維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺失功的危險因素研究

彭小梅，劉園園，吳潮清，曾 春，劉蕓芳，熊禮佳，葉 琨

·論著·

維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺失功的危險因素研究

彭小梅，劉園園，吳潮清，曾 春，劉蕓芳，熊禮佳，葉 琨*

目的 探討維持性血液透析(MHD)患者自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)失功的危險因素。方法 選取2009年1月—2014年9月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院行AVF術(shù)的MHD患者303例，根據(jù)內(nèi)瘺功能分為失功組(n=97)和通暢組(n=206)。比較兩組的一般資料，包括基本情況和實驗室指標(biāo)。影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 失功組女性比例、糖尿病發(fā)生率高于通暢組，年齡及清蛋白、血小板、血磷、甲狀旁腺素(PTH)水平亦高于通暢組，體質(zhì)量、內(nèi)生肌酐清除率(CCr)、纖維蛋白原水平低于通暢組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組頭靜脈直徑、橈動脈直徑及總膽固醇、三酰甘油、血紅蛋白、D-二聚體、血鈣水平間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。性別、年齡、血小板水平、血磷、是否合并糖尿病是內(nèi)瘺功能的獨立影響因素(P<0.05)。結(jié)論 女性、高齡、高血小板水平、高磷血癥、合并糖尿病是MHD患者AVF失功的危險因素，可加速內(nèi)瘺失功。

腎透析；輸血，自體；動靜脈瘺；危險因素

彭小梅，劉園園，吳潮清，等.維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺失功的危險因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(1)：67-70.[www.chinagp.net]

PENG X M,LIU Y Y,WU C Q,et al.Risk factors of dysfunction in autogenous internal arteriovenous fistula of patients with maintenance hemodialysis[J].Chinese General Practice，2017，20(1)：67-70.

根據(jù)全國的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國慢性腎臟病的患病率高達(dá)10.8%，而且每年新發(fā)尿毒癥病例約占我國總?cè)藬?shù)的萬分之一[1]。隨著生活質(zhì)量的提高，醫(yī)療保障體系的完善，尿毒癥患者的生存期不斷延長。建立和維持一個有足夠功能的血管通路是保證透析順利進(jìn)行和透析充分的關(guān)鍵，自體動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)具有長期通暢率高、感染率低、流量好、使用方便等優(yōu)點，是血液透析患者首選的永久性血管通路，是血液透析患者的生命線[2]。臨床上存在多種影響內(nèi)瘺功能的因素，從而影響透析效率和患者生活質(zhì)量，增加住院率及醫(yī)療費用。國內(nèi)外關(guān)于內(nèi)瘺功能影響因素的大樣本研究較少。為此，本研究通過回顧性分析行AVF術(shù)的維持性血液透析(MHD)患者的臨床資料，探討導(dǎo)致內(nèi)瘺失功的危險因素，為防止內(nèi)瘺失功提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009 年1月—2014 年9月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院行AVF術(shù)的MHD患者303例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)AVF術(shù)后且使用內(nèi)瘺為血管通路；(2)透析時間>3個月；(3)年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在腫瘤、冠心病、肝功能衰竭、心力衰竭等嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥；(2)既往有血栓栓塞病史；(3)嚴(yán)重高血壓，收縮壓>180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓>110 mm Hg。其中男171 例(56.4%)，女132例(43.6%)；年齡22～84歲，平均年齡(52.7±13.9)歲；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎206例(68.0%)，糖尿病39例(12.9%)，高血壓良性腎小動脈硬化24例(7.9%)，梗阻性腎病21例(6.9%)，多囊腎8例(2.7%)，狼瘡性腎炎3例(1.0%)，抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎1例(0.3%)，痛風(fēng)性腎病1例(0.3%)；每周透析2～4次，4 h/次。內(nèi)瘺失功標(biāo)準(zhǔn)：無法滿足透析需要，內(nèi)瘺未能觸及震顫，血管雜音微弱或未能聞及[3]。根據(jù)內(nèi)瘺功能分為失功組(n=97)和通暢組(n=206)。本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 AVF術(shù) 患者均行腕部頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合術(shù)。腕上3 cm做豎切口，找到頭靜脈，分離頭靜脈、橈動脈，靜脈夾在頭靜脈近端阻斷血流，結(jié)扎頭靜脈遠(yuǎn)端，游離頭靜脈近端，使用動脈夾阻斷橈動脈血流，在橈動脈上做長約7 mm切口，將頭靜脈近端吻合到橈動脈切口上，松開靜脈夾、動脈夾，捫及震顫，縫合皮膚。

