張聲生教授辨治潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)

孟夢(mèng)　周強(qiáng)　朱春洋　張聲生

摘要 目的：深度挖掘并系統(tǒng)總結(jié)張聲生教授治療消化科疑難性疾病潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的臨床經(jīng)驗(yàn)，分析張教授的組方用藥規(guī)律，臨證策略與思路。方法：本研究收集張教授門診治療UC病例資料97例，總計(jì)289診次，并運(yùn)用我團(tuán)隊(duì)與中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所共同合作開發(fā)的“病案一體化數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)”進(jìn)行分析處理。結(jié)果：通過數(shù)據(jù)分析得到張教授治療UC核心處方：炙黃芪、炒白術(shù)、薏苡仁、黃連、木香、白扁豆、三七粉、地榆炭。常用藥對(duì)有：1）炒白術(shù)、炙黃芪、地榆炭;2）薏苡仁、白扁豆、山藥;3）黃芩、黃連、木香、白芍;4）延胡索、仙鶴草、三七粉;5）當(dāng)歸、香附;6）防風(fēng)、葛根。藥物隨證加減規(guī)律為：：1）腹脹伴有腸鳴時(shí)，多用檳榔、木香、焦神曲;2）腹痛伴大便膿血時(shí)，多用延胡索、地榆炭、仙鶴草;3）里急后重時(shí)多用黃連、兒茶、三七粉;4）畏寒時(shí)多用炮姜、肉桂;5）口苦時(shí)多用黃連、連翹。結(jié)論：運(yùn)用“病案一體化數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)”分析了UC的癥狀和證候規(guī)律，總結(jié)了張聲生教授中醫(yī)臨證策略與思路。

關(guān)鍵詞 疑難病;潰瘍性結(jié)腸炎;中醫(yī);病案一體化;數(shù)據(jù)挖掘;臨證經(jīng)驗(yàn);組方用藥; @ 張聲生

Professor Zhang Shengsheng′s TCM Clinical Experience in Syndrome

Differentiation and Treatment of Ulcerative Colitis

MENG Meng，ZHOU Qiang，ZHU Chunyang，ZHANG Shengsheng

（1 Digestion Center，Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Capital Medical University，Beijing 100010，China; 2 Department

of Gastroenterology，The First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310006，China）

Abstract Objective：To explore the traditional Chinese medicine（TCM） clinical experience of Professor Zhang Shengsheng in the treatment of ulcerative colitis（UC） in the gastroenterology department and analyze his medication regularity and clinical strategies.Methods：This study collected the Data of 97 UC patients treated by Professor Zhang in the outpatient clinic，with 289 visits in total.The data were analyzed and processed by Integrated Medical Record Data Mining System co-built by this research team and Institute of Information on Traditional Chinese Medicine，China Academy of Chinese Medical Sciences.Results：Data analysis revealed that the core prescriptions formulated by Professor Zhang in the treatment of UC contained Astragali Radix Praeparata cum Melle，fried Atractylodis Macrocephalae Rhizoma，Coicis Semen，Coptidis Rhizoma，Aucklandiae Radix，Lablab Semen Album，Notoginseng Radix et Rhizoma powder，and processed Sanguisorbae Radix.The commonly used drug combinations were： 1）fried Atractylodis Macrocephalae Rhizoma-Astragali Radix Praeparata cum Melle-processed Sanguisorbae Radix， 2）Coicis Semen-Lablab Semen Album-Dioscoreae Rhizoma， 3）Scutellariae Radix-Coptidis Rhizoma-Aucklandiae Radix-Paeoniae Radix Alba， 4）Corydalis Rhizoma-Agrimoniae Herba-Notoginseng Radix et Rhizoma powder， 5）Angelicae Sinensis Radix-Cyperi Rhizoma，and 6）Saposhnikoviae Radix-Puerariae Lobatae Radix.The modification principles of prescriptions are listed below. 1）Arecae Semen，Aucklandiae Radix，and Massa Medicata Fermentata were added in the context of abdominal distension accompanied by borborygmus. 2）Corydalis Rhizoma，processed Sanguisorbae Radix，and Agrimoniae Herba were added in the context of abdominal pain accompanied by purulent and bloody stool. 3）Coptidis Rhizoma，Catechu，and Notoginseng Radix et Rhizoma powder were added in the context of tenesmus. 4）Zingiberis Rhizoma Praeparatum and Cinnamomi Cortex were added in the context of aversion to cold. 5）Coptidis Rhizoma and Forsythiae Fructus were added in the context of bitter taste in mouth.Conclusion：The present study analyzed the symptoms and syndrome rules of UC by the Integrated Medical Record Data Mining System and summarized the TCM clinical strategies and ideas of Professor Zhang.

