城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療社會保險制度整合研究

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摘要：我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展日新月異，城市化進(jìn)程不斷推進(jìn)，在此過程中，醫(yī)療保險政策城鄉(xiāng)分割所帶來的問題越來越顯現(xiàn)出來。如何通過合理的制度設(shè)計打破城鄉(xiāng)界限，確保城鄉(xiāng)參保居民切實享有平等的醫(yī)療保障權(quán)益，建立起城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障體系成為亟待研究解決的問題。本文在論證整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度必要性的前提下，重點通過對青島市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療社會保險制度的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，借鑒相關(guān)學(xué)者已有的研究成果與改革地區(qū)的實踐經(jīng)驗，結(jié)合青島市本地的實際情況對城市和農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度整合的實現(xiàn)提出了切實可行的建議。

關(guān)鍵詞：青島市；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度；整合

社會保障制度對國家社會發(fā)展的影響越來越大，其發(fā)展與改革受到多方關(guān)注，黨和政府著重提出要對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療社會保險制度進(jìn)行整合。青島市的醫(yī)療保險基金建立可追溯到上世紀(jì)90年代，在繳費方面分別設(shè)立社會統(tǒng)籌賬戶與個人賬戶，兩者相互結(jié)合，采用社會化管理方式，要求企業(yè)、員工雙方按照一定比例繳納保險費用。早在2003年，青島市便著手于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立，發(fā)展至今參保人次已達(dá)四百三十萬人次，統(tǒng)籌層次為區(qū)（市）級。2007年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度也逐步建立，已覆蓋八十余萬人次，統(tǒng)籌層次與前者基本一致。這兩項制度自建立以來，所涵蓋的參保人群范圍不斷擴(kuò)大，累計已有五百余萬人次參加。政府和個人共同繳納保險費用、重點解決住院和門診大病問題，大幅提高了這兩項制度的保障能力，從根本上解決了威脅城市與農(nóng)村居民身體健康的醫(yī)療保險問題。2009年，醫(yī)療改革措施實施以來，住院費用的支付比例高于四分之三，使城市與農(nóng)村參保居民因病致貧、返貧的風(fēng)險大大降低。

一、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療社會保險制度整合的必要性

（一）完善管理體制，減少運行成本的要求

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合制度分別由勞動與社會保障部門、衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)管理與實施。保險費用的繳納、保險基金的管理、費用的補償支出等環(huán)節(jié)若要順利完成，都需要完善統(tǒng)一的管理體制作為保障。各級政府的勞保部門和衛(wèi)生部門各自為政，相互之間信息交流不暢通，銜接機(jī)制不成熟，使得我國基本醫(yī)療保障制度缺乏統(tǒng)一的管理體制，混亂的管理不僅增加了管理費用，也容易導(dǎo)致各個部門在工作中各行其是，難以相互協(xié)調(diào)，在一定程度上提高了制度運行的成本。[1]因此，城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的整合，必須建立統(tǒng)一的部門主導(dǎo)管理，使用統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)與信息交流平臺，從制度運行過程中最大限度利用各方的有利資源，實現(xiàn)在制度運行中各個環(huán)節(jié)的有效銜接，降低管理成本，減輕政府的資金壓力，提高管理效率。

（二）破除城鄉(xiāng)壁壘，實現(xiàn)社會公平的需要

目前我國的醫(yī)療保障政策針對城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民這兩種身份設(shè)置不同的醫(yī)療保障制度 。這種差別對待的醫(yī)療保障制度，很大程度上阻礙了社會公平的實現(xiàn)。為了縮小城鄉(xiāng)差距，勢必要對城鄉(xiāng)居民這種不平等的醫(yī)療保障制度進(jìn)行改革。[2]基本醫(yī)療保險制度是實現(xiàn)再分配的一種重要途徑，通過收入分配轉(zhuǎn)移，可以在一定程度上補償市場經(jīng)濟(jì)體制在運行過程中對特定群體造成的損失。我國發(fā)展至今，各地區(qū)在經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展程度方面的差異不容忽視，社會財富在不同社會階層中的分配情況亦存在較大差別。對于經(jīng)濟(jì)實力較強的階層而言，醫(yī)療保險覆蓋率更高，相關(guān)政策也比較完善；而對于更多的底層人群而言，醫(yī)療保險制度并未解除看病的后顧之憂，基本的醫(yī)療需求得不到保障，易因看病問題陷入貧困，使得社會矛盾不斷激化。政府對于城鄉(xiāng)居民采取相同的籌資補助標(biāo)準(zhǔn)，將城鎮(zhèn)與農(nóng)村的差異從制度層面消除，有利于減少由身份所帶來的不公平現(xiàn)象，保證城鄉(xiāng)居民平等地享有醫(yī)療保險制度的權(quán)益，推動社會公平的實現(xiàn)。

