不典型晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

葉小東，史小濤，曲 哲，段 煉，任慧文，李宏偉

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長春130033)

不典型晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

葉小東，史小濤，曲 哲，段 煉，任慧文，李宏偉*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長春130033)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種系統(tǒng)性炎癥，常以多發(fā)性關(guān)節(jié)炎的形式緩慢進(jìn)展，若不加以干預(yù)，受累關(guān)節(jié)常遺留畸形。大多患者血清中存在多種自體抗體，如類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(抗CCP抗體)、抗核抗體(ANA)、抗核糖體抗體(anti-RA33)等。RF可出現(xiàn)在70%-80%的RA患者中[1,2]，抗CCP抗體可在55%-69%的RA患者血清中檢測到[3,4]，這兩種自體抗體存在與否將很大程度影響患者臨床表現(xiàn)及治療預(yù)后。臨床上可依據(jù)血清中能否檢測到RF和抗CCP抗體，分為血清學(xué)陰性RA(RF和抗CCP抗體均為陰性)和血清學(xué)陽性RA(RF或抗CCP抗體陽性)。研究顯示，血清學(xué)陰性RA發(fā)病率較低，僅為0.10%-0.48%[5]。本文作者針對(duì)1例臨床表現(xiàn)不典型的晚期血清學(xué)陰性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)該疾病的診治過程進(jìn)行回顧總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 女性患者，26歲，因“雙側(cè)膝部疼痛伴站立行動(dòng)障礙半年，加重3個(gè)月”于2015年7月入院。患者兒時(shí)(約8歲)即出現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)無明顯誘因的腫大畸形，常于行走后疼痛加劇，進(jìn)而累及左側(cè)肘關(guān)節(jié)及雙側(cè)踝關(guān)節(jié)，導(dǎo)致活動(dòng)受限，伴晨起僵直，每日1小時(shí)左右，期間曾長期服用中藥(具體不詳)并行艾灸治療，癥狀有所緩解。近半年雙膝變形伴疼痛加重，無法站立及行走，為進(jìn)一步治療遂來我科就診。入院查體：視診：患者輪椅入病房,神清語明，體格消瘦，貧血貌，可見左側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲畸形，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，呈屈曲攣縮畸形，雙側(cè)脛骨后墜，皮膚色澤正常；觸診：雙側(cè)膝部壓痛陽性，雙膝浮髕試驗(yàn)陽性，雙膝部皮溫略高，全身未觸及明顯皮下結(jié)節(jié)。皮膚感覺正常；動(dòng)量診：雙手各關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)如常，左側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲畸形，伸直障礙，屈肘活動(dòng)度：30°-130°，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形(固定于屈膝35-40°)，屈伸活動(dòng)度：10°，雙膝側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性，前后抽屜試驗(yàn)陽性。雙側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸受限，跖屈50°；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲135°，后伸15°，內(nèi)收20°，外展30°，內(nèi)旋及外旋各40°。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白97.0 g/L，魏氏血沉第一小時(shí)28 mm，C-反應(yīng)蛋白10.50 mg/L，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(抗CCP抗體)陰性，類風(fēng)濕因子(RF)陰性，抗核抗體系列(ANA)17項(xiàng)均為陰性，HLA-B27陰性，余檢驗(yàn)結(jié)果未見明顯異常。輔助檢查：手部X線無明顯異常；手部MR提示：右側(cè)諸指伸肌腱、第4、5指屈肌腱、第2-5掌指關(guān)節(jié)及左側(cè)環(huán)指指屈肌腱、尺橈關(guān)節(jié)、雙側(cè)腕關(guān)節(jié)周圍滑膜增厚，可見片狀PD高信號(hào)影，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化；雙膝正側(cè)位片示:雙側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，外側(cè)顯著，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化伴囊性骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)面極不平整，雙側(cè)股骨內(nèi)外側(cè)髁發(fā)育畸形，外側(cè)髁明顯縮小，股骨下角減小(左：68.8°，右：72.4°)，膝外翻畸形；雙側(cè)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)邊緣骨缺損(左：18.09 mm×11.28 mm,右：18.35 mm×11.75 mm)，髕骨關(guān)節(jié)面亦可見骨質(zhì)硬化和破壞改變，骨密度普遍減低，周圍軟組織腫脹；骨盆正位片示：恥骨聯(lián)合骨質(zhì)破壞，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)欠規(guī)整；超聲提示：左肘關(guān)節(jié)滑膜炎，右肱骨鷹嘴窩滑膜增生，左肱骨外側(cè)髁，橈骨近端及左肱骨鷹嘴窩骨侵蝕，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)滑膜增生，雙膝髕上囊滑囊炎，雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)滑膜炎。

