75歲及以上冠心病心衰患者用藥規(guī)范化比較

趙麗媛 王建昌 李玉茜 劉 燕

(解放軍空軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100142)

75歲及以上冠心病心衰患者用藥規(guī)范化比較

趙麗媛 王建昌1李玉茜2劉 燕3

(解放軍空軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100142)

目的 調(diào)研不同年齡段冠心病心衰患者臨床特征和出院醫(yī)囑用藥情況。方法 調(diào)取2011年1月至2015年12月從該院心內(nèi)科出院明確診斷為冠心病并慢性心衰病例208例，回顧性分析其臨床特點(diǎn)，并對比研究不同年齡段藥物應(yīng)用與性別、紐約心臟病(NYHA)心功能分級、射血分?jǐn)?shù)的關(guān)系。結(jié)果 既往并發(fā)癥前三位為高血壓130例(62.5%)，心肌梗死112例(53.8%)，2型糖尿病90例(43.3%)；治療藥物總體應(yīng)用比例為：他汀類88.9%，硝酸酯類78.8%，阿司匹林73.1%，β受體阻滯劑62.0%，利尿劑67.3%，醛固酮拮抗劑(MRA)57.2%，地高辛36.1%，其中神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、MRA三類藥物兩者合用比例40.4%，三者合用僅18.8%。年齡<75歲組阿司匹林使用率高于年齡≥75歲組，而氯吡格雷、ARB、利尿劑、鈣離子拮抗劑(CCB)均在年齡≥75歲組使用率更高，除利尿劑女性應(yīng)用多于男性，其余各藥物使用率在性別上無顯著差異；阿司匹林、他汀類在NYHAⅠ/Ⅱ級組使用率高，氯吡格雷、利尿劑、MRA、地高辛的使用率在NYHAⅢ/Ⅳ級組高，ARB、CCB在射血分?jǐn)?shù)正常組應(yīng)用高于射血分?jǐn)?shù)減低組(LVEF<50%)，MRA、地高辛在射血分?jǐn)?shù)減低組應(yīng)用偏多。結(jié)論 抗血小板聚集類、他汀、利尿劑、硝酸酯在冠心病合并慢性心衰患者使用率高，總體應(yīng)用規(guī)范，尤其是≥75歲者更規(guī)范，但是β受體阻滯劑、ACEI/ARB、MRA神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑使用比例低，與指南有差距，對于冠心病合并慢性心衰的治療仍需要繼續(xù)規(guī)范化，加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)及患者依從性的教育。

冠心病；心力衰竭；藥物應(yīng)用

冠心病已成為全球慢性疾病比例最高的疾病〔1〕，心衰是冠心病患者終末期死亡的重要原因，對心衰患者積極藥物干預(yù)，對延緩心肌細(xì)胞重構(gòu)，改善遠(yuǎn)期生活質(zhì)量及減少心衰再住院率，降低死亡率至關(guān)重要。近年來隨著指南的逐步更新〔2〕，治療心衰的藥物不斷完善，目前有明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在指南中推薦使用I類A級的藥物，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ拮抗劑(ARB)類、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑(MRA)，成為慢性心力衰竭治療的三大基石藥物。本研究旨在探討冠心病合并心衰患者的臨床特點(diǎn)，尤其是在75歲及以上老人中，不同心功能分級嚴(yán)重程度與藥物應(yīng)用。