（三）完善醫(yī)療保險制度，規(guī)避道德風(fēng)險的需要

在這兩項制度的運行過程中，就醫(yī)者在所規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所花費的費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照一定比例代為支付，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方缺乏強有力的道德約束機(jī)制。在患者就醫(yī)看病的過程中，醫(yī)生與患者了解交易信息的多少是存在差異的。通常情況下，醫(yī)生在比患者掌握更多的如治療方案、風(fēng)險、費用等相關(guān)信息，從而可能依靠信息上的優(yōu)勢對消費者的需求進(jìn)行誘導(dǎo)，引誘患者過度消費。醫(yī)生發(fā)揮著代理患者和提供醫(yī)療服務(wù)的雙重作用。[3]以追求自身利益最大化為動機(jī)，醫(yī)生就可能發(fā)生“誘導(dǎo)需求”、“開大處方”等犧牲患者利益，以實現(xiàn)自身經(jīng)濟(jì)利益的最大化。整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是進(jìn)一步完善醫(yī)療制度、規(guī)避道德風(fēng)險的內(nèi)在要求。

二、 青島市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

1覆蓋人群與繳費標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，針對在本市轄區(qū)內(nèi)未參加工作的城鎮(zhèn)居民。根據(jù)繳費人群的不同，其對應(yīng)的籌資標(biāo)準(zhǔn)有所差異，個人繳納保險費用、政府補貼比例亦不相同。

具有本市城鎮(zhèn)戶籍的老年居民[]每人每年900元[]個人繳納300元，財政補助600元[BHDG11]

具有本市城鎮(zhèn)戶籍未參保的其他非從業(yè)人員[]每人每年900元[]

個人繳納720元，財政補助180元。參保人若是來自納入城鎮(zhèn)居民最低生活保障待遇或特困職工的家庭，其個人繳費部分，由財政全額補助。

2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的原則

（1）醫(yī)療保障水平要根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)社會發(fā)展程度來確定，以保障住院和門診大病醫(yī)療為重點，不建立個人賬戶。

（2）基本醫(yī)療保險費用的籌集與使用須遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。在個人繳納部分費用的基礎(chǔ)上，當(dāng)?shù)卣畬︶t(yī)療保險費用給予適當(dāng)補助，社會各界也可自愿捐助。

（3）醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)藥流通者三項制度依據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況協(xié)同實施。

3城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的主要特點

（1）在個人、家庭繳納相關(guān)費用的基礎(chǔ)上，除政府給予補助外，社會捐助亦成為醫(yī)療保險資金的來源之一。

（2）城鎮(zhèn)居民依據(jù)個人意愿自主選擇是否參保，參保居民獲得的補償不因住院病種不同而有所差異，一些較為嚴(yán)重的疾病也報銷。

（3）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金悉數(shù)用于支付參保人員醫(yī)療費用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得從中提取費用用于支出管理費用。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療

合作醫(yī)療制度在中國衛(wèi)生發(fā)展史上取得了輝煌成就，但由于其未能隨農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會的變化而與時俱進(jìn)，以及其本身存在缺陷，從鼎盛走向衰落，廣大農(nóng)民的醫(yī)療風(fēng)險要靠自身承擔(dān)，因病致貧、返貧問題相當(dāng)突出。[4]2010年，青島市擬出臺新農(nóng)合制度的相關(guān)條例，向社會各界公開廣泛征求意見與建議，籌資額度、分擔(dān)比例、報銷比例等問題首次得到明確。新農(nóng)合制度要求個人與政府按照比例承擔(dān)參保費用，參保農(nóng)民每人每年繳納不低于籌資標(biāo)準(zhǔn)百分之二十的費用，其余由政府出資。住院醫(yī)療費用需設(shè)置起付線，起付線以下的費用由個人自行承擔(dān)，起付線以上的費用按比例報銷，報銷過后，個人承擔(dān)的費用部分不足四成。參保農(nóng)民在門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費用，報銷比例不得低于百分之二十；特殊病種的門診費用報銷比例不得低于百分之三十。按照相關(guān)要求，參加新農(nóng)合的人員原則上應(yīng)當(dāng)是戶口為農(nóng)業(yè)戶籍的居民，改革進(jìn)行過程中，可根據(jù)其家庭享受的相關(guān)政策來界定其是否屬農(nóng)業(yè)戶籍居民。農(nóng)村戶籍的適齡兒童應(yīng)隨其家長一起參加新農(nóng)合制度。在三項主要醫(yī)療保險制度之間，居民只能據(jù)實選擇一項參加，但可以根據(jù)實際情況的變化進(jìn)行轉(zhuǎn)化。

與傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度相比而言，新型合作醫(yī)療制度的突出特點便是政府負(fù)擔(dān)大部分醫(yī)療保險費用，突出了地方政府在資金方面的支持與引導(dǎo)作用。另外，在保障機(jī)制上堅持以大病統(tǒng)籌為重點，大大降低了參保居民因看病而陷入貧困的風(fēng)險。在管理體制上，提高了保險基金的統(tǒng)籌層次。傳統(tǒng)的合作醫(yī)療在統(tǒng)籌保險資金時一般以鄉(xiāng)或村為單位，新農(nóng)合則上升到縣一級的層次。各地紛紛成立專門的醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)此項工作，增強了政府在組織、管理與監(jiān)督方面的作用。

（三）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療社會保險制度的不足之處

目前，沒有統(tǒng)一的文件對兩項制度加以規(guī)定，參保與否全憑居民自愿，使得這兩項制度的執(zhí)行缺乏強制力，相互之間轉(zhuǎn)換、整合的具體辦法，也沒有統(tǒng)一的法律法規(guī)進(jìn)行規(guī)范管理。各地主要根據(jù)中央政府的醫(yī)療衛(wèi)生政策進(jìn)行統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的實踐探索，或為適應(yīng)本地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，改革重點與關(guān)注點集中于當(dāng)時的突出問題，這樣制定出臺的地方性法規(guī)與規(guī)章，長遠(yuǎn)的制度建設(shè)與改革目標(biāo)并不明確，在無形中增加了制度運行成本，也不利于進(jìn)一步整體推動城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的整合工作。其次，部門間對城鄉(xiāng)醫(yī)療保險管理權(quán)限沒有明確的劃分。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度分別由不同的部門負(fù)責(zé)實施，兩者之間缺乏有效的銜接機(jī)制，與國家加快城鎮(zhèn)化進(jìn)程的宏觀背景不協(xié)調(diào)。這兩種制度的區(qū)分固化了市民與農(nóng)民的身份，不利于醫(yī)療資源的合理分配。如何建立統(tǒng)一的管理部門或由哪一個部門占據(jù)主導(dǎo)地位成為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度需要亟待解決的問題。

三、關(guān)于青島市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療社會保險制度的對策建議

（一）覆蓋范圍方面的整合

要在覆蓋人群的范圍方面實現(xiàn)整合，首先就要打破城鄉(xiāng)之間所存在的界限，破除城鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村戶籍之間的壁壘，將城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民納入統(tǒng)一的政策范圍內(nèi)。改革開放初期的部分社會政策片面地適應(yīng)工業(yè)化戰(zhàn)略而忽略社會的協(xié)調(diào)發(fā)展，這些政策長期運行，使我國城鄉(xiāng)二元制結(jié)構(gòu)日益根深蒂固，一定程度上造成了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的城鄉(xiāng)分割局面。目前很多地區(qū)對此進(jìn)行了改革，一定程度上打破了參保人在戶籍界限方面的限制，允許參保人員依據(jù)其自身的實際情況自主做出選擇，但在覆蓋范圍方面仍然存在或多或少的重疊、疏漏現(xiàn)象。由此可見，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌發(fā)展的根本途徑是通過改革逐步打破二元制的戶籍制度。在整合制度的過程中要特別考慮農(nóng)民工、殘疾人、老年人和兒童等處于相對弱勢地位的群體的參保問題，確保這部分人群的醫(yī)療保障權(quán)益不在制度調(diào)整過程中受到損害。[5]并通過持續(xù)增加財政補貼力度，改善他們的醫(yī)療保險待遇水平。

