長節(jié)段與短節(jié)段固定融合術(shù)治療成人退行性脊柱側(cè)彎療效對比觀察

毋崇嶺,陳文華

陜西省漢中市中心醫(yī)院(漢中723000)

△通訊作者

長節(jié)段與短節(jié)段固定融合術(shù)治療成人退行性脊柱側(cè)彎療效對比觀察

毋崇嶺,陳文華△

陜西省漢中市中心醫(yī)院(漢中723000)

目的：比較長節(jié)段與短節(jié)段固定融合治療成人退行性脊柱側(cè)彎的臨床療效。方法：選擇112例退行性脊柱側(cè)彎患者作為研究對象。根據(jù)患者入院順序分為長節(jié)段固定融合治療組與短節(jié)段固定融合治療組，每組各56例。術(shù)后對患者進行基本情況和臨床療效的評價。結(jié)果：長節(jié)段固定融合組患者術(shù)中出血量(2040.33±102.19) ml明顯多于短節(jié)段固定融合組(1235.49±65.35) ml(t=28.01,P<0.05)。短節(jié)段固定融合組側(cè)凸及后凸Cobb角[側(cè)凸(20.93±3.17),后凸(22.84±2.17)]大于長節(jié)段固定融合組[側(cè)凸(16.94±3.76),后凸(14.67±2.88)]，短節(jié)段固定融合組Cobb角矯正率[側(cè)凸(58.25±6.10),后凸(42.25±7.24)]小于長節(jié)段固定融合組[側(cè)凸(66.93±7.38),后凸(51.93±7.49)]，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論：兩種手術(shù)方法均能取得較好的臨床效果，但長節(jié)段固定融合術(shù)對改善Cobb角方面的效果明顯優(yōu)于短節(jié)段固定融合術(shù)。

退行性脊柱側(cè)彎是指成年后新出現(xiàn)的側(cè)彎,排除由于脊柱椎體器質(zhì)性病變?nèi)缒[瘤、創(chuàng)傷骨折、結(jié)核等原因引起的側(cè)彎。該病在人群中的患病情況仍不明確,但隨著人口老齡化的到來,發(fā)病有明顯上升趨勢。該病持續(xù)進展可引起患者下肢痛、腰痛、間歇性跛行等[1]。手術(shù)治療是對于經(jīng)保守治療無效的患者的最佳選擇，但對于手術(shù)方式的選擇仍存在很大爭議。本研究對比了長節(jié)段與短節(jié)段固定融合治療成人退行性脊柱側(cè)彎的臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

材料與方法

1 一般資料 選擇2010年1月至2013年12月來本院就診的112例退行性脊柱側(cè)彎患者作為研究對象。所有患者均經(jīng)影像學檢查并結(jié)合臨床癥狀確診。根據(jù)患者入院順序分為長節(jié)段固定融合治療組與短節(jié)段固定融合治療組，每組各56例。長節(jié)段固定融合治療組男20例，女36例，平均年齡(61.7±3.9)歲，平均病程4.1年；短節(jié)段固定融合治療組男21例，女35例，平均年齡(62.2±4.1)歲，平均病程4.0年。所有患者均經(jīng)過至少半年以上的保守治療但癥狀未改善或進行性加重。兩組患者在年齡、性別、病程、Cobb角及其他臨床資料方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究經(jīng)該院倫理委員會論證通過，所有患者均同意參加該研究且簽訂了知情同意書。

