢[10-11]。雖然在結(jié)石清除率方面LTSE與LCBDE類似，但LTSE更安全有效，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低[12]。本研究結(jié)果與之類似，LTSE組相較于LCBDE組，手術(shù)時間和住院時間短，住院費用低；總并發(fā)癥及膽管并發(fā)癥發(fā)生率也低。因此考慮LTSE安全有效并值得推廣[3-7]。若膽總管結(jié)石直徑≥9mm，結(jié)石數(shù)量≥5個，近端膽管結(jié)石或者LTSE失敗，再考慮選用LCBDE。

本研究結(jié)果表明，LCBDE一期縫合安全、有效，但實際情況中，醫(yī)師們常先行考慮T管引流[6，13]。本研究中，LCBDE患者隨機分為一期縫合和T管引流，結(jié)果表明，一期縫合患者較T管引流患者手術(shù)時間和住院時間短，住院費用低。T管引流患者最常見的并發(fā)癥為引流管堵塞、逆行感染、T管拖出等均與T管的使用相關(guān)。并且，術(shù)中IOC的使用也可以幫助發(fā)現(xiàn)忽視的膽管疾病。所以，術(shù)后T管引流對于膽管減壓是沒有必要的。此外，一期縫合患者較T管引流患者的住院時間短，考慮是T管引流患者需要保留T管直至經(jīng)T管膽管造影沒有異常后才可拔出，而多數(shù)患者不愿帶管出院，因此會延長住院時間。延長住院時間不僅會增加住院費用，而且會增加并發(fā)癥的風(fēng)險和輸液的必要。

總之，對于膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者，LTSE和LCBDE是有效安全的，且LTSE應(yīng)作為首選的治療方法。此外，一期縫合可替代T管引流，術(shù)后T管引流對于膽管減壓是沒有必要的。

作者貢獻(xiàn)：崔凌志進(jìn)行試驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；張曼旭、王潤、周全寶進(jìn)行試驗實施、評估、資料收集；王秋紅進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

[1]HUNGNESSES,SOPERNJ.Managementofcommonbileductstones[J].JGastrointestSurg,2006,10(4)：612-619.

表1 LTSE組和LCBDE組一般資料比較

注：a為χ2值；LTSE=腹腔鏡下經(jīng)膽囊管取石術(shù)，LCBDE=腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)

表2 一期縫合亞組和T管引流亞組一般資料比較

注：a為χ2值[2]ALMADI M A,BARKUN J S,BARKUN A N.Management of suspected stones in the common bile duct[J].CMAJ,2012,184(8)：884-892.

[3]SU H Y,LEE W J.Laparoscopic cholecystectomy in older patients：clinical experience from 56 consecutive patients in a rural community hospital in Taiwan[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2009,19(3)：227-230.

[4]LYASS S,PHILLIPS E H.Laparoscopic transcystic duct common bile duct exploration[J].Surg Endosc,2006,20(Suppl 2)：S441-445.

[5]ROJASORTEGA S,ARIZPEBRAVO D,LPEZ E R M,et al.Transcystic common bile duct exploration in the management of patients with choledocholithiasis[J].J Gastrointest Surg,2002,7(4)：492-496.

[6]ZHANG W J,XU G F,WU G Z,et al.Laparoscopic exploration of common bile duct with primary closure versus T-tube drainage：a randomized clinical trial[J].J Surg Res,2009,157(1)：e1-5.

[7]BERTHOU J C,DRON B,CHARBONNEAU P,et al.Evaluation of laparoscopic treatment of common bile duct stones in a prospective series of 505 patients：indications and results[J].Surg Endosc,2007,21(11)：1970-1974.

[8]SARLI L,IUSCO D R,RONCORONI L.Preoperative endoscopic sphincterotomy and laparoscopic cholecystectomy for the management of cholecystocholedocholithiasis：10-year experience[J].World J Surg,2003,27(2)：180-186.

