右美托咪定與咪達(dá)唑侖復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者早期認(rèn)知功能和炎癥因子的影響

安仙泉 方美丹 王 聰 王麗萍

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130041)

右美托咪定與咪達(dá)唑侖復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者早期認(rèn)知功能和炎癥因子的影響

安仙泉 方美丹 王 聰 王麗萍

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130041)

目的 觀察右美托咪定與咪達(dá)唑侖復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者早期認(rèn)知功能和炎癥因子的影響。方法 選擇2015年1～12月在吉林大學(xué)第二醫(yī)院行擇期腰硬聯(lián)合阻滯麻醉下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的92例65～80歲老年病人，隨機(jī)分為I組與Ⅱ組各46例，分別選擇右美托咪定和咪達(dá)唑侖作為術(shù)中靜脈泵注的鎮(zhèn)靜藥，用簡易精神狀態(tài)評價量表與Ramsay 鎮(zhèn)靜評分表測定術(shù)前1 d(Time0)、手術(shù)結(jié)束時(Time1)、手術(shù)結(jié)束后1 d(Time2)、手術(shù)結(jié)束后7 d(Time3)時兩組患者的認(rèn)知功能；在手術(shù)前1 d(T0)、 麻醉后(T1)、開皮后20 min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(T3)、手術(shù)結(jié)束后1 d(T4)、手術(shù)結(jié)束后7 d(T5)等時間點(diǎn)檢測兩組患者靜脈血中的三種血清炎性因子濃度。結(jié)果 92例患者均順利接受了手術(shù)并得到了試驗結(jié)果，簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)評分表與Ramsay鎮(zhèn)靜評分表結(jié)果顯示兩組患者在Time1與Time2時認(rèn)知功能較Time0降低(P<0.05)，但Ⅰ組Time1與Time2時認(rèn)知功能明顯優(yōu)于Ⅱ組(P<0.05)。炎性因子測定中與基礎(chǔ)值T0相比，Ⅰ組患者在T2、T3時血清炎性因子濃度明顯升高 (P<0.05)，Ⅱ組在T2、T3、T4時血清炎性因子濃度明顯升高(P<0.05)。Ⅰ組在T2、T3、T4時血清炎性因子的濃度明顯低于Ⅱ組(P<0.05)。結(jié)論 右美托咪定比咪達(dá)唑侖更能減少術(shù)中白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α分泌及降低術(shù)后早期POCD 的發(fā)生率。

右美托咪定；咪達(dá)唑侖；炎性細(xì)胞因子；術(shù)后認(rèn)知功能障礙；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是一種手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，目前老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)量日益增高，而高齡是全世界公認(rèn)發(fā)生POCD的獨(dú)立因素〔1〕。老年人有不同程度腦神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目減少，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能儲備下降與腦血管不同程度退行性病變等因素更容易發(fā)生POCD。目前最常用的復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)靜藥物有右美托咪定與咪達(dá)唑侖。本文旨在探討右美托咪定或咪達(dá)唑侖復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能和炎癥反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 對象 選擇2015年1～12月在我院接受擇期腰硬聯(lián)合麻醉下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的92例老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡65～80歲；性別、體重不限；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：ASA Ⅲ～Ⅴ級；左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<30%；有影響血流動力學(xué)的心臟瓣膜病、置入臨時或永久心臟起搏器；長期大量飲酒；有嚴(yán)重的過敏性疾病史；有嚴(yán)重的肝臟疾病或腎臟疾病。隨機(jī)分為術(shù)中靜脈泵注右美托咪定的I組與術(shù)中靜脈泵注咪達(dá)唑侖的Ⅱ組，每組46例。Ⅰ組男22例，女24例；年齡(72.1±4.13)歲；體重(61.3±4.14)kg；身高(163.1±5.18)cm；體重指數(shù)(BMI)(23.03±1.15)kg/m2;ASA分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級36例；心電圖異常12例，高血壓20例，糖尿病13例，其他5例。Ⅱ組男21例，女25例，年齡(71.6±4.38)歲，體重(60.5±4.02)kg，身高(162.5±5.24)cm，BMI(22.52±1.34)kg/m2;ASA分級Ⅰ級9例，Ⅱ級37例；心電圖異常13例，高血壓19例，糖尿病14例，其他4例。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 所有患者在腰硬聯(lián)合麻醉下接受手術(shù)，麻醉時將1.0 ml 1%鹽酸羅哌卡因注射液用腦脊液稀釋到1.5 ml后緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔，手術(shù)開始前將麻醉平面固定于T8～T10之間?；颊咂脚P10 min后開始靜脈泵注鎮(zhèn)靜藥，I組將右美托咪定稀釋成4 μg/ml，開始以0.4 μg·kg-1·h-1持續(xù)恒速輸注，10 min后將輸注速率調(diào)整為0.2 μg·kg-1·h-1〔2〕。Ⅱ組將咪達(dá)唑侖稀釋成0.2 mg/ml，開始給予0.03 mg/kg的單次量，10 min后開始以0.02 mg·kg-1·h-1的速度持續(xù)泵注。兩組均在手術(shù)結(jié)束前20 min停止泵注。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測BIS值，可適當(dāng)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥泵注數(shù)度保持BIS值處于65～85之間。

