社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升工程制約因素的多級遞階結(jié)構(gòu)與應(yīng)對策略研究

紀(jì)偉偉，王耀剛，張淑娥，時(shí) 宇，謝奉哲，王景慧，孫 濤*

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升工程制約因素的多級遞階結(jié)構(gòu)與應(yīng)對策略研究

紀(jì)偉偉1，王耀剛1，張淑娥2，時(shí) 宇3，謝奉哲3，王景慧3，孫 濤3*

目的 構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升工程制約因素的多級遞階結(jié)構(gòu)模型，識別各制約因素間的邏輯關(guān)聯(lián)及傳導(dǎo)環(huán)路，為提升我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提供合理化建議。方法 采用文獻(xiàn)研究法和專家核檢法，總結(jié)歸納出當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升工程的17類制約因素。采用解釋結(jié)構(gòu)模型法，分析因素間的層級關(guān)系及傳導(dǎo)環(huán)路，并得到直觀的層次結(jié)構(gòu)圖示。結(jié)果 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升工程的17類制約因素存在“四階梯結(jié)構(gòu)”和“兩條傳導(dǎo)路徑”。結(jié)局因素為“醫(yī)生服務(wù)品質(zhì)”和“服務(wù)供給平臺”，最深層的內(nèi)驅(qū)要素是“社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)力”和“政府職能建設(shè)”，二者通過“自我成長”與“外部規(guī)制”兩條傳導(dǎo)環(huán)路，共同影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的整體提升。結(jié)論 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升工程依賴于“自我成長”與“外部規(guī)制”兩軌制的建設(shè)路徑，并以“社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)力”和“政府職能建設(shè)”為雙核驅(qū)動(dòng)的始發(fā)原點(diǎn)，通過健全信息網(wǎng)絡(luò)、夯實(shí)全科醫(yī)學(xué)教育、關(guān)注醫(yī)生保障制度、充盈社區(qū)基本資源配置的四大戰(zhàn)略，發(fā)揮“個(gè)體-組織”契合協(xié)同聯(lián)動(dòng)作用，最終實(shí)現(xiàn)“品質(zhì)服務(wù)-優(yōu)質(zhì)平臺”的雙向產(chǎn)出。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；質(zhì)量改進(jìn)；制約因素；解釋結(jié)構(gòu)模型法

紀(jì)偉偉，王耀剛，張淑娥，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升工程制約因素的多級遞階結(jié)構(gòu)與應(yīng)對策略研究 [J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(1)：10-14.[www.chinagp.net]

JI W W, WANG Y G, ZHANG S E,et al.Construction of the multi-level structure model of restraining factors for quality improvement project of community health services and the coping strategies[J].Chinese General Practice，2017，20(1)：10-14.

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系是提供有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要載體，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和功能將直接關(guān)系到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的可持續(xù)和健康發(fā)展[1]。提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量是推進(jìn)“健康中國”建設(shè)的首要途徑，也是實(shí)現(xiàn)全民健康和達(dá)成新醫(yī)改目標(biāo)的必由之路[2]。目前，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀態(tài)尚不盡如人意，因此提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量已被上升為國家層面的衛(wèi)生政策，但各界對其制約因素的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和邏輯關(guān)系尚缺乏關(guān)注[3]。本研究創(chuàng)新性地借助系統(tǒng)工程學(xué)中的解釋結(jié)構(gòu)模型法(interpretive structural modeling method，ISM)，探討社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量制約因素間的邏輯層次并揭示各制約因素間的結(jié)構(gòu)關(guān)系，以識別制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升工程的關(guān)鍵因素和內(nèi)部邏輯，從而為優(yōu)化和提升我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提供一定的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量是一個(gè)龐大而繁雜的系統(tǒng)工程，其中的運(yùn)行機(jī)制與制約因素紛繁雜亂。本研究采用定性歸納模式，結(jié)合既往文獻(xiàn)篩選出30類影響因素[4-8]。經(jīng)本課題組3位衛(wèi)生政策領(lǐng)域?qū)＜业囊恢滦院藱z，總結(jié)并歸納出當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升的17類制約因素，依次為：政府財(cái)政投入，政府監(jiān)管體系，醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)，醫(yī)生專業(yè)技能，醫(yī)生服務(wù)品質(zhì)，醫(yī)生薪資水平，醫(yī)生保障制度，社區(qū)基本資源，服務(wù)供給平臺，社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)力，信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，全科醫(yī)學(xué)教育，機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制，機(jī)構(gòu)創(chuàng)新能力，機(jī)構(gòu)組織規(guī)范，國家基本藥物制度，國家醫(yī)保制度。

