不做氣管切開的喉裂開患者的氣道管理

朱小梅 周蓉玨

(第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，上海 200433)

不做氣管切開的喉裂開患者的氣道管理

朱小梅 周蓉玨

(第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，上海 200433)

目的 探討不做氣管切開的喉裂開聲帶癌切除后患者的氣道管理及護理措施。方法 回顧性分析不做氣管切開的喉裂開術(shù)患者 86 例的臨床資料，對他們術(shù)后的呼吸情況進行評估，并對一些預(yù)防性處理措施的效果進行評價。結(jié)果 86例患者切口均一期愈合，術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫20例，血腫2例，傷口感染3例，出現(xiàn)III度呼吸困難患者10例，術(shù)后行氣管切開2例。結(jié)論 不做氣管切開的喉裂開術(shù)具有創(chuàng)傷小、愈合快、不破壞正常的呼吸功能等優(yōu)點。但是術(shù)后容易出現(xiàn)皮下氣腫、喉內(nèi)血腫、呼吸困難需行氣管切開的情況，術(shù)后需對患者的呼吸情況進行密切關(guān)注，并采取積極有效的預(yù)防措施，避免出現(xiàn)術(shù)后因呼吸困難行氣管切開的情況。

喉裂開術(shù)； 氣道管理； 護理

Laryngofissure； Airway management； Nursing

喉裂開聲帶切除術(shù)是治療聲門型喉癌T1病變或聲帶較大良性腫物的有效方法[1]。經(jīng)典的手術(shù)需要常規(guī)做氣管切開，以保證呼吸道的通暢并維持正常的呼吸功能。這種方法安全可靠，但也存在著一定的弊端[2]。氣管切開術(shù)必然會延長患者的住院時問，加重患者的生理、心理及經(jīng)濟負擔。近年來已有部分學者試行非氣管切開的喉裂開術(shù)，不做氣管切開會明顯縮短患者術(shù)后的康復(fù)時間，但需要重視患者術(shù)后的氣道管理，避免因術(shù)后喉部黏膜的腫脹引起呼吸困難而行氣管切開。我們總結(jié)了本院2014年1月-2016年1月不做氣管切開的喉裂開患者86例，對患者術(shù)后的氣道管理及相關(guān)護理措施進行了總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧我院耳鼻喉科2004年1月-2016年1月收住的行喉裂開術(shù)的患者，將同期未行氣管切開的患者納入進行本項研究，符合標準的患者共有86例，中位年齡為56.5歲，其中聲帶癌患者80例，6例為其他良性病變：淀粉樣變2例，喉囊腫2例，不典型增生1例，巨大聲帶息肉1例。見表1。

表1 不做氣管切開喉裂開患者基本情況表(n=86) 例(%)

1.2 手術(shù)方法 喉裂開術(shù)的手術(shù)方法采用經(jīng)口麻醉插管，管腔內(nèi)徑選擇盡量細的插管，有利于術(shù)中喉內(nèi)結(jié)構(gòu)的暴露，一般為為6～7 mm。常規(guī)頸部手術(shù)體位肩下墊枕，采取頸前橫行或呈縱形皮膚切口，橫切口為甲狀軟骨中部弧線切口，長約5 cm?？v形切口上起舌骨，下至環(huán)狀軟骨。切開皮膚、皮下及頸闊肌，沿白線正中分離帶狀肌，暴露甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨；正中切開甲狀軟骨外膜，向兩側(cè)剝離數(shù)毫米。用環(huán)鋸將甲狀軟骨板正中縱行鋸開，用刀經(jīng)前連合準確切開喉黏膜和軟骨內(nèi)膜，進入喉腔，觀察病變范圍。根據(jù)病變范圍將部分或一側(cè)聲帶或者部分前聯(lián)合切除。在喉癌手術(shù)中，當需將甲狀軟骨板的一部分連同腫瘤一并切除時，可據(jù)腫瘤的范圍將甲狀軟骨切開線分別向左右錯開一些。用牽開器將甲狀軟骨板左右拉開，在直視下進行腫瘤的切除。對于腫瘤患者，需距腫瘤邊緣4～5 mm 處切開黏膜及軟組織，以保證有足夠的安全界。病變切除后，一般將黏膜對位縫合關(guān)閉創(chuàng)面即可，若黏膜缺損較大，可用周圍黏膜瓣或室?guī)нM行修復(fù)，對于較大缺損，可用胸骨舌骨肌膜瓣等進行修復(fù)，爭取一期關(guān)閉創(chuàng)腔。前聯(lián)合處黏膜對位縫合，甲狀軟骨板對位縫合關(guān)閉喉腔。逐層縫合頸前帶狀肌、皮下組織及皮膚，傷口可放置引流條，局部加壓包扎[3]。