Keywords Refractory disease; Ulcerative colitis; Traditional Chinese medicine; Integrated Medical Record Data Mining System; Data mining; Clinical experience; Prescription and medication; Zhang Shengsheng

中圖分類號(hào)：R249;R256.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.06.015

潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative Colitis，UC）是一種慢性非特異性炎癥性疾病，主要累及結(jié)腸和直腸，臨床特點(diǎn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、腹痛、黏液膿血便、里急后重和不同程度的全身癥狀，黏液膿血便是UC最常見的癥狀[1-2]。臨床上UC常遷延難愈，多反復(fù)發(fā)作，可伴有如關(guān)節(jié)損害、皮膚黏膜病變等腸外表現(xiàn)，嚴(yán)重影響了患者的生命質(zhì)量與身心健康，是消化領(lǐng)域的疑難、難治性疾病。UC發(fā)病原因尚不明確，可能與遺傳、環(huán)境、感染、免疫及黏膜完整性等因素相關(guān)，且近年來UC的發(fā)病率在中國呈逐年上升趨勢(shì)[3]。UC屬于中醫(yī)學(xué)“久痢”“休息痢”“大瘕泄”等范疇，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在UC的治療上主要采用激素、氨基水楊酸制劑、免疫抑制劑、生物療法等，因具有不良反應(yīng)且價(jià)格昂貴，故存在一定局限，而中醫(yī)藥在UC的治療上標(biāo)本兼顧、內(nèi)外合治，存在一定優(yōu)勢(shì)環(huán)節(jié)。

張聲生教授（張教授）現(xiàn)為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院首席專家、消化中心主任;國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專科全國脾胃病協(xié)作組組長;國家臨床重點(diǎn)?？?、國家中醫(yī)脾胃病重點(diǎn)學(xué)科帶頭人;國家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點(diǎn)研究室主任[4]。張聲生教授師從國家級(jí)名老中醫(yī)李乾構(gòu)教授、趙榮萊教授、姜良鐸教授，30余年來一直從事消化系統(tǒng)疾病的臨床、教學(xué)及科研工作，曾主持并參與多項(xiàng)關(guān)于潰瘍性結(jié)腸炎的國家“十一五”科技支撐計(jì)劃資助項(xiàng)目、國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目、國家中醫(yī)藥管理局行業(yè)科研專項(xiàng)等科研項(xiàng)目，在UC的臨床治療方面見解獨(dú)到，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，臨證收效顯著，得到了廣大患者的肯定。

“病案一體化數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)”由本團(tuán)隊(duì)與中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所共同合作開發(fā)（已申請(qǐng)國家發(fā)明專利：201610754623.7），通過本系統(tǒng)對(duì)張教授門診治療UC的病案資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及數(shù)據(jù)挖掘，總結(jié)張教授組方用藥規(guī)律及中醫(yī)臨證策略與思路，以便推廣運(yùn)用。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2018年1月1日至2019年12月31日因UC就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院消化中心張教授門診的患者共97例，總計(jì)289診次。本研究項(xiàng)目已通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)倫理審批（審批號(hào)：2019BL02-040-01）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) UC西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見（2018年·北京）》（由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組2018年發(fā)布），需將臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)檢查結(jié)合起來進(jìn)行綜合判斷，且診斷時(shí)需排除其他感染性和非感染性結(jié)腸炎，其中結(jié)腸鏡檢查+黏膜活組織檢查是UC診斷的主要依據(jù)[5]。UC中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》（由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)2017年發(fā)布）[6]，辨證歸納為大腸濕熱證、肝郁脾虛證等6種證型。兼夾證包括夾瘀、夾濕。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) UC診斷明確。門診病歷資料記錄需完整，要求：1）至少就診2次。2）以下信息記錄全面：患者基本情況（性別、年齡）、主訴、主癥、舌脈、中西醫(yī)診斷、處方（藥物名稱及具體劑量）。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不是針對(duì)UC就診治療者;2）診療過程中只服用中成藥或西藥的患者;3）治療過程中使用其他治療UC的中成藥或西藥種類及用量變化者;4）病歷資料記錄殘缺或不完整者。