1.2.2 資料收集 記錄患者的性別、年齡、體質(zhì)量、原發(fā)病、透析時間、透析次數(shù)及術(shù)前頭靜脈、橈動脈直徑。其中術(shù)前頭靜脈、橈動脈直徑測量采用血管彩超檢查法。

1.2.3 實驗室指標(biāo)檢測 患者入院后均采集空腹靜脈血，使用羅氏生化儀(Roche P800)，采用光電比色法檢測血肌酐(SCr)、清蛋白、總膽固醇、三酰甘油、血紅蛋白、血小板、纖維蛋白原、D-二聚體、血鈣、血磷水平；使用貝克曼發(fā)光儀(UniCel DXi 800)，采用化學(xué)發(fā)光法檢測甲狀旁腺素(PTH)水平。根據(jù)SCr水平計算內(nèi)生肌酐清除率(CCr)，即CCr =〔(140-年齡)×體質(zhì)量(kg)〕/〔72×SCr(mg/dl)〕[4]。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 通暢組中男137例(66.5%)，女69例(33.5%)；失功組中男51例(52.6%)，女46例(47.4%)；兩組性別間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.432，P=0.020)。兩組年齡、體質(zhì)量和CCr、清蛋白、血小板、纖維蛋白原、血磷、PTH水平及糖尿病發(fā)生率間差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而頭靜脈直徑、橈動脈直徑及總膽固醇、三酰甘油、血紅蛋白、D-二聚體、血鈣水平間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組一般資料比較

注：a為t值，b為t′值，c為Z值，d為χ2值；CCr=內(nèi)生肌酐清除率，PTH=甲狀旁腺素

2.2 內(nèi)瘺功能影響因素的多因素Logistic回歸分析 以內(nèi)瘺功能為因變量(賦值：通暢=0，失功=1)，以性別(賦值：男=0，女=1)、年齡、體質(zhì)量、CCr、清蛋白、血小板、纖維蛋白原、血磷、PTH及是否合并糖尿病(賦值：否=0，是=1)為自變量，進(jìn)行多因素 Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，性別、年齡、血小板、血磷、是否合并糖尿病是內(nèi)瘺功能的獨立影響因素(P<0.05，見表2)。

表2 內(nèi)瘺功能影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of AVF fuction

自變量bSEWaldχ2值P值OR95%CI常量-7426166219958<00010001-性別06150288456300331850(1052，3253)年齡0048001021714<00011049(1028，1071)體質(zhì)量-00240018176901840976(0942，1012)CCr00080020016706821008(0969，1049)清蛋白00490027338500661050(0997，1106)血小板00050002578700161005(1001，1010)纖維蛋白原01330103166401971142(0933，1397)血磷070902161078000012033(1331，3105)PTH00000000086203531000(1000，1001)是否合并糖尿病08660380519800232378(1129，5008)

注：-代表無此數(shù)據(jù)

3 討論

隨著尿毒癥患者日益增多，血液透析技術(shù)飛速發(fā)展，而血管通路作為血液透析的生命線受到廣泛關(guān)注。中心靜脈導(dǎo)管由于感染發(fā)生率高、透析流量差等問題，一般僅作為臨時過渡[4]。AVF流量好、并發(fā)癥少、壽命長，是公認(rèn)的首選血管通路[5-6]。歐洲腎臟病協(xié)會提出了讓2/3的患者通過AVF進(jìn)行血液透析的目標(biāo)[7]。但是多種因素可導(dǎo)致內(nèi)瘺失功。國外研究表明，能夠用于透析的AVF也有20%在2年內(nèi)失功[8-9]。血管通路狹窄和栓塞導(dǎo)致的住院人數(shù)占透析患者住院總?cè)藬?shù)的15%～24%[10]。FARBER等[11]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)瘺術(shù)后早期血栓的發(fā)生與性別、內(nèi)瘺手術(shù)部位、內(nèi)瘺血管直徑相關(guān)，同時也發(fā)現(xiàn)早期血栓與糖尿病的相關(guān)性極低，這一發(fā)現(xiàn)與既往眾多研究結(jié)果相悖[12-14]，仍需進(jìn)一步探索。本研究回顧性分析了近年在本院行AVF術(shù)的303例MHD患者，對可能影響內(nèi)瘺功能的多種因素如性別、年齡、CCr、清蛋白、凝血功能、血磷、是否合并糖尿病等進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，女性、高齡、高血小板水平、高磷血癥、合并糖尿病是內(nèi)瘺失功的獨立危險因素。