2 手術(shù)方法 ①長節(jié)段固定融合術(shù)方法：患者接受全身麻醉，于胸腰背部后正中切口，將整個側(cè)彎節(jié)段暴露，分別在上終椎、下終椎及頂椎雙側(cè)椎弓根置入2 枚椎弓根螺釘，再于凸側(cè)和凹側(cè)間隔選擇1個椎體置入單枚椎弓根螺釘，隨后行椎間盤狹窄或突出節(jié)段的半椎板或全椎板減壓，摘除椎間盤，將軟骨終板刮除，于減壓的椎間隙填塞入咬除的椎板剔除軟組織，再行椎間融合。將根據(jù)側(cè)彎弧度預彎的連接桿安裝在凸側(cè)釘槽內(nèi)，安放螺冒，通過連接桿的旋轉(zhuǎn)對冠狀位側(cè)彎畸形進行矯正，在凹側(cè)置入連接桿，并按照胸腰椎的生理弧度對矢狀面畸形矯正。最后利用加壓裝置對凸側(cè)進行加壓，撐開凹側(cè)，擰緊螺冒，并根據(jù)側(cè)彎節(jié)段安放數(shù)量合適的橫連接桿。將增生的關(guān)節(jié)突咬除，并為雙側(cè)椎板去皮質(zhì)，將自體髂骨骨條或人工骨平鋪在椎板及關(guān)節(jié)突處，然后行椎板融合。②短節(jié)段固定融合術(shù)方法：手術(shù)麻醉與切口方式與長節(jié)段固定融合組相同，暴露后將4 枚椎弓根螺釘分別打入需要減壓的最上、最下節(jié)段椎體，在于需要減壓節(jié)段的椎體打入椎弓根螺釘，隨后在狹窄或突出節(jié)段的半椎板或全椎板減壓，摘除椎間盤，將軟骨終板刮除，剔除咬除的椎板軟組織備用，在狹窄的神經(jīng)根管或側(cè)隱窩處減壓，平行移動神經(jīng)根1 cm。將預先根據(jù)腰椎生理弧度預彎的連接桿置于釘槽內(nèi)，首先矯正椎體矢狀面移位，然后利用加壓裝置對凸側(cè)進行適度加壓，最后適當矯正旋轉(zhuǎn)畸形，并擰緊螺冒。將備用的碎骨植入減壓椎間隙，進行椎間植骨，最后安放橫連接桿。

3 療效評價 手術(shù)基本情況包括:手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等；臨床療效評定：采用 Oswestry功能障礙指數(shù)評定問卷(ODI)評定患者功能恢復情況，ODI指數(shù)=(所得分數(shù)/5×回答的問題數(shù))×100%，ODI量表共包括10個問題，每個問題0～5分，分數(shù)越高功能越差；采用視覺模擬評分量表(VAS)對患者腰痛進行評定。影像學評價: 分別于術(shù)后即刻、術(shù)后24個月測量患者的側(cè)凸及后凸Cobb 角。采用Cobb 角矯正率和矯正丟失度進行評定，其中Cobb 角矯正率=(術(shù)前Cobb角-術(shù)后Cobb 角)/術(shù)前Cobb角×100%。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)基本情況比較 長節(jié)段固定融合組患者手術(shù)平均時間(238.49±32.83) min明顯長于短節(jié)段固定融合組(159.48±24.05) min(t=8.20，P<0.05)；長節(jié)段固定融合組患者術(shù)中出血量(2040.33±102.19) ml明顯多于短節(jié)段固定融合組(1235.49±65.35) ml(t=28.01,P<0.05)。

2 兩組患者VAS及ODI比較 見表1。長節(jié)段固定融合組和短節(jié)段固定融合組患者治療前、治療后1年的VAS評分間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者治療前、治療后1年ODI間比較差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后VAS及ODI評分比較分)

3 兩組患者影像學指標比較 見表2、表3。兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻側(cè)凸及后凸Cobb角、Cobb角矯正率間的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后24個月，短節(jié)段固定融合組側(cè)凸及后凸Cobb角大于長節(jié)段固定融合組，Cobb角矯正率小于長節(jié)段固定融合組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后側(cè)凸Cobb角比較

