走向準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療：中國基本醫(yī)療保障體系的組織和制度創(chuàng)新

〔摘要〕 在當(dāng)今中國，基本醫(yī)療保障體系已經(jīng)覆蓋全民，但這一體系依然運(yùn)轉(zhuǎn)不良，其根源在于地方差異性過于復(fù)雜，導(dǎo)致醫(yī)保碎片化。零碎性的制度微調(diào)已經(jīng)無濟(jì)于事，中國醫(yī)保最合意的改革方向是走向再福利化，從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)向全民公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)型。在新醫(yī)保體系中，所有國民均以居民身份參保，籌資來源于國民定額參保登記費(fèi)和政府定額補(bǔ)貼。對(duì)所有參保國民來說，參保繳費(fèi)水平劃一，給付水平與結(jié)構(gòu)也一樣。這一轉(zhuǎn)型不僅能化解醫(yī)保碎片化所引致的諸多棘手問題，提升醫(yī)保的公平和效率，而且還能助推供給側(cè)改革中企業(yè)社保減負(fù)。實(shí)現(xiàn)這一轉(zhuǎn)型，不僅需要政府財(cái)政增加一定的預(yù)算衛(wèi)生支出，而且還需要政府以及公共政策學(xué)界治理理念的轉(zhuǎn)變，即重新思考福利國家與市場經(jīng)濟(jì)的關(guān)聯(lián)性。

〔關(guān)鍵詞〕 全民公費(fèi)醫(yī)療；基本醫(yī)療保障體系；醫(yī)保碎片化；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；再福利化

〔中圖分類號(hào)〕C913.7 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A 〔文章編號(hào)〕1000-4769（2017）01-0102-08

在當(dāng)今中國，一個(gè)覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系已經(jīng)建立起來，但這一體系與運(yùn)轉(zhuǎn)良好的目標(biāo)還有很長的距離。基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！保⒊擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！保┖托滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）三大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組成。近一兩年來，在中央政府的部署下，很多地方開始強(qiáng)力推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化，后兩個(gè)保險(xiǎn)已經(jīng)合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?；踞t(yī)療保障體系運(yùn)轉(zhuǎn)不良的根源在于三個(gè)（或兩個(gè)）醫(yī)療保險(xiǎn)的諸多制度細(xì)節(jié)，如統(tǒng)籌層次、籌資模式、繳費(fèi)年限、給付結(jié)構(gòu)和行政管理等，呈現(xiàn)高度地方化，而地方差異的復(fù)雜性導(dǎo)致了整個(gè)醫(yī)保體系的碎片化。醫(yī)保碎片化不僅有損于醫(yī)保體系的公平，而且也有損于效率。

直面碎片化，既有文獻(xiàn)提出的以及各級(jí)政府普遍實(shí)施的各種就事論事、零零碎碎的制度微調(diào)已經(jīng)無濟(jì)于事。中國醫(yī)療保障體系亟待從碎片化到一體化的系統(tǒng)性改革。建立一個(gè)個(gè)人繳費(fèi)水平統(tǒng)一、政府補(bǔ)貼水平統(tǒng)一、給付結(jié)構(gòu)統(tǒng)一的準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療制度，以取代現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是一個(gè)合意且可行的社會(huì)政策選擇。

一、準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療的制度框架：從碎片化到一體化

以全民公費(fèi)醫(yī)療為制度基礎(chǔ)重建中國醫(yī)保，并非將既有的基本醫(yī)療保障體系推倒重來，實(shí)際上是另一種新的漸進(jìn)主義改革思路。新思路的要領(lǐng)，是將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，以推進(jìn)基本醫(yī)療保障體系的一體化，而零碎性、微調(diào)式的舊思路，則是立足于維持城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的制度框架不變。

基本醫(yī)療保障體系需要鞏固與發(fā)展，這是醫(yī)保界的共識(shí)，但對(duì)于如何鞏固、如何發(fā)展，卻沒有共識(shí)。比較主流的意見，是在維持既定制度框架不變的前提下，對(duì)三大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的問題進(jìn)行小幅漸進(jìn)式調(diào)整，以克服制度不調(diào)的現(xiàn)象。具體而言，在很多研究者以及主管醫(yī)保的政府官員看來，基本醫(yī)療保障體系目前最大的問題在于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的“泛福利化”，即城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，無論是否經(jīng)歷著城鄉(xiāng)一體化的過程，都出現(xiàn)了民眾繳費(fèi)水平漲幅遠(yuǎn)低于政府補(bǔ)貼水平漲幅的趨勢，從而導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民醫(yī)保演變成了準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療?！?〕對(duì)這一主流人群來說，醫(yī)保改革與發(fā)展的方向是基本醫(yī)療保障體系的“去福利化”，具體措施不僅要提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中百姓的繳費(fèi)水平，降低政府財(cái)政補(bǔ)貼的相對(duì)水平〔2〕，而且也要在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中廢止退休者免于繳費(fèi)的政策。然而，在福利國家水平依然不高的大環(huán)境中，推動(dòng)基本醫(yī)療保障“去福利化”，無論是其政策原則，還是其具體措施（如大幅提高參保者繳費(fèi)水平和讓退休者重新繳費(fèi)），都會(huì)因遭遇強(qiáng)烈民意反彈而步履維艱，甚至不具有操作性?！?〕城鄉(xiāng)居民醫(yī)保多年來民眾繳費(fèi)水平漲幅遠(yuǎn)低于政府補(bǔ)貼水平漲幅的趨勢本身，就證明了這一點(diǎn)。

醫(yī)療保障的改革與發(fā)展應(yīng)該另辟蹊徑了。筆者曾經(jīng)在2012年提出過建立全民健康保險(xiǎn)的構(gòu)想，但沒有任何回響?！?〕從國際經(jīng)驗(yàn)來看，全民健康保險(xiǎn)就是“準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療”。延續(xù)并拓展筆者既有的思路，本文進(jìn)一步提出，主管醫(yī)保改革的方向，應(yīng)該是從“去福利化”轉(zhuǎn)向“再福利化”，將基本醫(yī)療保障體系改造為一個(gè)以普惠型福利模式為主軸的社會(huì)保障制度。新轉(zhuǎn)型路徑既清晰也簡單，即中止城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的運(yùn)作，以既有的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為制度基礎(chǔ)，建立一體化的準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療。簡言之，中國醫(yī)保的改革與發(fā)展之道，可以概括為五個(gè)字，即“職工變居民”。