本研究結(jié)果表明，女性患者出現(xiàn)內(nèi)瘺失功的風(fēng)險高于男性患者，這與FARBER等[11]的研究結(jié)果一致。通常女性患者血管直徑較男性小，血管功能相對較差，而既往研究已證實血管直徑是內(nèi)瘺手術(shù)的先決條件，與內(nèi)瘺流量息息相關(guān)[15-16]，故女性患者更易出現(xiàn)內(nèi)瘺失功。年齡是影響內(nèi)瘺功能的又一重要因素。高齡患者更易合并糖尿病，血管內(nèi)皮功能受損，血液高凝，血管硬化、血栓形成的發(fā)生率更高，血管彈性差，手術(shù)難度更大，內(nèi)瘺更難成熟，更易發(fā)生內(nèi)瘺失功。

有學(xué)者預(yù)測AVF建立的時機影響內(nèi)瘺的結(jié)局，在患者慢性腎臟病4期(CKD4期)建立AVF可提高內(nèi)瘺通暢率[17]；但AITKEN等[18]的研究則表明，CCr對AVF結(jié)局無明顯影響，進(jìn)入透析前及MHD后建立的AVF結(jié)局無明顯差異，但尿毒癥毒素負(fù)荷則影響內(nèi)瘺功能。而本研究結(jié)果表明，CCr并非內(nèi)瘺失功的危險因素，提示透析前及進(jìn)入透析后建立AVF可能對內(nèi)瘺結(jié)局并無明顯影響。

血管內(nèi)皮的修復(fù)需要營養(yǎng)支持，清蛋白是反映營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，是影響MHD患者生活質(zhì)量和長期預(yù)功能后的重要生化指標(biāo)。馬祖等等[19]研究表明清蛋白是內(nèi)瘺功能的保護(hù)因素，高清蛋白水平可降低內(nèi)瘺失功的發(fā)生率。而本研究中未發(fā)現(xiàn)清蛋白與內(nèi)瘺失功有關(guān)，與馬祖等等[19]的研究結(jié)果有所不同，仍需進(jìn)行大樣本前瞻性研究來證實清蛋白與內(nèi)瘺失功的關(guān)系。血脂也是評估MHD患者的指標(biāo)之一，高脂血癥是動脈粥樣硬化的危險因素，可增加血液黏稠度。既往報道高脂血癥是內(nèi)瘺堵塞的重要危險因素[20]，而本研究中未發(fā)現(xiàn)總膽固醇、三酰甘油對內(nèi)瘺失功的影響，血脂對內(nèi)瘺失功的影響仍需前瞻性研究加以證實。

長期高磷血癥可導(dǎo)致鈣磷沉積于血管壁，引起血管鈣化，MHD患者血管鈣化的發(fā)生率約為40%，鈣化血管舒縮功能差，易狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致內(nèi)瘺失功[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，AVF失功組血磷水平高于通暢組，且血磷是內(nèi)瘺失功的危險因素，但未發(fā)現(xiàn)血鈣、PTH對內(nèi)瘺失功的影響。

既往研究報道糖尿病患者更易出現(xiàn)內(nèi)瘺失功[12-14]。但FARBER等[11]則發(fā)現(xiàn)早期血栓的發(fā)生與糖尿病無關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病是內(nèi)瘺失功的危險因素，AVF失功組的糖尿病患者比例更高。長期高血糖可損害動靜脈血管內(nèi)皮、增強血小板活性、增加血管內(nèi)膜基質(zhì)過氧化物沉積、誘導(dǎo)血管內(nèi)膜增生及血管的重構(gòu)等，從而使得內(nèi)瘺栓塞或狹窄，但這種損傷需要較長時間，所以糖尿病可影響內(nèi)瘺的遠(yuǎn)期功能，但是否導(dǎo)致AVF術(shù)后的早期栓塞目前仍存在爭議。血小板是血液的有形成分，影響血液黏稠度，對凝血功能有影響，本研究結(jié)果表明，血小板是內(nèi)瘺失功的危險因素，血小板升高者更易出現(xiàn)內(nèi)瘺失功，這也提示對于血小板水平較高的患者，適當(dāng)使用抗血小板藥物有可能延長內(nèi)瘺使用壽命。本研究中未發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺失功與總膽固醇、三酰甘油、血紅蛋白、D-二聚體這些常常影響血流動力學(xué)和血液黏度的因素有關(guān)，考慮可能是因為兩組患者這些指標(biāo)水平均較低，未達(dá)到影響內(nèi)瘺功能的水平。同時未發(fā)現(xiàn)術(shù)前頭靜脈直徑、橈動脈直徑對內(nèi)瘺失功的影響，仍需進(jìn)行長期前瞻性對照試驗進(jìn)一步觀察這些指標(biāo)對內(nèi)瘺功能的影響。