1.5 信息采集 要求研究者詳細(xì)記錄門診患者就診信息，內(nèi)容需涵蓋就診日期、患者基本情況（姓名、性別、年齡）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、舌脈、輔助檢查、中西醫(yī)診斷、處方（藥物名稱及具體劑量）。通過拍照以照片形式存儲(chǔ)，且同一患者全部就診信息于同一文件夾統(tǒng)一保存。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及錄入 將門診病案數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，將數(shù)據(jù)規(guī)范化錄入“病案一體化數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)”，采用由專人負(fù)責(zé)錄入，專人負(fù)責(zé)核對(duì)的雙校正方式。該系統(tǒng)可高效和便捷地完成數(shù)據(jù)系統(tǒng)化整理及結(jié)構(gòu)性入庫，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行挖掘及分析，并對(duì)分析結(jié)果實(shí)現(xiàn)可視化輸出。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入張教授門診治療UC病例資料97例，總計(jì)289診次。其中男50例，女47例，男女比例為1.06∶1，年齡19～78歲，平均年齡（40.9±4.1）歲。

2.2 證候分析 統(tǒng)計(jì)分析治療2周及2周以上患者首次就診證候，共97例，頻次見表1。另夾瘀者64例（65.98%）;夾濕者71例（73.20%）。

2.3 有效率分析 按照癥狀緩解情況分析治療后患者有效率。有效與無效均采用積分制進(jìn)行評(píng)價(jià)，經(jīng)治療后積分減少標(biāo)記為有效，積分無變化或增加則標(biāo)記為無效。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：治療前根據(jù)患者不適癥狀嚴(yán)重程度將其分為4級(jí)。0分、1分、2分、3分相對(duì)應(yīng)癥狀嚴(yán)重程度分別為：沒有癥狀;癥狀較輕，對(duì)日常工作和生活無影響;癥狀中等，對(duì)日常工作和生活有一定影響;癥狀較重，嚴(yán)重影響日常生活并難以堅(jiān)持工作。經(jīng)過治療后根據(jù)癥狀緩解程度將其分為4種情況：1）癥狀完全緩解，在原有積分上減2分;2）癥狀較前好轉(zhuǎn)，在原有積分上減1分;3）癥狀無明顯改善，原有積分不變;4）癥狀加重，原有積分加1分[4]。

病例篩選標(biāo)準(zhǔn)：納入評(píng)價(jià)病例治療時(shí)間為4周（±1周）及12周（±2周）。基線為首診主訴，結(jié)合排名前9位的主要癥狀（不含舌脈）進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過治療后癥狀積分改變情況計(jì)算治療有效率。86例患者被納入治療4周評(píng)價(jià)組，37例患者被納入治療12周評(píng)價(jià)組。見表2。

2.4 用藥頻次分析 本研究共納入病歷資料289診次共289張中藥處方，使用中藥總計(jì)103味。根據(jù)用藥頻次排名為前20位的中藥及其劑量統(tǒng)計(jì)分析。見表3。

2.5 藥物組合的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 通過復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析藥物，將權(quán)重值設(shè)置為100并逐漸調(diào)節(jié)提升，張教授治療UC核心處方逐漸清晰。核心處方由炙黃芪、炒白術(shù)、薏苡仁、黃連、木香、白扁豆、三七粉、地榆炭八味藥物組成。

2.6 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析中藥間關(guān)聯(lián)情況 藥物之間的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析反映了其相關(guān)性，相關(guān)性大的藥物又稱為“藥對(duì)”。設(shè)置置信度>90%，提升度>1，通過中藥關(guān)聯(lián)性分析可得到張教授臨床治療UC常用藥對(duì)有：1）炒白術(shù)、炙黃芪、地榆炭;2）薏苡仁、白扁豆、山藥;3）黃芩、黃連、木香、白芍;4）延胡索、仙鶴草、三七粉;5）當(dāng)歸、香附;6）防風(fēng)、葛根。

2.7 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析癥狀與中藥關(guān)聯(lián)情況 癥狀與中藥間復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析提示了二者間關(guān)聯(lián)，權(quán)重越大則相關(guān)性越強(qiáng)，即藥物隨證加減規(guī)律。見表4。