1 對象與方法

1.1 對象 2011年1月至2015年12月我院心內(nèi)科診斷為冠心病并慢性心力衰竭的患者208例，男126例，女82例。年齡24～91歲，平均(70.20±12.04)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。既往本院或外院冠狀動脈造影提示至少有1支冠脈主支或分支狹窄大于50%；有典型的缺血性胸痛，伴心電圖ST-T改變或心肌酶學(xué)變化；(2)慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)。癥狀和體征符合Framingham的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：①勞累性或夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、乏力等癥狀；②體征：肺底聞及濕啰音、頸靜脈怒張、肝頸靜脈反流征陽性、雙下肢凹陷性水腫等；③輔助檢查：具有心血管異常的客觀指標(biāo)，包括心臟形態(tài)及心臟功能性指標(biāo)(X線片、心臟超聲心動圖等)。心功能采用紐約心臟病(NYHA)心功能分級標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)院內(nèi)死亡；(2)未行或拒絕冠狀動脈造影檢查；(3)原發(fā)性心臟瓣膜病、擴(kuò)張性或肥厚性心肌病、病毒性心肌炎；(4)急性心肌梗死后心衰1個月以內(nèi)；(5)嚴(yán)重肝腎功能障礙及血液透析。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 既往并發(fā)癥比例最高為高血壓130例(62.5%)，還包括心肌梗死112例(53.8%)，2型糖尿病90例(43.3%)，高脂血癥86例(41.3%)，吸煙患者78例(37.5%)，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)62例(29.8%)，冠脈搭橋術(shù)(CABG)18例(8.7%)，房顫34例(16.3%)，慢性腎疾病(CKD)21例(10.1%)，腦卒中16例(7.7%)，慢性阻塞性肺疾病(COPD)9例(4.3%)。NYHAⅢ/Ⅳ級〔114例(54.8%)〕高于NYHAⅠ/Ⅱ級〔94例(45.2%)〕，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)減低(LVEF<50%)〔120例(57.7%)〕高于LVEF正常(LVEF≥50%)〔88例(42.3%)〕。出院處方口服藥物服用情況：阿司匹林152例(73.1%)，氯吡格雷70例(33.7%)，華法林8例(3.8%)，他汀185例(88.9%)，β受體阻滯劑129例(62.0%)，ACEI 48例(23.1%)，ARB 57例(27.4%)，利尿劑140例(67.3%)，MRA 119例(57.2%)，地高辛75例(36.1%)，硝酸酯164例(78.8%)，鈣離子拮抗劑CCB 65例(31.3%)，中成藥40例(19.2%)。其中神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑ACEI/ARB、β受體阻滯劑、MRA三類藥物服用情況：65例(31.3%)單獨(dú)使用一類，84例(40.4%)使用兩類，三者合用39例(18.8%)。

2.2 藥物應(yīng)用情況與年齡分組及性別的關(guān)系 以75歲為界分為兩組，年齡<75歲組阿司匹林使用率高于≥75歲組(P<0.05)，而氯吡格雷、ARB、利尿劑、CCB均在年齡≥75歲組使用率高(P<0.05)；其余藥物兩組比較無差異(P>0.05)。除利尿劑女性使用率多于男性(P<0.001)，其余各藥物使用率在性別上無顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.3 按NYHA心功能分組的藥物使用情況 阿司匹林、他汀類在NYHAⅠ/Ⅱ級組使用率明顯高于Ⅲ/Ⅳ級組(P<0.05)；氯吡格雷、利尿劑、MRA、地高辛的使用率在NYHAⅢ/Ⅳ級組更高(P<0.05)；兩組β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB、硝酸酯類、中成藥、曲美他嗪使用率無差異(P>0.05)。見表1。

2.4 β受體阻滯劑、ACEI/ARB、MRA三類藥物單獨(dú)或聯(lián)合使用情況 單獨(dú)使用一類藥物的比例LVEF正常組高于LVEF減低組(P<0.05)；三類藥物聯(lián)合應(yīng)用的比例在NYHAⅢ/Ⅳ級組明顯高于Ⅰ/Ⅱ級組(P<0.05)；而任意兩類藥物合用無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

2.5 按LVEF正?；驕p低分組的藥物應(yīng)用情況 ARB、CCB在LVEF正常組(LVEF≥50%)應(yīng)用高于LVEF減低組(LVEF<50%)(P<0.05)；MRA、地高辛在LVEF減低組應(yīng)用偏多(P<0.05)，見表3。

表1 藥物應(yīng)用情況與年齡分組、性別及NYHA心功能分級的關(guān)系〔n(%)〕

表2 β受體阻滯劑、ACEI/ARB、MRA三類藥物單用或合用的情況

表3 射血分?jǐn)?shù)正?；驕p低分組的藥物使用情況〔n(%)〕

3 討 論

冠心病是心衰發(fā)生與發(fā)展的重要病因之一，20年間冠心病心衰發(fā)病率由36.8%增至45.6%〔4，5〕。冠狀動脈狹窄或閉塞造成心肌缺血、壞死從而引起心肌損傷和心肌重構(gòu)，最終導(dǎo)致心衰的發(fā)生。冠心病已經(jīng)發(fā)展為慢性心衰的患者遠(yuǎn)期預(yù)后差，病死率高，早期規(guī)范化的藥物干預(yù)至關(guān)重要，指南的確是一個好方案的基本遵循，結(jié)合個性化的病理生理機(jī)制也是我們在干預(yù)過程中應(yīng)該特別注意的原則。