1.2 診療經(jīng)過 入院后根據(jù)化驗(yàn)檢查結(jié)果及相關(guān)病史，初步診斷為：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(晚期)。治療方案：術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，無明顯手術(shù)禁忌，待全身狀態(tài)穩(wěn)定后，行雙膝同期表面置換術(shù)。術(shù)中見：關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，軟骨面破壞，雙側(cè)股骨內(nèi)外側(cè)髁發(fā)育不良，外側(cè)髁明顯縮小，形態(tài)不規(guī)整，雙側(cè)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)邊緣骨質(zhì)侵蝕，呈弧形骨缺損，左側(cè)約3 cm×1.1 cm×1.8 cm,右側(cè)約4 cm×1.2 cm×1.8 cm；大量滑膜增生長入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，被覆于股骨內(nèi)外側(cè)髁及脛骨平臺(tái)表面，未見內(nèi)外側(cè)半月板，滑膜組織充血，色紅，呈息肉狀肥厚；關(guān)節(jié)液渾濁，呈血性，易凝固。術(shù)中診斷：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(晚期)。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中輸入紅細(xì)胞懸液4U，血漿400 ml。術(shù)后給予充分引流、預(yù)防感染、預(yù)防血栓等對(duì)癥治療。

1.3 術(shù)后關(guān)節(jié)滑液生化檢查結(jié)果 白細(xì)胞計(jì)數(shù)1158×10-6/L，白細(xì)胞分類：多核〉單核，顏色：血性，粘稠性：中(減弱)。術(shù)后病理結(jié)果:滑膜組織呈乳頭狀及結(jié)節(jié)樣增生伴慢性炎癥，血管增生明顯，部分血管周圍大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞聚集，間質(zhì)內(nèi)單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞增生明顯。以上關(guān)節(jié)液生化檢查及病理結(jié)果均符合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)，進(jìn)一步證實(shí)了臨床診斷。

1.4 術(shù)后轉(zhuǎn)歸 術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染7 d，術(shù)后24 h開始口服利伐沙班防止下肢靜脈栓塞。術(shù)后第二天，負(fù)壓引流盒24 h引流量為60 ml，予以拔除引流管。術(shù)后下肢功能鍛煉計(jì)劃：拔除引流管前以踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌等長收縮為主，拔除引流管后開始被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，每日3次，以增加膝關(guān)節(jié)屈曲角度，并于訓(xùn)練后立即冰袋壓力包扎1 h，夜間以鹽袋壓迫使膝關(guān)節(jié)處于強(qiáng)迫伸直位，術(shù)后第五天開始，扶助行器下地負(fù)重站立行走，以恢復(fù)肢體平衡及膝關(guān)節(jié)本體感覺，在患者可耐受前提下，逐漸增加不同體位下直腿抬高訓(xùn)練及膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)?；颊呦リP(guān)節(jié)畸形及疼痛癥狀消失，膝關(guān)節(jié)功能及下肢肌力逐漸提升，目前病情較為穩(wěn)定，暫給予口服塞來昔布及奧美拉唑等對(duì)癥治療?；颊呋謴?fù)良好，病情穩(wěn)定后給予辦理出院，囑其定期至風(fēng)濕免疫科門診隨訪，觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。