1.2 研究方法 ISM是WARFIELD教授于1973年為分析復(fù)雜社會(huì)經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)問題而開發(fā)出的一種系統(tǒng)分析方法[9]。該方法的優(yōu)勢在于通過系統(tǒng)元素間相互影響關(guān)系的辨識，將復(fù)雜系統(tǒng)分解成直觀的多級遞階結(jié)構(gòu)模型[10]。ISM實(shí)質(zhì)為定性分析，其優(yōu)點(diǎn)在于將抽象概念進(jìn)行有向圖化，并利用相鄰矩陣的邏輯運(yùn)算得到要素間的可達(dá)性矩陣，然后進(jìn)一步分解為層次清晰的多級遞階圖示，最終呈現(xiàn)出一個(gè)清晰的框架。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力建設(shè)、資源配置、政策配備及監(jiān)管體系等多因素共同約束作用下，個(gè)體層面、機(jī)構(gòu)層面及政策層面三者之間在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)上相互嵌入、協(xié)調(diào)及制約的互動(dòng)的綜合結(jié)果。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量體系的運(yùn)行受到多方因素影響，采用ISM技術(shù)識別出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升工程制約因素的結(jié)構(gòu)及因素間的相互作用關(guān)系，具有較好的方法適用性和創(chuàng)新性[10]。

1.3 建模步驟

1.3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升工程制約因素編碼 S1-政府財(cái)政投入，S2-政府監(jiān)管體系，S3-醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)，S4-醫(yī)生專業(yè)技能，S5-醫(yī)生服務(wù)品質(zhì)，S6-醫(yī)生薪資水平，S7-醫(yī)生保障制度，S8-社區(qū)基本資源，S9-服務(wù)供給平臺，S10-社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)力，S11-信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，S12-全科醫(yī)學(xué)教育，S13-機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制，S14-機(jī)構(gòu)創(chuàng)新能力，S15-機(jī)構(gòu)組織規(guī)范，S16-國家基本藥物制度，S17-國家醫(yī)保制度。

1.3.3 構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升工程制約因素的可達(dá)矩陣M利用ISM在線計(jì)算平臺，輸入建立好的鄰接矩陣，計(jì)算出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升工程制約因素的可達(dá)矩陣M。

1.3.4 構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升工程制約因素的一般骨架矩陣層級圖 利用ISM算法對可達(dá)矩陣進(jìn)行層級化，通過進(jìn)行結(jié)果優(yōu)先的抽取方式，得到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升工程制約因素的一般骨架矩陣層級圖。

2 結(jié)果

我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升工程的17類制約因素存在“四階梯結(jié)構(gòu)”和“兩條傳導(dǎo)路徑”。將四階梯結(jié)構(gòu)從下到上的順序依次命名為：內(nèi)驅(qū)要素、基礎(chǔ)要素、生產(chǎn)要素及結(jié)局要素。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升起源于“社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)力”和“政府職能建設(shè)”雙核驅(qū)動(dòng)的兩條傳導(dǎo)路徑，視作“內(nèi)部成長”傳導(dǎo)路徑和“外部規(guī)制”傳導(dǎo)路徑，即“社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)力-基礎(chǔ)要素-生產(chǎn)要素-結(jié)局要素”“政府職能建設(shè)-基礎(chǔ)要素-生產(chǎn)要素-結(jié)局要素”。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升工程制約因素及層次見表1，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升工程制約因素的骨架矩陣層級圖見圖1。