注：與長節(jié)段組比較，*P<0.05

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后后凸Cobb角比較

注：與長節(jié)段組比較，*P<0.05

討 論

本研究對比了長節(jié)段與短節(jié)段固定融合治療成人退行性脊柱側(cè)彎的臨床療效，結(jié)果顯示兩種手術(shù)方法均能取得較好的臨床效果，但長節(jié)段固定融合術(shù)對改善Cobb角方面的效果明顯優(yōu)于短節(jié)段固定融合術(shù)。這與劉胄等[2]和王飛等[3]研究結(jié)果一致。雖然長節(jié)段固定融合術(shù)具有優(yōu)勢，但有研究報道因長節(jié)段手術(shù)時間長、出血量多，對基礎健康狀況較差的患者風險較大,其短期并發(fā)癥和長期并發(fā)癥均高于短節(jié)段固定融合術(shù)，包括腸梗阻、肺栓塞、神經(jīng)功能損傷等[4-5]。但本研究隨訪至24個月時未發(fā)現(xiàn)兩組并發(fā)癥有明顯差異。但Nishimura 等[6]研究提示構(gòu)建與骨盆入射角相適應的腰椎前突角等顯著降低各種并發(fā)癥。

盡管如此，短節(jié)段固定融合術(shù)仍有自身的優(yōu)勢，短節(jié)段固定融合術(shù)的治療目的是對責任節(jié)段有效減壓的基礎上促使局部穩(wěn)定。有研究顯示，對于側(cè)凸畸形較小的患者，減壓及短節(jié)段固定融合是一種較好的選擇，建議患者無明顯冠狀面及矢狀面失衡時，可將固定節(jié)段局限于側(cè)凸范圍內(nèi)，防止醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)引起側(cè)凸進展及失代償[7]。此外，退變性脊柱側(cè)凸患者多為老年人，因此在選擇手術(shù)方式時也應考慮患者的健康狀況，而短節(jié)段具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢，對于基礎狀況特別差而又不得不進行手術(shù)的患者，短節(jié)段固定融合術(shù)不失為一種最佳選擇。

手術(shù)的目的要兼顧緩解疼痛、糾正畸形和盡可能的減少并發(fā)癥，因此，制定手術(shù)方案務必考慮到手術(shù)能給患者帶來的生活質(zhì)量的改善和安全性。本研究認為，在患者基礎狀況較好且存在中度及以上下腰痛時，優(yōu)先選擇長節(jié)段固定融合術(shù)，以達到較好的遠期效果。但對于基礎狀況較差的患者，建議選擇短節(jié)段固定融合術(shù)。

[1] 魏梅洋,賈連順,李家順. 退行性脊柱側(cè)彎研究進展[J]. 中國矯形外科雜志,2002,10(13)：1331-1333.

[2] 劉 胄,趙慶華,吳興洲,等. 短節(jié)段與長節(jié)段固定融合在退變性腰椎側(cè)凸合并腰椎管狹窄癥治療的效果觀察[J]. 中華醫(yī)學雜志,2012,92(25): 1751-1755.

[3] 王 飛,單建林,文天林,等.長節(jié)段與短節(jié)段固定融合治療退變性腰椎側(cè)凸的比較[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2013, 7(12): 5279-5283.

[4] Cho KJ，Suk SI，Park SR，etal. Short fusion versus long fusion for degenerative lumbar scoliosis[J]. Eur Spine J,2008,17(5): 650-656.

[5] Yang YH,Zheng J,Lou SL.Causes and managements of postoperative complications after degenerative scoliosis treatments with internal fixation[J]. Int J Clin Exp Med,2014,7(11)：4300-4307.

[6] Nishimura Y,Hara M,Nakajima Y,etal.Outcomes and complications following posterior long lumbar fusions exceeding three levels[J]. Neurol Med Chir, 2014,54(9)：707-715.

[7] Tribus CB. Degenerative lumbar scoliosis: evaluation and management[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2003,11(3): 174-183.

(收稿：2016-07-19)

脊柱彎曲/外科學 脊柱融合術(shù)/方法 對比研究

R682.3

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.030