2 結(jié)果

本組所有86例患者切口均一期愈合，平均住院日為(7.3±1.2)d 見表2。

表2 不做氣管切開喉裂開患者術(shù)后情況表(n=86) 例(%)

3 術(shù)后護理

3.1 術(shù)后拔管 由于患者未行氣管切開，所以一定要警惕術(shù)后出現(xiàn)喉腔水腫引起呼吸困難的情況。因此，手術(shù)結(jié)束后，患者一般帶管進入蘇醒室進行麻醉蘇醒，并給予一些消腫的藥物如地塞米松等進行預(yù)防處理。術(shù)后拔管的指標包括：意識、血氧飽和度、呼吸頻率、心率、血壓、淺表反射等。待上述指標恢復(fù)到滿意的程度方可拔管。

3.2 相關(guān)的健康教育 一般我們在術(shù)前就跟患者及家屬進行手術(shù)相關(guān)的健康教育，教育內(nèi)容包括手術(shù)的大致情況，術(shù)后需注意的情況以及緊急情況下需采取的措施。患者術(shù)后，我們一般著重向患者及家屬強調(diào)術(shù)后需注意的情況及需向醫(yī)生護士匯報的情況，使患者及家屬對術(shù)后可能出現(xiàn)的情況了如指掌[4]。

3.3 早期呼吸困難觀察指標 術(shù)后第1天是出現(xiàn)呼吸困難最多的時間段，我們應(yīng)重點觀察以下指標：呼吸頻率、呼吸聲音或喘鳴、吸氣性軟組織凹陷(包括胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙)、血氧飽和度、口唇及面色紫紺情況等。此外，皮下氣腫也是早期觀察的指標(觸診捻發(fā)感或握雪感)，應(yīng)注意氣腫的范圍及變化情況。