具體而言，準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療的新制度架構(gòu)如下：

1.目標(biāo)定位：面向所有國民，無論老幼、性別和工作，均以居民身份參加醫(yī)保。

2.參保登記：所有國民（無民事行為能力者由其監(jiān)護(hù)人）在每年年初的法定期限內(nèi)到居住地所在社區(qū)的社會(huì)保障事務(wù)所（或其他行使類似職能的機(jī)構(gòu)如村委會(huì)）辦理參保登記手續(xù)，而搬遷之后也必須在一定時(shí)間內(nèi)在新居住地社區(qū)重新登記。對(duì)逾期繳費(fèi)者設(shè)立“待遇等待期”。

3.籌資機(jī)制：所有參保者繳納定額年參保費(fèi)，而政府為所有參保者提供定額年醫(yī)保補(bǔ)貼。在新制度實(shí)施的初始階段，個(gè)人參保費(fèi)可確定為200元，政府補(bǔ)貼費(fèi)可確定為1000元。個(gè)人參保費(fèi)和政府補(bǔ)貼費(fèi)均隨人均GDP指數(shù)化?，F(xiàn)行醫(yī)療救助制度的受益者免繳個(gè)人參保費(fèi)，其個(gè)人參保費(fèi)由政府財(cái)政支付。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助受益人以及既有享受免繳費(fèi)待遇的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保退休參保者，只登記免繳費(fèi)。

4.給付結(jié)構(gòu)：現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的給付結(jié)構(gòu)適用于所有參保者（國民），而給付結(jié)構(gòu)調(diào)整（如醫(yī)保目錄的更新等）常規(guī)化、制度化。

5.行政管理：國家設(shè)立全民健康保險(xiǎn)總局或全民公費(fèi)醫(yī)療總局，并在各省設(shè)立公立獨(dú)立法人“健保中心”，負(fù)責(zé)籌資和支付的組織，中短期內(nèi)的工作重心是大力推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革。

對(duì)于上述制度架構(gòu)，一個(gè)最容易產(chǎn)生的疑問是，既然采用全民公費(fèi)醫(yī)療制度，為何要設(shè)立百姓參保登記繳費(fèi)的行政環(huán)節(jié)？為何不干脆在籌資環(huán)節(jié)實(shí)行全免費(fèi)，使醫(yī)?；I資全部來源于一般稅收？為何一定要在全民公費(fèi)醫(yī)療前面加一個(gè)“準(zhǔn)”字？

準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療（或全民健康保險(xiǎn)）與全民公費(fèi)醫(yī)療模式的主要差別在于籌資機(jī)制，前者的部分籌資來源于參保者繳費(fèi)，而后者的籌資來源于一般稅收，因此民眾無需再為醫(yī)保繳費(fèi)。在實(shí)施全民公費(fèi)醫(yī)療的發(fā)達(dá)國家，民眾無需繳費(fèi)，但必須在初級(jí)衛(wèi)生保健提供者那里登記，方能享受公費(fèi)醫(yī)療。初級(jí)衛(wèi)生保健提供者一般是全科醫(yī)生，他們面向社區(qū)，要么單獨(dú)執(zhí)業(yè)，要么聯(lián)合執(zhí)業(yè)，又稱“家庭醫(yī)生”。

筆者針對(duì)中國情況所建議的準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療，其籌資來源既包括個(gè)人繳費(fèi)也包括一般稅收。新醫(yī)保體系設(shè)定了民眾年定額參保繳費(fèi)的游戲規(guī)則，并非出于籌資本身的需要（因?yàn)槊癖娎U費(fèi)水平遠(yuǎn)低于政府補(bǔ)貼水平，其在籌資上發(fā)揮的作用有限），而是旨在建立參保者登記制度，而這一點(diǎn)對(duì)于新醫(yī)保體系的行政運(yùn)作，是至關(guān)重要的。

首先，參加全民公費(fèi)醫(yī)療或全民健康保險(xiǎn)，既是國民應(yīng)該享有的權(quán)利，也是國民必須履行的義務(wù)，設(shè)立民眾繳費(fèi)的制度有助于強(qiáng)化民眾的健康和醫(yī)保意識(shí)，而等待期制度的設(shè)立是為了防范民眾的逆向選擇（即自我感覺身體好的民眾平時(shí)選擇不繳費(fèi)，而在生病之后再繳費(fèi)）；其次，繳費(fèi)實(shí)施地點(diǎn)的明晰化可為醫(yī)保支付管理者統(tǒng)籌醫(yī)?；鸬牡貐^(qū)配置，即所謂“錢隨著人走”，帶來扎實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；最后，如下文將會(huì)詳述，參保者繳費(fèi)登記制度，也能為醫(yī)保關(guān)系的跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)帶來便利。