表1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升工程制約因素及層次

Table 1 Restraining factors and their hierarchy for quality improvement project of community health services

層次制約因素內(nèi)驅(qū)要素S10-社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)力，S1-政府財(cái)政投入，S2-政府監(jiān)管體系，S16-國家基本藥物制度，S17-國家醫(yī)保制度基礎(chǔ)要素S12-全科醫(yī)學(xué)教育，S7-醫(yī)生保障制度，S11-信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，S8-社區(qū)基本資源生產(chǎn)要素S3-醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)，S4-醫(yī)生專業(yè)技能，S6-醫(yī)生薪資水平，S13-機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制，S14-機(jī)構(gòu)創(chuàng)新能力，S15-機(jī)構(gòu)組織規(guī)范結(jié)局要素S5-醫(yī)生服務(wù)品質(zhì)，S9-服務(wù)供給平臺

圖1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升工程制約因素的層次結(jié)構(gòu)圖

Figure 1 Hierarchical structure chart of restraining factors for quality improvement project of community health services

2.1 內(nèi)驅(qū)要素與基礎(chǔ)要素的遞階關(guān)系 制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升的內(nèi)驅(qū)因素為：社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)力，政府財(cái)政投入，政府監(jiān)管體系，國家基本藥物制度及國家醫(yī)保制度。整體而言，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升，將同時(shí)取決于良好的內(nèi)部管理與外部規(guī)制，既依賴于基層社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)力，同時(shí)政府職能也不可缺失。具體而言，一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屬于公共產(chǎn)品，其質(zhì)量提升是政府義不容辭的責(zé)任，國家通過充足的財(cái)政補(bǔ)助、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋O(jiān)管體系、合理的保障制度，推進(jìn)基層人力建設(shè)，完善信息網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)，規(guī)劃基層衛(wèi)生資源配置。另一方面，我國醫(yī)療改革已步入深水區(qū)，社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)者在政策和服務(wù)輸出中的橋梁作用一直被忽視，優(yōu)秀的領(lǐng)導(dǎo)者可以借助于宏觀政策調(diào)整契機(jī)，通過推進(jìn)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)從而驅(qū)動(dòng)組織創(chuàng)新生產(chǎn)力，完善保障醫(yī)生權(quán)益來激發(fā)基層服務(wù)供給的活力。

2.2 基礎(chǔ)要素與生產(chǎn)要素間的遞階關(guān)系 制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升的基礎(chǔ)因素為：全科醫(yī)學(xué)教育，醫(yī)生保障制度，信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)及社區(qū)基本資源。由圖1可見，由基礎(chǔ)要素到生產(chǎn)要素，雙方有3個(gè)接觸點(diǎn)，即醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)，機(jī)構(gòu)組織規(guī)范及機(jī)構(gòu)創(chuàng)新能力，代表著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量人力資本，組織規(guī)范與機(jī)構(gòu)創(chuàng)新。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給的核心載體為社區(qū)的人力資本，基礎(chǔ)要素中的全科醫(yī)學(xué)教育是保障充足和有效的人力資本的重要前提；尊重并保障醫(yī)生權(quán)益是加快組織規(guī)范與健康運(yùn)行的必然選擇；資源投入和信息化建設(shè)是激發(fā)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新的基礎(chǔ)資源。

