簡(jiǎn)析病歷檔案的規(guī)范化管理

葉利紅

（義烏市第二人民醫(yī)院）

病歷是患者在醫(yī)院治療的全部記錄，因其專業(yè)性和社會(huì)性決定了它有別于其他檔案，具有特殊價(jià)值。它不僅在臨床、科研教學(xué)、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)的過(guò)程中具有重要作用，也是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定、健康保險(xiǎn)、交通事故及司法辦案等的法律依據(jù)，因此，病歷檔案的規(guī)范化管理在醫(yī)院各項(xiàng)工作中是十分重要且必要的。病歷檔案的管理包括病案的整理、裝訂與庫(kù)房管理。

一、病案整理

病案整理工作需要將各方面的記錄和信息材料收集起來(lái)，按照一定的組織系統(tǒng)要求加以編排和整理，確保資料的完整性、準(zhǔn)確性，使病案的組成統(tǒng)一化，內(nèi)容系統(tǒng)化，便于利用，以便能盡快地找到所需要的數(shù)據(jù)和信息。

在病案整理過(guò)程中，根據(jù)相關(guān)文件規(guī)定，每家醫(yī)院都應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)的住院及歸檔病歷排序方法，從2014年7月1日開(kāi)始，我省新的住院病案排列順序?yàn)椋?/p>

（1）住院病案首頁(yè)；（2）入院記錄或再次入院記錄；（3）病程記錄含轉(zhuǎn)科記錄，按科記錄；（4）出院記錄，死亡記錄，死亡病歷討論記錄；（5）輸血治療知情同意書(shū)；（6）特殊治療同意書(shū)（特殊診療病人按以下順序：穿刺、放化療、診斷性抗結(jié)核治療、長(zhǎng)期大劑量激素使用、阿片類鎮(zhèn)靜劑使用等）；（7）特殊治療相應(yīng)記錄單（放化療、血透、康復(fù)），在病房進(jìn)行的各類有創(chuàng)操作記在當(dāng)日病程記錄前后；（8）全院大會(huì)診，疑難病例討論記錄；（9）會(huì)診單，病危（重）通知單；（10）病理資料，輔助檢查報(bào)告單，輸血交叉單，各種特檢報(bào)告單（X線檢查、心電圖、B超、CT、MRI、內(nèi)鏡等）；（11）72小時(shí)病情告知記錄，術(shù)后24小時(shí)談話記錄，拒收紅包協(xié)議告知，授權(quán)書(shū)，承諾書(shū)，住院須知；（12）由門(mén)診特檢科完成的有創(chuàng)知情同意書(shū)（如胃鏡、腸鏡等）；（13）醫(yī)患責(zé)任書(shū)，防外出告知書(shū)，離院聲明；（14）醫(yī)保病人控制，自費(fèi)診療項(xiàng)目審批表，抗生素使用審批表；（15）體溫單，醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）；（16）護(hù)理記錄：護(hù)理入院評(píng)估單，護(hù)理記錄單（包括病重，病危患者護(hù)理記錄）；（17）臨床路徑或單病種管理護(hù)理版；（18）其他：留搶病歷，門(mén)診病歷，入院前小結(jié)，病歷報(bào)告單原件或復(fù)印件等。

現(xiàn)在醫(yī)院都實(shí)行院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)，病人的動(dòng)向也都一目了然。院內(nèi)規(guī)定，病人出院七個(gè)工作日，醫(yī)生，護(hù)士要完成病歷的書(shū)寫(xiě)。我們會(huì)每日下病房去督促病歷的書(shū)寫(xiě)進(jìn)度，也有一些病理報(bào)告和化驗(yàn)單未能及時(shí)出報(bào)告，我們會(huì)跟蹤流程，出了報(bào)告單就及時(shí)放到該病人的病歷里。及時(shí)收集病歷資料，才能保證病歷資料的完整性。

之前的病歷都是手寫(xiě)的，有些醫(yī)務(wù)人員的字跡比較潦草，書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容也不夠完整和準(zhǔn)確，涉及一些疾病名稱和手術(shù)名稱不規(guī)范，與《國(guó)際疾病分類》和《手術(shù)操作分類》有出入，影響統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采集和DRGS付費(fèi)。自使用電子病歷以后，采用A4紙打印，字跡清楚，疾病名稱和手術(shù)名稱也和國(guó)際接軌了。

病歷首頁(yè)是整份病歷的精華濃縮，也是產(chǎn)生醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表的各項(xiàng)數(shù)據(jù)和要求，醫(yī)務(wù)工作者要切實(shí)做好病案書(shū)寫(xiě)，確保病案書(shū)寫(xiě)記錄完整性、真實(shí)性、客觀性，是保存和利用病案資料的前提。質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護(hù)士，要認(rèn)真檢查病案首頁(yè)中缺項(xiàng)、漏填項(xiàng)；病案管理人員審核疾病診斷編碼和手術(shù)編碼等，把好病案首頁(yè)質(zhì)量關(guān)，為病案信息檢索、編研、統(tǒng)計(jì)等利用工作提供詳細(xì)，準(zhǔn)確的資料。

二、裝訂

病歷檔案不同于文書(shū)檔案，病歷與日俱增，一些大的醫(yī)院月出院病人已近萬(wàn)，所以目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院的病歷不采用“三孔一線”裝訂，一般都用加長(zhǎng)訂書(shū)釘裝訂，限厚度為1厘米，高于1厘米，用“三孔一線”裝訂。

近年來(lái)，各家醫(yī)院都使用電子病歷；采用A4紙打印，但也有特殊情況，如麻醉記錄、放射治療單、胃、腸鏡報(bào)告單等，這些報(bào)告單大小不一，像化驗(yàn)室的血尿檢驗(yàn)單，已經(jīng)在盡量保持整齊的前提下采用重疊式粘貼，右邊還是會(huì)超出粘貼紙范圍，為了病歷的完整性、完美性，在不影響病歷的字跡前提下，會(huì)剪去超出A4紙范圍的部分。裝訂病歷時(shí)，應(yīng)以左邊和頂邊對(duì)齊，將所有的記錄頁(yè)對(duì)齊；裝訂時(shí)兩釘?shù)淖笥揖嚯x不能太遠(yuǎn)，也不能太近，這樣裝訂出來(lái)的病歷才平整、美觀；再用記號(hào)筆統(tǒng)一寫(xiě)上住院號(hào)，上架。

三、庫(kù)房管理

為了滿足與日俱增的病歷，也為了節(jié)約空間，病歷庫(kù)房采用密集架，滿足保溫、隔熱、溫濕度控制、防潮、防水、防日光、防紫外線、防塵、防污染、防有害生物和防盜等防護(hù)要求。配置滅火器、安裝空調(diào)、除濕機(jī)、防盜門(mén)，使病歷檔案定格在最初的狀態(tài)，合理地管理是為了更好地利用?！督y(tǒng)計(jì)人員崗位職責(zé)》《病歷復(fù)印的有關(guān)規(guī)定》《病歷庫(kù)房防護(hù)制度》《統(tǒng)計(jì)工作制度》上墻。

病歷檔案是臨床醫(yī)生、護(hù)士、輔助科室以及病案管理人員相互配合的結(jié)果，也是臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)不可缺少的醫(yī)學(xué)資料。只有將病歷檔案進(jìn)行規(guī)范化管理，才能更好地為醫(yī)院贏得信譽(yù)，為臨床醫(yī)學(xué)提供堅(jiān)實(shí)的基石，為處理醫(yī)患糾紛提供依據(jù)，對(duì)醫(yī)院發(fā)展具有十分重要的意義。