二、醫(yī)保再福利化：合乎民意的制度選擇

醫(yī)保再福利化意味著原本在中國只有少數(shù)人才能享受的公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)型為一項(xiàng)普惠型福利項(xiàng)目，這一改革之所以具有合意性和可操作性，首先在于其民意高歡迎度。多年來，就中國的醫(yī)改而言，對(duì)廣大民眾和大眾媒體最具有撩撥效應(yīng)的辭藻，非“全民免費(fèi)醫(yī)療”所屬。2009-2010年間，陜西省神木縣曾因推行“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度而名動(dòng)天下，一時(shí)間，“神木模式”蜚聲神州，引發(fā)各路媒體一陣喧囂。〔5〕2013年10月，民眾曾為一則俄羅斯堅(jiān)持全民免費(fèi)醫(yī)療原則不動(dòng)搖的新聞所撩撥。當(dāng)月8日，由中央人民廣播電臺(tái)主辦的中國廣播網(wǎng)刊出中國之聲《新聞晚高峰》報(bào)道，稱“俄羅斯衛(wèi)生部長近日在一個(gè)醫(yī)療媒體論壇上宣布，保證俄羅斯公民將永遠(yuǎn)在俄羅斯聯(lián)邦內(nèi)能夠免費(fèi)享受醫(yī)療服務(wù)，而且保證醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目每年都會(huì)增加。這意味著，俄羅斯公民在公費(fèi)醫(yī)療上享受同等待遇，任何人都不會(huì)因沒有錢而被醫(yī)院拒之門外，急需動(dòng)手術(shù)的病人也不必以繳費(fèi)為手術(shù)的前提條件”。〔6〕其實(shí)，在相關(guān)報(bào)道中，“全民免費(fèi)醫(yī)療”這個(gè)表述具有誤導(dǎo)性，正確的表述應(yīng)該是“全民公費(fèi)醫(yī)療”。

眾所周知，新醫(yī)改發(fā)軔于2005年以來興起的新一輪醫(yī)療體制改革方向的爭論。盡管爭議點(diǎn)較多，但爭論者畢竟達(dá)成了一項(xiàng)共識(shí)，即新醫(yī)改的突破口在于醫(yī)療保障體制的健全，也就是實(shí)現(xiàn)人人享有基本的醫(yī)療保障，即“全民醫(yī)療保障”，簡稱“全民醫(yī)?！?。然而，這一共識(shí)缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。關(guān)鍵在于，無論從理論上探討，還是從人類歷史的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中觀察，建立醫(yī)療保障體系有多種制度選擇。那么，中國新醫(yī)改所確定的“全民醫(yī)?！?，究竟應(yīng)該選擇何種制度，或者說哪些制度的組合呢？具體而言，中國全民醫(yī)保的主干性制度安排，究竟是全民公費(fèi)醫(yī)療，還是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)？在有關(guān)新醫(yī)改的大爭論中，對(duì)這一關(guān)鍵性問題，并沒有達(dá)成共識(shí)。國家“新醫(yī)改方案”最終選擇了以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主軸推進(jìn)全民醫(yī)保的戰(zhàn)略方向，但這一選擇似乎并未讓爭論塵埃落定。

我們知道，在世界上，凡是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的國家，除了一兩個(gè)孤例（如瑞士和新加坡）之外，其醫(yī)保制度主干要么是全民公費(fèi)醫(yī)療，要么是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。相當(dāng)一部分國家，從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)起步，逐步走向了全民公費(fèi)醫(yī)療或全民健康保險(xiǎn)。在經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織成員國中，一半實(shí)行全民公費(fèi)醫(yī)療或準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療，而另一半實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。值得一提的是，很多國家和地區(qū)的全民醫(yī)保體系并非由單一的制度來支撐，而是以某一種制度作為主干，以其他制度作為補(bǔ)充?！?〕

對(duì)于中國人來說，公費(fèi)醫(yī)療體制并不陌生，也令很多人向往，但卻有些聲名不佳。眾所周知，中國公費(fèi)醫(yī)療只覆蓋了少數(shù)人，顯然有欠公平性；同時(shí)，由于制度缺陷所導(dǎo)致的浪費(fèi)，以及特權(quán)人士的濫用，現(xiàn)行公費(fèi)醫(yī)療體制在受益面非常狹窄的情形下卻占用了相當(dāng)大比例的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)。于是，公費(fèi)醫(yī)療成為輿論批評(píng)的對(duì)象，也成為改革的對(duì)象，并入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，成為公費(fèi)醫(yī)療制度改革的大方向。這樣一來，在中國，很多人有意回避“公費(fèi)醫(yī)療”這個(gè)字眼，而全民公費(fèi)醫(yī)療通常被稱為“全民免費(fèi)醫(yī)療”。神木的經(jīng)驗(yàn)也體現(xiàn)了這一點(diǎn)。無論是神木模式的創(chuàng)建者還是其贊揚(yáng)者，都竭力回避“公費(fèi)醫(yī)療”這個(gè)令人厭煩的字眼，也不愿使用“全民醫(yī)療保險(xiǎn)”這種中性字眼，卻都刻意使用“免費(fèi)醫(yī)療”這個(gè)容易引起轟動(dòng)效應(yīng)的字眼?！?〕

簡言之，無論是從國際比較所獲得的啟示，還是中國民意觀察所傳遞的訊息，全民公費(fèi)醫(yī)療其實(shí)未嘗不能成為中國建立全民醫(yī)保的一項(xiàng)制度選擇。但是，究竟是否應(yīng)該選擇全民公費(fèi)醫(yī)療，不應(yīng)該僅僅基于國際經(jīng)驗(yàn)，也不應(yīng)該僅僅基于中國民意，而應(yīng)該基于對(duì)制度選擇收益與成本權(quán)衡的理性分析。收益主要體現(xiàn)在職工現(xiàn)金收入增加、企業(yè)社保負(fù)擔(dān)減輕、基本醫(yī)療保障體系諸多老大難問題可望迎刃而解，成本主要體現(xiàn)在政府財(cái)政支出的增加以及制度轉(zhuǎn)型過程中的一些技術(shù)性難題。

三、醫(yī)保再福利化的社會(huì)經(jīng)濟(jì)收益

就收益而言，本文所提議的醫(yī)保制度轉(zhuǎn)型，對(duì)于當(dāng)今中國經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域正在開展的供給側(cè)改革，有短期推動(dòng)效應(yīng)。由于新制度中止了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，那么所有企業(yè)將免除基本工資6%-8%的醫(yī)保繳費(fèi)，這對(duì)正在全國范圍內(nèi)推進(jìn)的企業(yè)社保減負(fù)來說，是一項(xiàng)實(shí)質(zhì)性的推進(jìn)措施。①同時(shí)，新醫(yī)保制度可以有效增加職工的收入。截止到2014年底，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保共有2.1億職工參保者，7255萬退休參保者，職工參保者的人均繳費(fèi)水平大約在850元，退休參保者免予繳費(fèi)?！?〕在新體制下，原城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的職工參保者的醫(yī)保繳費(fèi)將降為200元，2億多職工的現(xiàn)金收入必然有所增加，而這部分新增現(xiàn)金收入有可能轉(zhuǎn)化為消費(fèi)。