2.3 生產(chǎn)要素與結(jié)局要素間的遞階關(guān)系 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升的結(jié)局表現(xiàn)在兩個(gè)層面上，即：醫(yī)生服務(wù)品質(zhì)和服務(wù)供給平臺。結(jié)果提示，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升主要集中體現(xiàn)在兩個(gè)內(nèi)涵上——既包含個(gè)人服務(wù)輸出，又包括服務(wù)輸出平臺的建設(shè)與提升。由圖1可見，直接聯(lián)結(jié)和制約兩個(gè)結(jié)局變量的是一個(gè)“生產(chǎn)要素環(huán)路”，該環(huán)路包含了兩個(gè)層面的要素，即個(gè)體層面和機(jī)構(gòu)層面。個(gè)體層面包括：醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)，醫(yī)生專業(yè)技能及醫(yī)生薪資水平；機(jī)構(gòu)層面包括：機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制，機(jī)構(gòu)創(chuàng)新能力及機(jī)構(gòu)組織規(guī)范。個(gè)體與機(jī)構(gòu)間相互作用，形成一個(gè)環(huán)路，彼此共同制約著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提升。

2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升工程制約因素的傳導(dǎo)途徑 由圖1可見，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升工程制約因素被自然地劃分為由“社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)力”和“政府職能建設(shè)”兩個(gè)初始點(diǎn)所各自引導(dǎo)，可以視作“內(nèi)部成長”傳導(dǎo)路徑和“外部規(guī)制”傳導(dǎo)路徑。具體而言，“內(nèi)部成長”傳導(dǎo)路徑是社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)通過健全完善機(jī)構(gòu)的保障制度，推進(jìn)信息網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)，理順管理體制，提升醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)，優(yōu)化機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，激活組織創(chuàng)新生產(chǎn)力，通過“個(gè)體-組織”的相互契合與互相激發(fā)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)品質(zhì)的提升?！巴獠恳?guī)制”傳導(dǎo)路徑以政府功能為主導(dǎo)，通過建立政府財(cái)政投入的長效機(jī)制和實(shí)施政府嚴(yán)格監(jiān)管，落實(shí)國家基本藥物制度，并以國家醫(yī)保制度配套政策為基礎(chǔ)，推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)教育，提升全科醫(yī)生的專業(yè)技能，培育和提升全科醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)，整合優(yōu)化資源配置結(jié)構(gòu)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，發(fā)展信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)信息的互聯(lián)互通，最終通過“個(gè)體-組織”的相互依托，實(shí)現(xiàn)基層衛(wèi)生服務(wù)供給平臺的優(yōu)化。

3 討論

基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升工程制約因素的遞階結(jié)構(gòu)與作用環(huán)路，針對我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升發(fā)展中存在的困惑，提出以下三方面的應(yīng)對策略。

3.1 強(qiáng)化政府職能與培育社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)力 本研究結(jié)果顯示，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升受到社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)力引導(dǎo)的內(nèi)部成長模式和政府宏觀調(diào)控引導(dǎo)的外部規(guī)制模式的雙重影響與制約。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有別于公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)，其實(shí)際是一個(gè)資源配置、利益調(diào)整的系統(tǒng)工具，除受控于市場經(jīng)濟(jì)“無形的手”，更受制于政府這只“輕推的手”[11]?；诖?，構(gòu)建一個(gè)健康可持續(xù)發(fā)展的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)業(yè)應(yīng)充分發(fā)揮政府的職能作用。建議：(1)建立財(cái)政投入的長效機(jī)制，加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，加快信息化建設(shè)步伐，搭建學(xué)習(xí)交流平臺，建成信息化服務(wù)體系。(2)政府除承擔(dān)籌資職能外，還應(yīng)充分發(fā)揮監(jiān)管職能，即彌補(bǔ)市場缺陷，糾正市場失靈，監(jiān)督整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系的運(yùn)行。(3)當(dāng)前醫(yī)保制度未能合理引導(dǎo)患者就醫(yī)流向，地方政府應(yīng)切實(shí)落實(shí)醫(yī)保制度、基本藥物制度，引導(dǎo)患者的合理流向，促進(jìn)醫(yī)療資源的公平可及性，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)的公益性[7]。政府是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康持續(xù)發(fā)展的“定心丸”，在基層辦醫(yī)、監(jiān)督、投入及推進(jìn)過程中發(fā)揮著不可替代的作用。