2 討論

2.1 臨床特征 流行病學(xué)顯示，RA發(fā)病率為0.5%-1%，女性多于男性，遺傳背景、環(huán)境差異、病毒感染、免疫紊亂等因素都與其發(fā)病密切相關(guān)[6]。RA是一種慢性進(jìn)展、炎性改變、累及全身的自身免疫性疾病，相關(guān)免疫學(xué)研究表明，RA是以T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)為核心的免疫系統(tǒng)功能紊亂性疾病，同時(shí)活動(dòng)期患者體內(nèi)還存在高表達(dá)的自身抗體譜和異?；钴S的B淋巴細(xì)胞，說明B淋巴細(xì)胞可能也參與了RA的自身免疫過程[7,8]?；ぱ资荝A的基本病理改變,通常最先是小關(guān)節(jié)滑膜受損，當(dāng)長期被炎癥侵害的滑膜進(jìn)一步形成血管翳將使疾病進(jìn)入不可逆階段。患者可同時(shí)伴有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、貧血、心血管病變、消化道癥狀等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查提示血清中存在多種自身抗體，血紅蛋白減少，血沉增快，C反應(yīng)蛋白升高；影像檢查可見：早期患者的骨質(zhì)局限在關(guān)節(jié)病變周圍，病變進(jìn)程加劇造成骨質(zhì)廣泛性疏松，出現(xiàn)不同程度的骨小梁變稀、骨皮質(zhì)變薄，主要病變部位以近端指間關(guān)節(jié)以及掌指關(guān)節(jié)為主；晚期患者可出現(xiàn)多發(fā)性骨質(zhì)缺損、關(guān)節(jié)間隙狹窄等類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，約有12%左右的患者會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)畸形和強(qiáng)直情況[9,10]。高頻超聲檢查可良好地顯示關(guān)節(jié)周圍積液，滑膜炎性改變、周圍血管異常增殖以及骨質(zhì)破壞等情況。根據(jù)這些實(shí)驗(yàn)室檢查及影像資料并結(jié)合患者的癥狀和體征診斷并不困難。本例患者幼年起病，以累及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)為主的多關(guān)節(jié)變形為主要癥狀，病史長達(dá)18年，且伴有輕度晨僵及關(guān)節(jié)腫脹癥狀(每日1小時(shí)左右，超過6周)，ESR及CRP輕度升高，雖類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗核抗體系列(ANA)17項(xiàng)均為陰性，在排除其他可能性后仍考慮為幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎遷延至今。結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果及關(guān)節(jié)滑液生化檢查結(jié)果，進(jìn)一步證實(shí)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為導(dǎo)致該患多關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)不可逆畸形主要病因。

2.2 鑒別診斷 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎缺乏特異性臨床表現(xiàn)，癥狀與多種骨關(guān)節(jié)病相似，易發(fā)生誤診，常需與之鑒別的疾病如下：

(1)骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見的退行性病變，二者X線表現(xiàn)均可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面增生硬化，骨旁軟組織內(nèi)可見骨化結(jié)節(jié)，但骨關(guān)節(jié)炎少有骨質(zhì)破壞，MRI可見關(guān)節(jié)軟骨受損部位多為關(guān)節(jié)承重面，滑膜組織少有炎癥表現(xiàn)。血沉及C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)多數(shù)正常，類風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽性。

(2)強(qiáng)直性脊柱炎也是一種慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)炎，二者病理改變極其相似，若病變均涉及外周關(guān)節(jié)則難以辨別，但強(qiáng)直性脊柱炎以青年男性高發(fā)，多有明顯家族遺傳史，癥狀常首發(fā)于中軸骨，出現(xiàn)腰臀部僵直疼痛感，很少波及外周小關(guān)節(jié)，更多發(fā)生于韌帶豐富部位，且呈不對(duì)稱分布。HLA-B27陽性，類風(fēng)濕因子陰性，幾乎所有患者早期就可出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)改變，進(jìn)一步發(fā)展椎旁韌帶鈣化，逐漸形成竹節(jié)樣改變，關(guān)節(jié)發(fā)生骨性融合。