①正在實(shí)施中的企業(yè)社保減負(fù)措施，集中在失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)單位繳費(fèi)率的降低，但減負(fù)空間最多不過3%，其效果顯然是杯水車薪。

當(dāng)然，醫(yī)保制度選擇的依據(jù)不應(yīng)僅僅基于其短期效應(yīng)，而應(yīng)該考察其中長期影響。實(shí)際上，醫(yī)保再福利化之利恰在于能夠一勞永逸地解決基本醫(yī)療保障體系中長期難以克服的諸多老大難問題，從而為醫(yī)保奠定一個(gè)可持續(xù)性發(fā)展的制度基礎(chǔ)。諸多醫(yī)保碎片化問題，將隨著準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療制度的建立一一自動(dòng)化解。而與之相對(duì)，基于現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度所試圖推進(jìn)的醫(yī)保去福利化，既不可能解決醫(yī)保碎片化問題，也不可能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的可持續(xù)性發(fā)展。

首先，新制度的建立意味著三險(xiǎn)合一的達(dá)成，城鄉(xiāng)分割的問題自然就迎刃而解了；而在既有體制下，即便政府自上而下推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的二險(xiǎn)合一，都困難重重，進(jìn)展緩慢，直到2106年底才大功告成。但是，從二險(xiǎn)合一到三險(xiǎn)合一，還是遙遙無期。

第二，新制度并不會(huì)百分之百地消除逆向選擇問題，但會(huì)減輕政府推動(dòng)醫(yī)保全民覆蓋的行政壓力，這其中社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)以及寄宿學(xué)生所在的學(xué)校（包括高等院校）可以發(fā)揮積極有效的作用。

第三，流動(dòng)人口、靈活就業(yè)人員以及農(nóng)民工的醫(yī)療保障，在新體制中不再成為特殊的問題；而在既有體制下，無論是政府還是學(xué)者，都不得不為包括農(nóng)民工在內(nèi)的流動(dòng)人口以及靈活就業(yè)人員單設(shè)醫(yī)保制度而殫精竭慮，而各種方案的實(shí)施效果無論從公平還是效率的角度來看都不理想。

第四，在新制度下，醫(yī)保統(tǒng)籌層次過低的問題得到解決。省級(jí)統(tǒng)籌可以實(shí)現(xiàn)，這樣在每一個(gè)省級(jí)行政區(qū)，都可建立單一付費(fèi)者醫(yī)保體系。而在既有體制下，政府自2009年以來努力多年，至今也尚未實(shí)現(xiàn)地級(jí)市統(tǒng)籌的目標(biāo)。

第五，新醫(yī)保體系消除了人均醫(yī)?；I資的地方差異性，也自然消除了醫(yī)保給付結(jié)構(gòu)的地方差異性。繳費(fèi)水平劃一、給付結(jié)構(gòu)劃一，這符合醫(yī)保公平性的一般原則。如世界銀行的一份報(bào)告所說，醫(yī)?！盎I資的一般原則是：國民依照其財(cái)富多寡（或支付能力高低）來繳費(fèi)，而病人則根據(jù)其需要接受醫(yī)療服務(wù)”。〔10〕在新體系中民眾繳費(fèi)水平劃一是否公平，乍看起來或許是一個(gè)值得商榷的議題。一般認(rèn)為，公平的繳費(fèi)水平應(yīng)具有累進(jìn)性，可是這種做法就中國醫(yī)保改革的現(xiàn)狀而言是不經(jīng)濟(jì)的，也是沒有必要的：一來，由于新制度擬議的繳費(fèi)水平并不高，再設(shè)定累進(jìn)性費(fèi)率，將極大地增加行政成本；二來，新制度的主要籌資來源是一般稅收，其累進(jìn)性與否取決于稅收體制的累進(jìn)性。在醫(yī)保繳費(fèi)水平上推進(jìn)累進(jìn)性，遠(yuǎn)不如在一般稅收的稅制中推進(jìn)累進(jìn)性重要，而推進(jìn)稅收體系的累進(jìn)性本來就是稅制改革與發(fā)展的題中應(yīng)有之義。如果一般稅收具有累進(jìn)性，那么新醫(yī)保體系的籌資也就具有了累進(jìn)性。參保繳費(fèi)水平即便劃一不會(huì)對(duì)新醫(yī)保體系籌資的累進(jìn)性有實(shí)質(zhì)性的負(fù)面影響，但卻能極大地減少行政成本，有利于體系的良好運(yùn)轉(zhuǎn)。個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼均隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而指數(shù)化，也能確保醫(yī)保體系財(cái)務(wù)的可持續(xù)性，而舊體系中時(shí)常因個(gè)人繳費(fèi)水平提高而引發(fā)的爭議自然也就消弭殆盡了。

第六，退休者免繳費(fèi)規(guī)則，為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保埋下了老齡化危機(jī)的引信，是基本醫(yī)療保障體系不具有可持續(xù)性發(fā)展的制度性根源之一。2016年初，“研究實(shí)行職工退休人員醫(yī)保繳費(fèi)參保政策”這一政策導(dǎo)向甫一露頭，不僅社會(huì)反對(duì)之聲綿延不絕，而且也在體制內(nèi)引致不同意見，尤其是在當(dāng)年的兩會(huì)上激起爭議，致使這一政策宣示未能載入《國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要》?！?1〕事實(shí)上，在既有體制下，即便退休者繳費(fèi)政策推出，由于繳費(fèi)水平不可能較高，因此對(duì)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保老齡化危機(jī)的緩解，到頭來還是杯水車薪，無濟(jì)于事。問題的解決，歸根結(jié)底，還是需要政府財(cái)政增加投入。既然如此，研究并制定退休者繳費(fèi)政策，即便達(dá)成最佳境況也只能是事倍功半，正常情況下極有可能是勞而無功。與其如此，不如推進(jìn)“職工變居民”，便可輕易擺脫退休者繳費(fèi)這一棘手的政策議題。