（二）繳費標(biāo)準(zhǔn)與待遇標(biāo)準(zhǔn)方面的整合

城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民應(yīng)當(dāng)執(zhí)行統(tǒng)一的繳費標(biāo)準(zhǔn)與待遇標(biāo)準(zhǔn)，在制定政策市可以考慮設(shè)立多個繳費層次，由參保者自行選擇，每一繳費層次對應(yīng)相應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)。在結(jié)合農(nóng)民的實際收入水平以及原繳納費用情況的基礎(chǔ)上，根據(jù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的不平衡情況 ，可以采取分層的原則，制定不同的繳費檔次以滿足不同經(jīng)濟(jì)實力人群的需要。青島市地處沿海開放地帶，具有較大的發(fā)展?jié)摿?，在山東半島藍(lán)色經(jīng)濟(jì)區(qū)占有舉足輕重的地位，經(jīng)濟(jì)發(fā)展一直保持良好態(tài)勢。根據(jù)《山東統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)分析可以發(fā)現(xiàn)，2012年，全市城鄉(xiāng)居民收入和人均消費水平都實現(xiàn)了一定程度的提高，其中城市居民人均可支配收入超過三萬元，較上一年增長12.5%；農(nóng)民人均純收入13990元，實現(xiàn)了13.1%的增長。但也比較容易看出其城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r并不平衡，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費水平也存在很大差異，只有通過合理的制度設(shè)計，才能消除制度并軌所產(chǎn)生的消極影響。

（三）管理機(jī)構(gòu)方面的整合

建立統(tǒng)一的管理體制是實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合過程中不可或缺的重要一步。明確醫(yī)療保險管理責(zé)任的歸屬問題即由哪個部門來主管整合后的城鄉(xiāng)一體醫(yī)療保障制度則是需要優(yōu)先重點解決的關(guān)鍵問題。目前，青島市新農(nóng)合管理方為青島市衛(wèi)生局，而人社局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施。此外，衛(wèi)生行政部門一方面是醫(yī)療服務(wù)提供者的管理方；另一方面又要為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供財政支持。[6]身份的重疊使衛(wèi)生行政部門難以有效制約醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)追求自身利益而忽視患者權(quán)益的行為傾向。本文認(rèn)為應(yīng)由專門從事社會保障的行政機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，這更符合醫(yī)療保險職能的對口管理原則。首先，在長期工作中社會保障部門具備了豐富管理經(jīng)驗，鍛煉出一支高水平、高效的工作隊伍，對提高醫(yī)療保險管理工作效率發(fā)揮了重要作用，對促進(jìn)社會保障事業(yè)更好、更快的發(fā)展提供了堅實基礎(chǔ)。其次，更為關(guān)鍵的是，社會保障部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間沒有任何利益關(guān)系，可以更好地對醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行獨立監(jiān)管。這樣更有利于嚴(yán)格管理醫(yī)療機(jī)，加強對醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督力度。合理地調(diào)整組織框架，整合不同機(jī)構(gòu)的功能，制定良好的管理體制，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療制度整合順利進(jìn)行具有重要意義。

（四）運行機(jī)制方面的整合

統(tǒng)一管理辦法、經(jīng)辦流程與計算機(jī)信息系統(tǒng)，設(shè)定統(tǒng)一的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品目錄、診療項目、醫(yī)療器械目錄。整合后的基本醫(yī)療保險制度應(yīng)當(dāng)遵循統(tǒng)一的運行機(jī)制，實現(xiàn)“歸口管理、資源共享、一卡結(jié)算”。[7]在信息管理系統(tǒng)上將原有分屬不同部門的信息管理系統(tǒng)升級改造，組織開發(fā)統(tǒng)一的信息系統(tǒng)軟件，實現(xiàn)信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)化全面管理，注重接口的標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)的可擴(kuò)展性，建一個科學(xué)、高效、可選擇、可轉(zhuǎn)移的醫(yī)療保險管理服務(wù)平臺；重視和加強醫(yī)保工作人員隊伍建設(shè)，明確相關(guān)人員編制與經(jīng)費，吸納業(yè)務(wù)與管理能力突出的優(yōu)秀人才加入醫(yī)保隊伍，增加稽核檢查力量；在基金的管理上，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)著“恰當(dāng)管理、運營并合理支付醫(yī)療保險基金”的責(zé)任，對提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員費用的真實性、合法性與合理性加強監(jiān)管。規(guī)范化的操作規(guī)程有助于解決當(dāng)前居民醫(yī)療保險在實踐中暴露出的收費水平設(shè)置不統(tǒng)一、報銷過程繁瑣和缺乏流動性等問題。

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（作者單位：武漢大學(xué)社會保障研究中心，湖北 武漢 430072）