作者貢獻(xiàn)：彭小梅、吳潮清、曾春負(fù)責(zé)試驗設(shè)計、實施及論文撰寫并對文章負(fù)責(zé)；劉園園、熊禮佳負(fù)責(zé)試驗實施、評估、資料收集、統(tǒng)計分析和論文修訂；劉蕓芳、葉琨負(fù)責(zé)質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

[1]ZHANG L,WANG F,WANG L,et al.Prevalence of chronic kidney disease in China:a cross-sectional survey[J].Lancet,2012,379(9818):815-822.

[2]WISH J B.Vascular access for dialysis in the United States:progress,hurdles,controversies,and the future[J].Semin Dial,2010,23(6):614-618.

[3]MORET J,COGNARD C,WEILL A,et al.Reconstruction technic in the treatment of wide-neck intracranial aneurysms.Long-term angiographic and clinical results.Apropos of 56 cases[J].J Neuroradiol,1997,24(1):30-44.

[4]RAYNER H C,PISONI R L.The increasing use of hemodialysis catheters:evidence from the DOPPS on its significance and ways to reverse it[J].Semin Dial,2010,23(1):6-10.

[5]ETHIER J,MENDELSSOHN D C，ELDER S J,et al.Vascular access use and outcomes:an international perspective from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study[J].Nephrol Dial Transplant,2008,23(10)：3219-3226.

[6]張矛，趙渝.建立動靜脈內(nèi)瘺458例分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，35(2)：286-288. ZHANG M,ZHAO Y.Analysis of 458 cases of arteriovenous fistula plasty[J].Journal of Chongqing Medical University，2010，35(2)：286-288.

[7]FLUCK R,KUMWENDA M.Renal association clinical practice guideline on vascular access for haemodialysis[J].Nephron Clin Pract,2011,118(Suppl 1):225-240.

[8]DIXON B S.Why don′t fistulas mature?[J].Kidney Int,2006，70(8)：1413-1422.

[9]HUIJBRRGTS H J,BOTS M L,WITTENS C H,et al.Hemodialysis arteriovenous fistula patency revisited：results of a prospective,multicenter initiative[J].Clin J Am Soc Nephrol,2008,3(3)：714-719.

[10]TONELLI M,JHANGRI G S,HITCH D J,et al.Best threshold for diagnosis of stenosis or thrombosis within six months of access flow measurement in arteriovenous fistulae[J].J Am Soc Nephrol,2003,14(12)：3264-3269.

[11]FARBER A,IMREY P B,HUBER T S,et al.Multiple preoperative and intraoperative factors predict early fistula thrombosis in the Hemodialysis Fistula Maturation Study[J].J Vasc Surg,2016,63(1):163-170.

[12]CHANG T I,PAIK J,GREENE T,et al.Intradialytic hypotension and vascular access thrombosis[J].J Am Soc Nephrol,2011,22(8):1526-1533.

[13]王玉柱.血液透析自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄相關(guān)因素分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2005，5(2)：213-215. WANG Y Z.The analysis of the relative factors inducing stenosis of native arteriovenous fistula(AVF) in maintaining hemodialysis patients[J].Chinese Journal of Misdiagnostics，2005，5(2)：213-215.

[14]周樂天，劉虹，劉伏友，等.472例自體動靜脈內(nèi)瘺的生存分析和影響因素[J].中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2015,40(8):902-906. ZHOU L T,LIU H,LIU F Y,et al.Survival analysis and risk factors for arteriovenous fistula in 472 patients[J].Journal of Central South University(Medical Science),2015,40(8):902-906.