至于既有享受免予繳費(fèi)的退休職工醫(yī)保參保者（俗稱“老人”），可以在新的準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療中繼續(xù)享受免繳費(fèi)政策。對(duì)于既有未退休職工醫(yī)保參保者（俗稱“中人”）來說，可以設(shè)定參加新制度的兩個(gè)選項(xiàng)，即要么依照老辦法繼續(xù)繳費(fèi)至醫(yī)保繳費(fèi)年限后在新制度下享受免繳費(fèi)政策，要么直接進(jìn)入新制度。對(duì)于所有尚未入職或從未參加過城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的國民來說，自然是“新人新辦法”。對(duì)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的退休參保者以及臨近退休的參保者順利過渡到新體系之中，政府需要支付一定的轉(zhuǎn)型成本。

第七，醫(yī)保再福利化轉(zhuǎn)型可以讓令人困擾多年的醫(yī)保個(gè)人賬戶問題和基金累計(jì)結(jié)余問題徹底終結(jié)，而在既有體制下這兩個(gè)問題無論是理論上還是在實(shí)踐中都沒有哪怕是較為理想的解決方案。在新制度下，準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療是一個(gè)現(xiàn)收現(xiàn)付制度，當(dāng)年籌資基本上全部用于當(dāng)年支付，而籌資標(biāo)準(zhǔn)的指數(shù)化確保了醫(yī)療保障給付水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

截止到2014年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保共有2.8億參保者，共累計(jì)結(jié)余9449.8億元，其中統(tǒng)籌基金5537.2億元，個(gè)人賬戶3912.6億元?！?2〕這樣，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金人均累計(jì)結(jié)余達(dá)1977.6元，個(gè)人賬戶人均累計(jì)結(jié)余達(dá)1397.4億元。對(duì)于這些沉淀資金在新體系中的使用，可以有多種方式，對(duì)于這一技術(shù)性問題，本文限于篇幅，暫不詳述。

第八，在既有體制下，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在給付結(jié)構(gòu)上極為復(fù)雜的地方差異性，不僅本身有損于社會(huì)公平，而且還對(duì)醫(yī)保體系的運(yùn)作，尤其是對(duì)醫(yī)保異地結(jié)算和醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)（即醫(yī)?？蓴y帶性），造成了極大的障礙。隨著醫(yī)保再福利化轉(zhuǎn)型，這些問題均可迎刃而解。

給付結(jié)構(gòu)地方差異性的消失以及省級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)現(xiàn)，為醫(yī)保異地結(jié)算提供了極大的行政便利。由于實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，全民醫(yī)保制度下的省內(nèi)異地就醫(yī)根本沒有問題。如果參保者跨省就醫(yī)，而且患者通過本省醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，那么本省醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際上可扮演跨省就醫(yī)的“守門人”職能。即便不設(shè)立轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，任何一個(gè)省的健保局可以同跨省醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接建立契約化支付關(guān)系，例如，天津、河北、內(nèi)蒙古、山西、山東、遼寧等地的全民健保局都可以同協(xié)和醫(yī)院建立醫(yī)保支付關(guān)系。而且，跨省醫(yī)保支付服務(wù)也可以外包給第三方管理公司，讓后者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)打交道，這就是國際上通行的醫(yī)療保險(xiǎn)第三方管理（third-party administration， TPA）模式?！?3〕第三方管理模式的開拓，不僅將極大地促進(jìn)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化，而且還能催生一個(gè)全新的服務(wù)行業(yè)。

在既有體制中，醫(yī)?？蓴y帶性是一個(gè)長期以來難以解決的棘手問題。除了參保者“累計(jì)繳費(fèi)年限”接續(xù)的問題之外，所謂“轉(zhuǎn)移接續(xù)問題”中還涉及到不同地方城鎮(zhèn)職工醫(yī)保經(jīng)費(fèi)如何轉(zhuǎn)移接續(xù)的問題。目前，當(dāng)參保者工作地點(diǎn)發(fā)生跨統(tǒng)籌地區(qū)變動(dòng)之后，只有個(gè)人賬戶可以移轉(zhuǎn)，而統(tǒng)籌基金的移轉(zhuǎn)則比登天還難。在新體系中，這個(gè)問題解決起來要輕松許多。任何國民如果在省內(nèi)遷居，什么事情都沒有；如果跨省遷居，那么參保者原所在的省健保局可將其個(gè)人繳費(fèi)和中央財(cái)政補(bǔ)貼的資金化為12份，根據(jù)參保者在本省實(shí)際居住的月份，將剩余金額轉(zhuǎn)給遷移后所屬的省健保局。因此，準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療或全民健康保險(xiǎn)是一個(gè)具有高度“可攜帶性”特征的制度，即醫(yī)保待遇可以隨著參保者的遷徙而全國漫游。這就要求，所有參保者在跨省遷居之后，在一個(gè)月內(nèi)及時(shí)在新常住地的社區(qū)服務(wù)中心重新注冊醫(yī)保關(guān)系。毫無疑問，醫(yī)保關(guān)系注冊與居住證簽發(fā)這兩項(xiàng)公共服務(wù)通過社區(qū)服務(wù)中心的平臺(tái)整合在一起，有利于公共服務(wù)整體性的改善。

此外，醫(yī)保再福利化轉(zhuǎn)型也能為醫(yī)保經(jīng)辦的公共管理改革帶來新的契機(jī)。新全民健保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完全可以從行政化向法人化轉(zhuǎn)型。為了推進(jìn)這一轉(zhuǎn)型，全民健保總局從設(shè)立之初，就可模仿全國社會(huì)保障基金，建立理事會(huì)制度。全民健保總局在各省設(shè)立的分局，可以經(jīng)由現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合而成。設(shè)置在北京的總局負(fù)責(zé)所有與醫(yī)保支付相關(guān)的政策性事務(wù)，并對(duì)各地健保局進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，而各省的全民健保局則扮演支付者的角色。這意味著，一個(gè)以省為單位的單一付費(fèi)者體系建立起來了。實(shí)際上，從全民醫(yī)保的全球經(jīng)驗(yàn)來看，只要是在地域遼闊的大國（例如加拿大和澳大利亞），以?。ㄖ荩閱挝坏膯我桓顿M(fèi)者體系是最為常見的制度安排?！?4〕