同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)業(yè)的自我成長也不容忽視[12-13]，卓越的醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)力可以促進(jìn)規(guī)范社區(qū)流程。建議：構(gòu)建均衡發(fā)展的社區(qū)醫(yī)療管理保障體系，大力推進(jìn)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，培育醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)和人文情懷，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)價(jià)值。整體而言，培育社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)力無疑是打造優(yōu)質(zhì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的常青基石，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的必要條件，然而這一發(fā)現(xiàn)常被既往研究所忽略。

3.2 遵循“個(gè)體-組織”契合協(xié)同聯(lián)動(dòng) 本研究結(jié)果顯示，生產(chǎn)要素中包含了個(gè)體層面和組織層面的雙重制約因素。個(gè)體層面：全科醫(yī)生作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提供者，全科醫(yī)生需要具備生活、保險(xiǎn)、福利待遇及職業(yè)發(fā)展的職業(yè)安全度[14]，滿足薪資要求是其基本需求。因此建議：應(yīng)建立健全符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，提高醫(yī)務(wù)人員的合法收入到合理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的逐利機(jī)制到公益性機(jī)制的轉(zhuǎn)變。合理的薪資是以全科醫(yī)生過硬的職業(yè)技能為基礎(chǔ)的健全薪資體系，同時(shí)組織機(jī)構(gòu)規(guī)范應(yīng)遵循國家醫(yī)療政策落實(shí)基層醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)償?shù)墓芾?，通過正式、非正式的組織激勵(lì)策略激發(fā)全科醫(yī)生的工作活力，規(guī)范全科醫(yī)生的行為。此外，充分發(fā)揮全科醫(yī)生的創(chuàng)新潛能，追求卓越的服務(wù)品質(zhì)，是發(fā)展我國全科醫(yī)學(xué)事業(yè)的必然選擇[14]。機(jī)構(gòu)層面：組織規(guī)范管理發(fā)揮統(tǒng)籌規(guī)劃作用，規(guī)范員工行為，激發(fā)員工創(chuàng)新活力，精準(zhǔn)落實(shí)醫(yī)藥、醫(yī)保等制度，進(jìn)而規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療行為，激勵(lì)和推動(dòng)組織創(chuàng)新發(fā)展，營造積極進(jìn)取的經(jīng)營氛圍，激活社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的存量。

提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)品質(zhì)需要個(gè)體和組織兩個(gè)層面上的雙向契合[15]。充分發(fā)揮“個(gè)體-組織”契合協(xié)同聯(lián)動(dòng)作用，通過組織規(guī)范、組織激勵(lì)、組織創(chuàng)新破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，提升職業(yè)素養(yǎng)，最大限度實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)的公益性，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保及衛(wèi)生健康一體化。通過打造高質(zhì)量的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)品質(zhì)及“民生性”的服務(wù)供給平臺，進(jìn)而提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的整體質(zhì)量。

3.3 實(shí)現(xiàn)“品質(zhì)服務(wù)-優(yōu)質(zhì)平臺”的雙向產(chǎn)出 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升結(jié)局要素是醫(yī)生服務(wù)品質(zhì)和服務(wù)供給平臺?！捌焚|(zhì)服務(wù)-優(yōu)質(zhì)平臺”是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升的終極目標(biāo)，亦代表著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升的本質(zhì)。基于此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)把提升全科醫(yī)生服務(wù)品質(zhì)和完善服務(wù)供給平臺同時(shí)放在首要地位。建議：(1)首先，在發(fā)揮“個(gè)體-組織”契合協(xié)同聯(lián)動(dòng)作用的基礎(chǔ)上，應(yīng)高度關(guān)注全科醫(yī)生教育，培育高水平專業(yè)技能、高職業(yè)素質(zhì)的全科醫(yī)生。(2)通過約束組織行為和激勵(lì)策略來規(guī)范醫(yī)生的診療行為，進(jìn)而提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)品質(zhì)。(3)在國家宏觀調(diào)控的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮政府各項(xiàng)職能和治理主體的角色，完善機(jī)構(gòu)組織規(guī)范，提升組織創(chuàng)新能力與活力，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供基礎(chǔ)性資源保障。(4)通過適宜的醫(yī)療技術(shù)、完備的資源設(shè)施配置、先進(jìn)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營理念，打造優(yōu)質(zhì)的服務(wù)供給平臺。(5)兼顧自我提升和外在因素的有機(jī)結(jié)合，保障各路徑內(nèi)的良性循環(huán)及協(xié)同促進(jìn)，從而確保能通過最短、最佳的路徑傳遞，促進(jìn)系統(tǒng)內(nèi)的良性發(fā)展。