[9]KATZ D,NIKFARJAM M,SFAKIOTAKI A,et al.Selective endoscopic cholangiography for the detection of common bile duct stones in patients with cholelithiasis[J].Endoscopy,2004,36(12)：1045-1049.

[10]NOH K T,MIN S K,LEE H K.Comparison of primary closure and T-tube drainage following laparoscopic CBD exploration[J].J Korean Surg Soc,2009,77(6)：399-403.

[11]CUSCHIERI A,LEZOCHE E,MORINO M,et al.E.A.E.S.multicenter prospective randomized trial comparing two-stage vs single-stage management of patients with gallstone disease and ductal calculi[J].Surg Endosc,1999,13(10)：952-957.

[12]TAYLOR C J,KONG J,GHUSN M,et al.Laparoscopic bile duct exploration：results of 160 consecutive cases with 2-year follow up[J].ANZ J Surg,2007,77(6)：440-445.

[13]DONG Z T,WU G Z,LUO K L,et al.Primary closure after laparoscopic common bile duct exploration versus T-tube[J].J Surg Res,2014,189(2)：249-254.

(本文編輯：賈萌萌)

Optimal Operation of Laparoscope in Treating Choledocholithiasis Combined with Gallbladder Stone

CUILing-zhi,ZHANGMan-xu*,WANGQiu-hong,WANGRun,ZHOUQuan-bao

DepartmentofGeneralSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofBaotouMedicalCollege,Baotou014030,China

*Correspondingauthor：ZHANGMan-xu,Chiefphysician;E-mail：zhangmanxu2006@163.com

Objective To investigate the optimal therapeutic method of laparoscope in treating choledocholithiasis combined with gallbladder stone.Methods Two hundred and fifty-four patients with choledocholithiasis combined with gallbladder stone who received treatment in the Second Affiliated Hospital of Baotou Medical College from January 2014 to June 2015 were selected.Patients underwent common bile duct exploration were divided into laparoscopic stone extraction(LTSE) group and laparoscopic choledochotomy(LCBDE) group.Patients in LCBDE group after bile duct removal surgery were randomly assigned to primary suture subgroup or T-tube drainage subgroup.The stone clearance rate,occurrence of complication,hospitalization cost and length of stay of patients in two groups were compared.Results Fourteen patients underwent open surgery,172 patients received LTSE,and 68 patients received LCBDE.Among patients in LCBDE,34 cases accepted primary suture and 34 cases T tube drainage.There was no significant difference in gender,age,acute cholecystitis and stone clearance rate between LTSE group and LCBDE group(P>0.05);the number of stones and diameter of the stone in LTSE group were less than those in LCBDE group,and the operation time,hospitalization cost and length of stay in LTSE group were shorter than those in LCBDE group(P<0.05).There was no significant difference in gender,age,acute cholecystitis,number of stones,diameter of stones and clearance rate of stone between primary suture subgroup and T-tube drainage subgroup(P>0.05);the operation time,hospitalization cost and length of stay in primary suture subgroup were shorter than those in T-tube drainage subgroup(P<0.05).The incidence rate of biliary complications in LTSE group was lower than that in LCBDE group(χ2=6.461,P=0.011);there was no significant difference in the incidence rate of other complications between the two groups(χ2=3.682,P=0.055);the overall incidence rate of complications in LTSE group was lower than that in LCBDE group(χ2=11.332,P=0.001).Conclusion For patients with choledocholithiasis combined with gallbladder stone,LTSE should be the preferred treatment plan as it is of low cost and safer and more effective than LCBDE.For patients underwent LCBDE,primary suture is more simple，which can replace T-tube drainage approach.

Choledocholithiasis;Cholecystectomy,laparoscopic;Common bile duct exploration;Primary suture;T-tube drainage

R 657.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.02.024

2016-07-26；

2016-10-26)

014030內(nèi)蒙古包頭市，包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科

*通信作者：張曼旭，主任醫(yī)師；E-mail：zhangmanxu2006@163.com