四、醫(yī)保再福利化的轉(zhuǎn)型成本

任何選擇都既有益處也有成本，醫(yī)保再福利化這一制度選擇也不例外。從既有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)型為準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療，必將面臨一些挑戰(zhàn)，政府與民眾也必須共同面對(duì)這些挑戰(zhàn)，而直面這些挑戰(zhàn)并不是無成本的。挑戰(zhàn)主要集中在三點(diǎn)：其一是新制度的財(cái)務(wù)可負(fù)擔(dān)性；其二，各地醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和品質(zhì)差別較大，因此均等化的籌資水平必然帶來不均等的醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療保障水平；其三，目前有些地區(qū)的醫(yī)療保障籌資水平和保障水平超越了我們擬議中的全民醫(yī)保水平，那么如何將這些地區(qū)的醫(yī)療保障制度與未來的全民醫(yī)保制度銜接。

第一項(xiàng)挑戰(zhàn)可以簡稱為“財(cái)務(wù)問題”，其包括兩個(gè)方面。一是現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者在既有體系中的繳費(fèi)水平，從每人年50元到1000元不等，而新體系中初始參保繳費(fèi)水平定為每人年200元。這意味著，相當(dāng)一部分民眾的醫(yī)保繳費(fèi)水平將有所提高。但考慮到每人年200元的參保登記費(fèi)對(duì)絕大多數(shù)國民來說是完全可負(fù)擔(dān)的，且新醫(yī)保體系的給付水平將比既有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的待遇提高很多，加之全民公費(fèi)醫(yī)療的民眾歡迎度，城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)水平的提高并不是不可行的。

①三類醫(yī)療救助對(duì)象的人口數(shù)據(jù)，參見中華人民共和國民政部編《2015中國民政統(tǒng)計(jì)年鑒》，北京：中國統(tǒng)計(jì)出版社，2015年，59、62、70頁。

二是政府財(cái)政支出的可負(fù)擔(dān)性。依照前文給出的制度框架，新醫(yī)保體系需要的財(cái)政支出基本上由三部分組成：（1）全體國民的醫(yī)保補(bǔ)貼，簡便起見，國民總?cè)丝诎?4億計(jì)算，共計(jì)14000億元（1000元×14億）；（2）醫(yī)療救助受益者的參保費(fèi)，依照2014年底的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)計(jì)算，城鎮(zhèn)低保對(duì)象1877.0萬人，農(nóng)村5207.2萬人，優(yōu)撫對(duì)象917.3萬人，因此醫(yī)療救助對(duì)象共計(jì)0.8億①，需要財(cái)政支付其豁免的參保費(fèi)160億元（200元×0.8億）；（3）既有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保退休參保者的參保費(fèi)，依照2014年底的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)計(jì)算，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保退休參保者共計(jì)7254.8萬人，考慮到新增退休者、老齡化以及計(jì)算簡便化的因素，我們可按0.8億來計(jì)算，這樣供需財(cái)政支付160億元。因此，新體系所需政府財(cái)政支出共計(jì)14320億元。同樣以2014年的數(shù)據(jù)來測算，這筆開支占當(dāng)年中國政府財(cái)政預(yù)算總支出（計(jì)151785.6億元）的比重為9.4%。鑒于隨人均GDP的增長而指數(shù)化，加之第三項(xiàng)支出會(huì)隨著轉(zhuǎn)型進(jìn)程的延續(xù)而逐步減少，再考慮到其他一些未加細(xì)算的支出，準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療所需政府補(bǔ)貼在未來大體會(huì)穩(wěn)定在政府財(cái)政總支出的9.5%上下。

值得注意的是，這部分支出并非全部是新增支出。2014年，政府財(cái)政預(yù)算內(nèi)衛(wèi)生支出中用于醫(yī)療保障的支出總額為4958.5億元，占政府財(cái)政總支出的比重為3.3%?！?5〕這意味著，建立準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療，需要政府財(cái)政新增的支出占財(cái)政總支出的比重為6.1%（9.4%-3.3%）。

用大約6%的新增財(cái)政總支出建立一個(gè)穩(wěn)固的醫(yī)療保障體系，是否構(gòu)成財(cái)政可負(fù)擔(dān)性問題，完全取決于政府施政的理念。在中國推進(jìn)供給側(cè)改革以實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式轉(zhuǎn)型的大背景下，政府財(cái)政支出的流向是否應(yīng)該從產(chǎn)業(yè)政策的實(shí)施轉(zhuǎn)為社會(huì)基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，是一項(xiàng)重大的經(jīng)濟(jì)政策選擇，也是社會(huì)政策選擇。事實(shí)上，只要有一個(gè)小角度的轉(zhuǎn)向，中國基本醫(yī)療保障體系的大轉(zhuǎn)型就可以實(shí)現(xiàn)。筆者曾經(jīng)也基于財(cái)務(wù)可負(fù)擔(dān)性對(duì)全民公費(fèi)醫(yī)療在中國的可行性提出過質(zhì)疑〔16〕，這一質(zhì)疑的基礎(chǔ)建立在既有公共財(cái)政體制以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式?jīng)]有出現(xiàn)重大轉(zhuǎn)型的前提之上，現(xiàn)在看起來，這一基礎(chǔ)非常脆弱，早已不合時(shí)宜。實(shí)際上，中國的公共財(cái)政極有必要也有可能從以促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展為中心的模式轉(zhuǎn)型為以促進(jìn)公共服務(wù)為中心的模式，而隨著公共財(cái)政大轉(zhuǎn)型的推進(jìn)，以全民公費(fèi)醫(yī)療為主干建立基本醫(yī)療保障體系的制度選擇，也就變得現(xiàn)實(shí)可行了。