術(shù)中患者頭偏一側(cè)，持續(xù)低流量吸氧，如SpO2低于95%時喚醒并輔助吸氧。平均動脈壓降低幅度大于20%時使用麻黃堿5 mg/次。心率小于50次/min時使用阿托品0.3 mg/次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般情況 記錄兩組患者的年齡、性別、身高、體重、BMI、ASA分級、常規(guī)心電圖及心電圖異常情況、多種基礎(chǔ)疾病與相應(yīng)的藥物治療等。

1.3.2 術(shù)后認(rèn)知功能評分 ①用簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)在術(shù)前1 d(Time0)、手術(shù)結(jié)束時(Time1)、手術(shù)結(jié)束后1 d(Time2)、手術(shù)結(jié)束后7 d(Time3)時給患者評分，若術(shù)后評分較術(shù)前降低1分以上，則認(rèn)為發(fā)生POCD〔3〕。②嚴(yán)格按Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)在Time0、Time1、Time2、Time3給患者評分。

1.3.3 血清炎性因子測定 兩組患者在手術(shù)前1 d(T0)、 麻醉后(T1)、切皮后20 min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(T3)、手術(shù)結(jié)束后1 d(T4)、手術(shù)結(jié)束后7 d(T5)抽取外周靜脈血3 ml，3 000 r/min離心10 min后取血清，用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測定白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行方差分析及t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者認(rèn)知功能比較 MMSE評分值的比較：Ⅰ組從Time0到Time3的MMSE評分均未見明顯變化(P>0.05)。Ⅱ組患者Time1與Time2的MMSE評分較Time0顯著降低(P<0.05)，到Time3恢復(fù)至手術(shù)前水平。組間比較，Time1與Time2時兩組患者的評分差異顯著(P<0.05)。Ramsay鎮(zhèn)靜評分值的比較：Ⅰ組患者Time1時Ramsay評分較其他時間點(diǎn)評分明顯增高(P<0.05)，Ⅱ組患者Time1與Time2的Ramsay評分較Time0顯著增高(P<0.05)，到Time3時恢復(fù)至Time0水平。組間比較，Time1與Time2時兩組患者的Ramsay評分差異顯著(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組炎性因子比較 組內(nèi)比較時，Ⅰ組T2與T3時血清 IL-1β、IL-6、TNF-α水平明顯增高(P<0.05)，Ⅱ組T2、T3與T4時水平明顯增高(P<0.05)。組間比較，Ⅱ 組在T2、T3與T4時血清 IL-1β、IL-6、TNF-α 的水平明顯高于 Ⅰ 組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者在不同時間點(diǎn)MMSE評分值比較，分)

與Time0時點(diǎn)比較:1)P<0.05;與Ⅱ組比較:2)P<0.05

表2 兩組患者在不同時間點(diǎn)炎性因子

與T0，T1比較：1)P<0.05；與Ⅱ組比較：2)P<0.05

3 討 論

POCD是由多種因素聯(lián)合誘發(fā)或加重神經(jīng)功能退行性改變而引起的術(shù)后并發(fā)癥〔4，5〕。臨床上髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者大多數(shù)為老年人，在沒有禁忌證的情況下腰硬聯(lián)合麻醉更能滿足該手術(shù)的條件和確保患者的安全。老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)有不同程度的退化，其中不少患者合并高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、冠心病等心腦血管疾病或COPD等心肺疾病，進(jìn)一步影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，更容易引發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

本研究顯示右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用能減輕術(shù)中不適與術(shù)后疼痛〔6，7〕，降低以疼痛為主的不良刺激引起的躁動與POCD；有穩(wěn)定血流動力學(xué)與無呼吸抑制的功能，保證術(shù)中腦組織穩(wěn)定的供血供氧，降低腦組織缺血缺氧而影響認(rèn)知功能；其具有腦神經(jīng)保護(hù)的特點(diǎn)，減輕腦神經(jīng)細(xì)胞變性、凋亡的發(fā)生，而咪達(dá)唑侖是通過γ-氨基丁酸的擬態(tài)性效應(yīng)引起多種神經(jīng)遞質(zhì)改變〔8〕，導(dǎo)致患者的術(shù)后認(rèn)知功能下降。本研究表明手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性治療手段，可以干擾人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，啟動體內(nèi)免疫級聯(lián)反應(yīng)，分泌大量炎性介質(zhì)〔9〕。本研究結(jié)果與認(rèn)知功能評價結(jié)果一致，分析為術(shù)后認(rèn)知功能與血清炎性因子呈正相關(guān)〔10〕，考慮右美托咪定可激活抗炎細(xì)胞因子，減少炎性因子分泌，降低大腦組織受到炎性因子損害，從而提高術(shù)后的認(rèn)知功能。綜上，與咪達(dá)唑侖相比右美托咪定更適合作為老年患者腰硬聯(lián)合麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時的靜脈泵注用鎮(zhèn)靜藥物。

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〔2016-05-24修回〕

(編輯 滕欣航)

王麗萍(1962-)，女，碩士，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事臨床麻醉學(xué)研究。

安仙泉(1988-)，女，醫(yī)師，主要從事臨床麻醉學(xué)研究。

R6

A

1005-9202(2017)02-0428-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.076