4 討論

本組所有86例患者切口均一期愈合，平均住院日為7.3 d，與同期文獻[5]報道的常規(guī)喉裂開聲帶病變切除術(shù)(常規(guī)行氣管切開)相比，明顯縮短了住院時間。不做氣管切開的喉裂開術(shù)，除了喉腔病變切除及術(shù)后術(shù)區(qū)改變外，保持了正常的經(jīng)鼻呼吸的原有的呼吸模式，避免了氣管切開可能出現(xiàn)的嗆咳、疼痛、出血及感染的情況的發(fā)生，患者在生理及心理上都得到了最大程度的慰藉，使術(shù)后的康復(fù)時間明顯縮短，體現(xiàn)出較大的優(yōu)勢，但同時可能出現(xiàn)術(shù)后呼吸困難的情況。因為聲門區(qū)是上呼吸道最窄的位置，而這恰恰又是我們的手術(shù)區(qū)域，加之術(shù)后的水腫、出血等情況，勢必會出現(xiàn)術(shù)后呼吸困難的情況。因此，除了術(shù)中手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技巧之外(包括術(shù)中徹底止血、黏膜對位縫合等)，術(shù)后的氣道管理也顯得尤為重要。首先，我們在術(shù)后對患者采取了吸痰吸氧等措施，有利于患者術(shù)后麻醉清醒后的呼吸道通暢及維持正常的呼吸功能；同時在術(shù)后盡早給予霧化吸入，有利于術(shù)區(qū)早期黏膜水腫的消退，避免了早期呼吸道梗阻的發(fā)生；此外，我們在術(shù)后加強對患者術(shù)后相關(guān)呼吸指標的豎測，有利于早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后呼吸困難的情況，可以幫助醫(yī)生及時采取相關(guān)措施以緩解呼吸困難的程度。通過上述措施，雖然本組患者在術(shù)后都出現(xiàn)了不同程度的呼吸困難，絕大多數(shù)患者經(jīng)相關(guān)處理措施后呼吸困難均獲得緩解，避免了術(shù)后氣管切開的情況。其中出現(xiàn)三度呼吸困難10例，經(jīng)相關(guān)治療及護理措施后8例緩解，其余2例采取術(shù)后氣管切開，術(shù)后氣管切開發(fā)生率為2.3%。因此我們認為，針對不做氣管切開的喉裂開患者，術(shù)后采取積極的氣道管理措施，可以使患者術(shù)后的氣管切開發(fā)生率降到最低，有助于患者術(shù)后的快速恢復(fù)。

另外，有文獻[6]報道，術(shù)后的血腫及氣腫也會加重患者術(shù)后的呼吸困難。因此，術(shù)后應(yīng)重視對頸部術(shù)區(qū)周圍的觸診，觀察滲血及皮下氣腫的情況。一旦發(fā)現(xiàn)血腫，應(yīng)及時匯報醫(yī)生，及時采取血腫清理，減除血腫對呼吸道的壓迫以避免呼吸困難的發(fā)生。針對皮下氣腫，應(yīng)觀察氣腫的范圍及進展情況。如果術(shù)區(qū)周圍少量氣腫且局限無進展的情況，我們通常會囑患者用手從上下頸部向傷口方向擠壓以利于氣體的排除；若出現(xiàn)皮下氣腫范圍較大比如前胸后背都有皮下氣腫的情況，及時向主管醫(yī)生匯報，一般會緊急行床旁胸片檢查，排除縱膈氣腫。處理方面如果大范圍的氣腫持續(xù)存在，除了上述的擠壓之外，還可以采取多點空針皮下放氣的方法進行處理。

總之，不做氣管切開的喉裂開聲帶切除術(shù)有利于患者術(shù)后快速地恢復(fù)，縮短患者的總體住院時間。雖然其在住院時間及微創(chuàng)程度上體現(xiàn)出較大的優(yōu)勢，但同時可能出現(xiàn)術(shù)后呼吸困難的情況，因此，應(yīng)重視術(shù)后患者的氣道的管理，通過采取相關(guān)措施可以使術(shù)后氣管切開的發(fā)生率降到最低的程度。

[1] 屠規(guī)益,賈超英.不做氣管切開的喉裂開術(shù)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，1994,41(4)：250-250.

[2] 黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻喉科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：512-512.

[3] 趙建東,武文明,韓東一,等.無氣管切開的喉裂開術(shù)116例療效觀察[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科，2010,24(3):115-116.

[4] 邵建麗,潘雨利,樊晴.喉癌病人健康教育效果的觀察與分析[J].護士進修雜志，2008,23(9)：804-805.

[5] 申曉，婁衛(wèi)華，王明月.低溫等離子消融術(shù)治療早期專門型喉癌的效果分析[J].河南醫(yī)學研究，2016，25(5)：871-872.

[6] 董頻,孫臻峰,王桑,等.不做氣管切開的喉部分切除術(shù)[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2004,11(4)：208-209.

朱小梅(1982-)，女，江蘇，本科，護師，從事臨床護理工作

周蓉玨，E-mail：zhourongjue2013@163.com

R473.56，R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.021

2016-07-14)