冠心病心衰合并房顫，血栓形成風(fēng)險極高，需終生應(yīng)用抗血小板聚集或抗凝藥物，心衰伴房顫患者所發(fā)生的腦卒中有82.0%為心源性〔6〕，研究顯示，我國心衰患者出院時華法林的應(yīng)用率明顯低于心衰合并房顫的患病率〔7〕。地高辛、利尿劑、硝酸酯類藥物作為傳統(tǒng)的抗心衰藥物，應(yīng)用比例仍很高，在臨床上通過強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管改善心衰癥狀，尤其多應(yīng)用于高齡、心功能差、LVEF低的群體，與馬金萍等〔8〕研究基本一致，硝酸酯類總體應(yīng)用比例高，在性別、年齡、心功能、LVEF正常與否分組中均無統(tǒng)計學(xué)差異。

心衰的治療不僅限于緩解心衰癥狀，更重要的是改善預(yù)后，提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。近年來，ACEI/ARB、β受體阻滯劑、MRA這三種神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑，越來越在心衰治療中扮演重要角色。但在臨床實(shí)際中，這三種藥物的使用雖有逐年升高的趨勢，但仍然偏低〔9〕，尤其是兩種或三種藥物聯(lián)用更不足。本資料對比天津、新疆地區(qū)相差甚遠(yuǎn)〔10〕。目前，臨床已經(jīng)應(yīng)用的ARB有數(shù)種，其中Granger等〔11〕試驗(yàn)表明坎地沙坦和纈沙坦有助于降低死亡率和病殘率，提高了ARB類藥物在心衰治療中的地位，但暫無相關(guān)研究證實(shí)ARB效果優(yōu)于ACEI，故ACEI仍然是治療心衰的第一選擇，ARB作為不能耐受ACEI時的替代藥物，可能與ACEI抑制緩激肽降解，而緩激肽介導(dǎo)的缺血預(yù)適應(yīng)過程對心血管起保護(hù)作用有關(guān)〔12〕。β受體阻滯劑通過抑制心室重塑，長期服用可使LVEF提高達(dá)5%～10%〔13〕，改善左室功能，尤其減少心梗后惡性心律失常發(fā)生及降低猝死率〔14〕。MRA作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的最后環(huán)節(jié)，協(xié)助ACEL/ARB進(jìn)一步控制醛固酮水平，減少心肌細(xì)胞纖維化，降低心衰病死率。本文與指南推薦的適應(yīng)證相一致。單用一類藥物的比例為31.3%，在LVEF正常組應(yīng)用居多，神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用，可產(chǎn)生協(xié)同相加效應(yīng)，宜盡早合用，如β受體阻滯劑與ACEI/ARB聯(lián)用，β受體阻滯劑與MRA聯(lián)用，ACEI/ARB與MRA聯(lián)用，本研究與李靜等〔15〕的研究類似，但聯(lián)合使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。有研究證明CCB更多應(yīng)用于LVEF保留的患者〔16〕，但指南中提到氨氯地平或非洛地平可在心衰并有心絞痛、高血壓患者中應(yīng)用，且安全性好。心衰能量代謝重構(gòu)是慢性心衰病程發(fā)展的另一機(jī)制，曲美他嗪作為一種全新的作用于心肌細(xì)胞代謝調(diào)控的藥物，通過優(yōu)化心肌的能量代謝，減輕心肌缺血，在臨床中推廣應(yīng)用，而且其一般在中醫(yī)院、中醫(yī)科住院患者應(yīng)用居多，冠心病合并心衰者應(yīng)用中成藥多因其含有活血化瘀成分，有一定改善心功能的作用〔17,18〕。國內(nèi)僅芪藶強(qiáng)心膠囊治療心衰的臨床研究表明傳統(tǒng)中藥確有療效，我們要繼續(xù)規(guī)范中藥在心衰的治療，中西醫(yī)相結(jié)合，形成綜合治療方案，但一定要規(guī)范化進(jìn)行辨證論治。

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〔2016-11-09修回〕

(編輯 李相軍/滕欣航)

王建昌(1960-)，男，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事老年心血管病研究。

趙麗媛(1990-)，女，在讀碩士，主要從事心血管病研究。

R541.4

A

1005-9202(2017)02-0356-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.041

1 解放軍空軍總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究中心

2 空軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科 3 95830部隊門診部