第二項(xiàng)挑戰(zhàn)可以簡稱為“均等化問題”。從技術(shù)上乍看，這一挑戰(zhàn)似乎是比較嚴(yán)重的。譬如說，如果北京健保局和河北健保局所管轄居民的醫(yī)?；I資水平都一樣，那么北京居民所能享受的醫(yī)療保障水平可能不會(huì)高，因?yàn)楸本┽t(yī)療機(jī)構(gòu)的平均費(fèi)用水平與河北相比顯然要高出很多。

但是，這一挑戰(zhàn)是否嚴(yán)重，其實(shí)是一個(gè)認(rèn)識(shí)的問題。其一，新體系初始階段的非均等性實(shí)際上有助于醫(yī)療資源的重新配置，即優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向人口集中的大省流動(dòng)，在一段時(shí)間之后醫(yī)療資源配置的均等化有望實(shí)現(xiàn)，因此表面看起來近期的“麻煩事”也許能在未來變成“大好事”。例如，隨著河北健保局支付能力的大幅度提高，北京的知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全有可能、也有必要到河北諸城市開設(shè)分院，形成連鎖式的醫(yī)聯(lián)體。如此，長期困擾醫(yī)療供給側(cè)的資源配置失衡的老大難問題，也有了新的契機(jī)得到緩解。

其二，準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療或全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立，僅僅意味著基本醫(yī)療保障體系的重構(gòu)，其目的只是為全國民眾提供一個(gè)最基本的醫(yī)療保障。對(duì)于消費(fèi)水平較高的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，以各種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為主要產(chǎn)品的民營健康保險(xiǎn)，尤其是商業(yè)健康保險(xiǎn)，理應(yīng)成為醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在這個(gè)意義上，“均等化問題”所帶來的挑戰(zhàn)，又可以轉(zhuǎn)化為民營健康保險(xiǎn)發(fā)展的新轉(zhuǎn)機(jī)。因此，“均等化挑戰(zhàn)”看起來是一個(gè)技術(shù)性問題，但實(shí)際上也在促進(jìn)中國醫(yī)療保障體系的結(jié)構(gòu)性完善方面，發(fā)揮某種戰(zhàn)略性的作用。

第三項(xiàng)挑戰(zhàn)可以簡稱為“平穩(wěn)過渡問題”。這一挑戰(zhàn)與第二項(xiàng)挑戰(zhàn)有密切的關(guān)聯(lián)。

如同前文所述，新體系實(shí)際上是現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的升級(jí)版和擴(kuò)展版。在全國大多數(shù)地區(qū)，現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資水平和保障水平都不及本文提議的新體系，但也有少數(shù)地區(qū)例外，即這些地方居民參保的繳費(fèi)水平已經(jīng)高過了年200元。對(duì)于這些例外的地區(qū)，就存在“平穩(wěn)過渡問題”。為了應(yīng)對(duì)這一問題，這些地區(qū)完全可以由政府出面，在新體系之上設(shè)立帶有財(cái)政補(bǔ)貼的自愿性補(bǔ)充健康保險(xiǎn)。對(duì)這些地區(qū)的居民來說，參加準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療帶有強(qiáng)制性，而參加補(bǔ)充健康保險(xiǎn)則是自愿性的。對(duì)于這些地區(qū)的政府來說，提供與全國其他地方一樣的全民醫(yī)療保險(xiǎn)是規(guī)定性的公共服務(wù)，而提供補(bǔ)充健康保險(xiǎn)則是自選性的公共服務(wù)。

簡言之，盡管推進(jìn)準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療需要一定的成本，但一來這些成本并不大，二來這些成本也可以通過配套改革轉(zhuǎn)化為收益。因此，總體來說，建立準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療的社會(huì)經(jīng)濟(jì)收益遠(yuǎn)大于成本。

五、結(jié)論

中國醫(yī)保碎片化的根源在于醫(yī)保體系內(nèi)部的制度不調(diào)，而從碎片化走向一體化，即走向全民健康保險(xiǎn)，是醫(yī)保改革與發(fā)展的大方向。事實(shí)上，中國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障體系中，已經(jīng)蘊(yùn)含著全民健保的某些制度要素，即城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的個(gè)人繳費(fèi)水平遠(yuǎn)低于政府補(bǔ)貼水平。這一現(xiàn)狀被視為社會(huì)保險(xiǎn)的“泛福利化”的一種體現(xiàn)而遭到相當(dāng)一些社會(huì)政策學(xué)者、相關(guān)政府部門智庫以及政府官員的質(zhì)疑，而相應(yīng)的改革意見就是“去福利化”。可是，至少在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，“去福利化”不僅在實(shí)踐中缺乏可操作性，而且在理論上也缺乏理據(jù)。無論基于國際經(jīng)驗(yàn)的比較，福利國家發(fā)展的理論分析還是中國改革實(shí)踐的反思，醫(yī)?！霸俑＠辈攀呛弦舛铱尚械母母锓较?。

作為醫(yī)保再福利化的具體路徑，從碎片化的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)走向一體化的全民健康保險(xiǎn)是一種漸進(jìn)主義的改進(jìn)，制度轉(zhuǎn)型的阻力和障礙比較少。全民健康保險(xiǎn)是一種準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療制度。以全民健保制度為主干重建基本醫(yī)療保障體系，是發(fā)展型社會(huì)政策的一次完美體現(xiàn)，具有同時(shí)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長和社會(huì)發(fā)展的雙重功效。從短期來看，推進(jìn)全民健保實(shí)際上是一種簡單易行而又可持續(xù)的企業(yè)社保減負(fù)計(jì)劃，可以立竿見影地促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長，而且有助于經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式的轉(zhuǎn)變；從長遠(yuǎn)來看，全民健保制度的建立，標(biāo)志著“社會(huì)性基礎(chǔ)設(shè)施”的建設(shè)又邁上了一個(gè)新的臺(tái)階，這必將為中國重建福利國家的努力奠定一個(gè)良好的基礎(chǔ)。