(3)銀屑病關(guān)節(jié)炎是與銀屑病相關(guān)的關(guān)節(jié)病變，活動(dòng)期二者血沉及C反應(yīng)蛋白均可升高，且都有小關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，但銀屑病關(guān)節(jié)炎可見特殊的皮損及指甲病變，典型患者手部X線可見“鉛筆帽”樣畸形。類風(fēng)濕因子陰性，約半數(shù)患者HLA-B27可陽性。

本例患者為青年女性，無下肢關(guān)節(jié)長期過度承重勞損情況，發(fā)病前關(guān)節(jié)發(fā)育正常，無受力不平衡，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等因素；該患皮膚色澤正常，既往無相關(guān)皮膚性疾病史；血清HLA-B27陰性，影像檢查示手部，骶髂關(guān)節(jié)及脊柱未見特異性改變。故可與上述疾病相鑒別。

2.3 治療方法及預(yù)后 當(dāng)確診類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎后應(yīng)該早期規(guī)律聯(lián)合用藥，以達(dá)到緩解關(guān)節(jié)癥狀，控制疾病發(fā)展，減低致殘率并改善關(guān)節(jié)功能的目的。常用的聯(lián)合用藥方案是在甲氨喋呤+柳氮磺吡啶或甲氨喋呤+羥氯喹，同時(shí)服用非甾體抗炎藥物緩解癥狀。關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者可由專業(yè)的理療師行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，延緩殘疾的發(fā)生。病變尚處于滑膜期者亦可通過滑膜切除術(shù)切除病變滑膜，可有效終止周圍炎癥侵蝕，減輕骨質(zhì)破壞，使關(guān)節(jié)腔減壓，改善癥狀。對(duì)于晚期關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重而功能喪失的患者則需通過關(guān)節(jié)融合術(shù)、截骨術(shù)甚至人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等外科手段來改善關(guān)節(jié)功能。RA是全身免疫系統(tǒng)疾病，病程長而復(fù)雜,可影響多個(gè)關(guān)節(jié)，治療上雖然方法較多，但其療效不盡如人意,即使行關(guān)節(jié)置換術(shù)也只能改善局部癥狀，整體預(yù)后不佳，給患者造成很大痛苦。有研究顯示，RA患者存在關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、自身抗體陽性、早期骨侵蝕、高齡、長病程、高疾病活動(dòng)度均為預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。并且，自身抗體中RF和抗CCP抗體往往是RA病情嚴(yán)重、骨骼侵蝕度高、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)發(fā)生率高、對(duì)治療反應(yīng)不佳，甚至死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。Barra等研究[12]顯示，給予血清學(xué)陽性RA患者和血清學(xué)陰性RA患者相似的治療方案，12個(gè)月后對(duì)比顯示，血清學(xué)陰性RA患者新發(fā)生骨侵蝕概率更小，二者的比例為：9%VS23%，隨訪24個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，血清學(xué)陰性RA患者關(guān)節(jié)腫脹緩解率更高(SJC28:-6.9±7.0 vs -5.1±5.9)，疾病活動(dòng)度評(píng)分改善度高(DAS28:2.4±2.0 vs -1.8±1.8)，C反應(yīng)蛋白下降快(CRP：-11.0±17.9 vs -6.4±17.5)，故血清學(xué)陰性RA患者骨破壞進(jìn)展率低，對(duì)治療反應(yīng)好，預(yù)后更佳。本例患者為血清學(xué)陰性RA，雖因早期未能足夠重視膝關(guān)節(jié)腫脹等癥狀，且未及時(shí)行規(guī)律有效的藥物治療以控制病情發(fā)展，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)發(fā)生不可逆畸形，無法通過藥物控制或滑膜切除緩解膝關(guān)節(jié)病情，但余病情相對(duì)穩(wěn)定，未出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，ESR及CRP僅輕度升高，雙手關(guān)節(jié)影像學(xué)改變輕，只有局部滑膜炎及腱鞘炎改變，無關(guān)節(jié)間隙狹窄及骨破壞，臨床表現(xiàn)尚溫和，與上述有關(guān)血清學(xué)陰性RA研究相一致。

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1007-4287(2017)01-0117-03

2016-01-19)

*通訊作者