[15]王立華,魏芳,姜埃利.動靜脈內(nèi)瘺建立后的血流動力學(xué)變化[J].中華腎臟病雜志,2015,31(10):397-800. WANG L H,WEI F,JIANG A L.The hemodynamic change after arteriovenous fistula operation[J].Chin J Nephrol,2015,31(10):397-800.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-7097.2015. 10.016.

[16]徐元凱,張麗紅,張文云,等.前臂腕部自體動靜脈內(nèi)瘺成熟狀態(tài)的初步研究[J].中華腎臟病雜志,2014,30(11):841-845. XU Y K,ZHANG L H,ZHANG W Y,et al.Primary study in maturity status of native arteriovenous fistula on the wrist [J].Chin J Nephrol,2014,30(11):841-845.

[17]WEBER C L,DJURDJEV O,LEVIN A,et al.Outcomes of vascular access creation prior to dialysis:building the case for early referral[J].ASAIO J,2009,55(4):355-360.

[18]AITKEN E,JACKSON A,KONG C,et al.Renal function,uraemia and early arteriovenous fistula failure[J].BMC Nephrol,2014,15:179.

[19]馬祖等，陳的玲，楊正林，等.維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓形成影響因素分析[J].中國血液凈化,2009,8(10):544-546. MA Z D,CHEN D L,YANG Z L,et al.Influential factor analysis of thrombosis in internal arteriovenous fistula in maintenance hemodialysis patients [J].Chinese Journal of Blood Purification,2009,8(10):544-546.

[20]張良紅，林少容，李勇飛.維持性血液透析患者脂代謝紊亂與心腦血管事件的關(guān)系研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2014，22(4)：68-69. ZHANG L H, LIN S R, LI Y F.Relationship between Lipid Metabolism Disorder and Cardiovascular and Cerebrovascular Events of patients with Maintenance hemodialysis[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2014，22(4)：68-69.DOI：10.3969/j.issn.1008-5971.2014.04.033.

[21]ROCA-TEY R,PAEZ R,RIVAS A,et al.Prevalence and functional effect of arteriovenous fistula calcifications,evaluated by spiral CT in chronic haemodialysis patients[J].Nefrologia,2009,29(3):214-221.

(本文編輯：崔沙沙)

Risk Factors of Dysfunction in Autogenous Internal Arteriovenous Fistula of Patients with Maintenance Hemodialysis

PENGXiao-mei,LIUYuan-yuan,WUChao-qing,ZENGChun,LIUYun-fang,XIONGLi-jia,YEKun*

DepartmentofNephrology,thePeople′sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530021,China

*Correspondingauthor:YEKun,Chiefphysician,Mastersupervisor;E-mail:yezi5729@163.com

Objective To discuss the risk factors of dysfunction in autogenous arteriovenous fistula(AVF) of patients with maintenance hemodialysis(MHD).Methods 303 MHD patients who underwent AVF surgery in the People′s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region from January 2009 to September 2014 were enrolled in this study,and divided into two groups:fistula dysfunction group(n=97) and unobstructed group(n=206) according to their internal fistula function.Comparisons of general data,including basic situation and laboratory indicators were made between the two groups.Multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors.Results The proportion of woman and diabetes,age,and levels of albumin,platelet,phosphorus and parathyroid hormone(PTH) in fistula dysfunction group were significantly higher,while body weight,endogenous creatinine clearance rate(CCr) and fibrinogen levels were significantly lower than those in unobstructed group(P<0.05).There was no significant difference in the diameter of cephalic vein,diameter of radial artery,and levels of total cholesterol,triglyceride,hemoglobin,D-dimer and blood calcium between the two groups(P>0.05).Gender,age,platelet count,serum phosphorus,and combined with diabetes or not were independent factors of fistula function(P<0.05).Conclusion Women,advanced age,high platelet level,hyperphosphatemia and diabetes are the risk factors of the dysfunction of AVF of patients with MHD,and will accelerate the fistula dysfunction.

Renal dialysis;Blood transfusion,autologous;Arteriovenous fistula;Risk factors

廣西科技攻關(guān)計劃項目(桂科攻1598012-11)

R 459.52

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.014

2016-08-11；

2016-11-22)

530021廣西南寧市，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科

*通信作者：葉琨，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師；

E-mail：yezi5729@163.com