實(shí)現(xiàn)這一轉(zhuǎn)型，不僅需要政府財(cái)政增加一定的預(yù)算衛(wèi)生支出，而且還需要政府以及公共政策學(xué)界治理理念的轉(zhuǎn)變，即重新思考一個(gè)具有善治特征的福利國家與市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的關(guān)聯(lián)性。隨著政府財(cái)政收入水平的不斷增加，只要在未來財(cái)政支出的大盤子中切出大約9.5%的份額，或在現(xiàn)有基礎(chǔ)上新增6%的財(cái)政支出，就能為全體國民建立一個(gè)保障水平達(dá)致實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用75%的全民健保制度，而剩下25%的醫(yī)療費(fèi)用，恰恰可以為民營健康保險(xiǎn)的發(fā)展留下空間。與此同時(shí)，現(xiàn)行醫(yī)保體系中由于碎片化而引致的許多老大難問題，都可以迎刃而解，或者煙消云散。這絕對(duì)是一個(gè)利在當(dāng)代、功在千秋的民生促進(jìn)之舉。

最后，值得一提的是，推進(jìn)全民健保，僅僅在醫(yī)療需求側(cè)（即醫(yī)?；I資和給付制度）進(jìn)行了重大調(diào)整，這絕不是醫(yī)療體制改革與發(fā)展的全部內(nèi)容。醫(yī)?；I資和給付制度改革、醫(yī)保支付制度改革和醫(yī)療供給側(cè)改革，是中國新醫(yī)改的三駕馬車，缺一不可。除了本文所提議的醫(yī)保籌資和給付制度改革之外，公立健保機(jī)構(gòu)代表所有參保者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)團(tuán)購醫(yī)療服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，建立所謂的“公共契約模式”（public contracting model）〔17〕，是全球性的醫(yī)改大趨勢。即便實(shí)行全民公費(fèi)醫(yī)療的國家，也借助“公共契約模式”，使市場機(jī)制在醫(yī)療資源的配置上發(fā)揮著決定性的作用?！?8〕公共契約的一方是具有強(qiáng)大團(tuán)購能力的醫(yī)療購買方，另一方應(yīng)該是形成多元競爭格局的醫(yī)療供給方。因此，隨著醫(yī)療需求側(cè)改革的鞏固，醫(yī)療供給側(cè)的改革與發(fā)展也必須并轡而行，而醫(yī)療供給側(cè)改革的大方向，簡言之，就是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)走向去行政化、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)大發(fā)展。

〔參考文獻(xiàn)〕

〔1〕王永.城鎮(zhèn)居民醫(yī)保：謹(jǐn)防“泛福利化”傾向〔N〕.中國勞動(dòng)保障報(bào)，2014 -07 -01 （03 ）；王東進(jìn).按制度規(guī)則規(guī)治居民醫(yī)?！睯〕.中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2015（3）：13-15.

〔2〕蔣云赟，劉劍.我國統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)體系的財(cái)政承受能力研究〔J〕.財(cái)經(jīng)研究，2015（12）：4-14.

〔3〕劉涌.人社部“提高居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”再惹爭議〔N〕.21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道，2012 -12-20（06 ）.

〔4〕顧昕.走向全民健康保險(xiǎn)：論中國醫(yī)療保障制度的轉(zhuǎn)型〔J〕.中國行政管理，2012（8）：64-69.

〔5〕王家敏.醫(yī)改：學(xué)習(xí)神木好榜樣？〔J〕.中國新聞周刊，2010（13）：48-50.

〔6〕俄羅斯宣布終結(jié)付費(fèi)醫(yī)療制度 公民看病永久免費(fèi)〔EB/OL〕.（2013-10-08）http：//news.cnr.cn/gjxw/list/201310/t20131008_513768079.shtml.

〔7〕顧昕.全球性醫(yī)療體制改革的大趨勢〔J〕.中國社會(huì)科學(xué)，2005（6）：121-128.

〔8〕王東進(jìn).走進(jìn)陜西神木靜觀“免費(fèi)醫(yī)療”〔J〕.中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2010（9）：8.

〔9〕〔12〕國家統(tǒng)計(jì)局人口和就業(yè)統(tǒng)計(jì)司，人力資源和社會(huì)保障規(guī)劃財(cái)務(wù)司編.2015中國勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒〔G〕.北京：中國統(tǒng)計(jì)出版社，2016：373，373.

〔10〕World Bank.The Path to Integrated Insurance Systems in China〔R〕.Washington， D.C.： The World Bank， 2010（6）：9.

〔11〕郭晉輝.爭議激烈！“退休人員繳納醫(yī)保”淡出十三五規(guī)劃綱要 〔N/OL〕.（2016-03-18）http：//www.yicai.com/news/2016/03/4763564.html.

〔13〕Amalia R. Miller， Christine Eibner， Carole Roan Gresenz. Financing of Employer Sponsored Health Insurance Plans before and after Health Reform： What Consumers dont Know wont Hurt Them？〔J〕.International Review of Law and Economics， 2013（36）：36– 47.

〔14〕Khi V. Thai， Edward T. Wimberley， Sharon M. McManus （eds.）. Handbook of International Health Care Systems〔G〕.New York： Marcel Dekker， Inc.， 2002：79， 119， 489.

〔15〕國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)編.2015中國衛(wèi)生與計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒〔G〕.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2015：93，353.

〔16〕顧昕，朱恒鵬，余暉.“全民免費(fèi)醫(yī)療”是中國全民醫(yī)保的發(fā)展方向嗎？——神木模式系列研究報(bào)告之一〔J〕.中國市場，2011（24）：7-11.

〔17〕OECD. The Reform of Health Care： A Comparative Analysis of Seven OECD Countries〔R〕.Paris： Organisation for Economic Cooperation and Development， 1992：19-27.

〔18〕顧昕.全民免費(fèi)醫(yī)療的市場化之路：英國經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國醫(yī)改的啟示〔J〕.東岳論叢，2011（10）：15-31.

（責(zé)任編輯：何 頻）