作者貢獻(xiàn)：王耀剛、孫濤負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)；紀(jì)偉偉、王耀剛、張淑娥、孫濤負(fù)責(zé)因素篩選及模型構(gòu)建；紀(jì)偉偉、張淑娥負(fù)責(zé)文章撰寫；時(shí)宇、謝奉哲、王景慧負(fù)責(zé)文章校訂。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Construction of the Multi-level Structure Model of Restraining Factors for Quality Improvement Project of Community Health Services and the Coping Strategies

JIWei-wei1,WANGYao-gang1,ZHANGShu-e2,SHIYu3,XIEFeng-zhe3,WANGJing-hui3,SUNTao3*

1.SchoolofPublicHealth,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China2.HarbinMedicalUniversityCancerHospital,Harbin150040,China3.SchoolofHealthAdministration,HarbinMedicalUniversity,Harbin150086,China

*Correspondingauthor:SUNTao,Associateprofessor,Mastersupervisor；E-mail：hydsuntao@126.com

Objective To build a multi-level structure model of restraining factors for quality improvement project of community health services and identify the role relationship and conductive loops between all factors.Additionally,some relevant coping strategies have been provided,too.Methods Based on the literature research and expert nuclear inspection method,17 categories of factors restraining the quality improvement project of community health services were collected.Ultimately,a visual hierarchical structure chart was developed based on the analysis of the hierarchy relationship between various restraining factors and the conductive loops by using the interpretive structural modeling method.Results A 4-step structure and two conductive pathways are presented in the chart of 17 categories of factors restraining the quality improvement project of community health services in China.The directly ending factors of quality improvement project of community health services are "service quality" and "service supply platform".The internal core drivers are "community leadership" and "government functions",which potentially exert an influence on the quality improvement project of community health services mainly through two pathways:internal self-growth and external regulation.Conclusion The development of quality improvement project of community health services relies on "self-growth",and "external regulation",these two construction pathways.And "community leadership",and "government functions",are regarded as the dual drive starting point.By four strategies,perfecting information network,strengthening the general practice education,focusing on the system of safeguarding the rights and interests of doctors,sufficing the basically needed community health resources,to develop the effect of double conjunction of individual-organization for collaborative linkage,to realize the bidirectional output of "quality service-high quality platform",so as to promote the quality improvement project of community health services.

Community health services;Quality improvement;Restraining factors;Interpretive structural modeling method

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(71403071)；黑龍江省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(G201411)；國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(71273187)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.003

2016-07-25；

2016-11-30)

【編者按】 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升工程是推進(jìn)“健康中國”建設(shè)的重點(diǎn)，也是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“啃硬骨頭”階段的痛點(diǎn)。本研究鑒別出了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升工程的制約因素及因素之間的邏輯關(guān)系，并提出了針對性的解決策略。本研究為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升工程制約因素提供了一個(gè)清晰的邏輯關(guān)系和解釋框架，希望能為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策制訂與管理實(shí)踐提供一些參考。

1.300070 天津市，天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

2.150040 黑龍江省哈爾濱市，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

3.150086 黑龍江省哈爾濱市，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院

*通信作者：孫濤，副教授，碩士生導(dǎo)師；E-mail：hydsuntao@126.com