3 討論

3.1 病因討論——審病求因，追根溯源 本文運(yùn)用“病案一體化數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)”分析張教授治療UC中醫(yī)臨證思路與策略。通過數(shù)據(jù)分析得到患者證候頻次排序依次為：大腸濕熱證、肝郁脾虛證、脾虛濕蘊(yùn)證、脾腎陽虛證、寒熱錯(cuò)雜證、陰血虧虛證，證候頻次與既往研究臨床實(shí)際相符合[7]。張教授在臨證過程中十分重視病因病機(jī)，UC病因復(fù)雜，包括外感時(shí)邪、飲食不節(jié)（不潔）、情志內(nèi)傷、素體脾腎不足等，多因素共同作用而發(fā)病。張教授認(rèn)為本病病位在腸，涉及肝、脾、腎諸臟，脾虛失健是其發(fā)病基礎(chǔ)，濕熱蘊(yùn)腸，氣滯絡(luò)瘀為其基本病機(jī)，“濕”與“瘀”作為主要的病理產(chǎn)物，在本病的發(fā)生、發(fā)展上為因亦為果。在UC的治療上，需要審查病機(jī)，若只顧“清瀉濕熱”，則正氣愈虛，若一味“溫中補(bǔ)澀”，則助熱化火，更易閉門斂邪、延誤病情。

由于本病遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，且隨著社會(huì)發(fā)展，工作生活壓力逐漸升高，情志因素在本病發(fā)生發(fā)展及復(fù)發(fā)中扮演著重要角色，致使肝郁克脾，脾氣虛衰，津液運(yùn)行輸布失常，下注大腸聚而成濕，蘊(yùn)久化熱，且氣虛推動(dòng)乏力則血滯絡(luò)瘀。張教授抓住UC患者多情志失調(diào)的特點(diǎn)，在“寒熱并用，調(diào)氣行血”的基礎(chǔ)上，調(diào)肝理脾，祛濕化瘀貫穿本病治療的始終。

3.2 治療討論——治病求本，組方當(dāng)精，靈活配伍，隨證加減 通過數(shù)據(jù)挖掘、統(tǒng)計(jì)分析得到張教授治療UC核心方：炙黃芪、炒白術(shù)、三七粉、地榆炭、黃連、木香、白扁豆、薏苡仁。《本草綱目》中指出：“黃芪甘溫純陽，補(bǔ)諸虛不足、益元?dú)?、壯脾胃、去肌熱、排膿止痛、活血生血、?nèi)托陰瘡?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“主治癰疽，久敗瘡，排膿止痛…補(bǔ)虛?！薄侗静輦湟芬蔡岬剑骸包S芪壯脾胃，凡勞倦內(nèi)傷，脾虛泄瀉，臟器下垂，氣虛血脫…皆可用之?！薄侗静輩R言》云：“補(bǔ)肺健脾，實(shí)衛(wèi)斂汗，驅(qū)風(fēng)運(yùn)毒之藥也?！北痉綉?yīng)用炙黃芪取其化腐生肌，升陽固脫之效，且較生黃芪更具健脾補(bǔ)中益氣之功。炒白術(shù)健運(yùn)脾胃，燥濕利水，溫補(bǔ)中氣。UC病初氣結(jié)在經(jīng)，久病則血傷入絡(luò)，加入三七粉則活血而不破血，止血而不留瘀。地榆炭清熱解毒，斂瘡，涼血止血?！盁o積不成痢”，針對(duì)濕熱壅滯腸中，應(yīng)用薏苡仁、白扁豆健脾清腸燥濕。《神農(nóng)本草經(jīng)》云“黃連主腸癖腹痛下痢”，強(qiáng)調(diào)其乃清熱藥中唯一功兼止瀉之藥，用于濕熱瀉痢療效甚好[8]。木香善通大腸滯氣，調(diào)氣則后重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈。全方以清熱化濕、健脾益氣為主，兼化瘀、調(diào)氣、行血之法，反應(yīng)了張教授從“寒熱”“氣血”“內(nèi)癰”辨證論治UC的用藥經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思想[9-14]。

中藥間關(guān)聯(lián)性分析提示張教授治療UC常用藥對(duì)有：1）炒白術(shù)、炙黃芪、地榆炭，健脾益氣，清熱止血，用于舌胖大、大便不成形、大便膿血、乏力者;2）薏苡仁、白扁豆、山藥，健脾祛濕止瀉，用于舌苔白膩、便溏、便黏者;3）黃芩、黃連、木香、白芍，清熱燥濕，調(diào)氣和血，用于大便次數(shù)增多、大便膿血、里急后重者;4）延胡索、仙鶴草、三七粉，清熱涼血，行氣活血，化瘀止痛，用于大便膿血、腹痛者;5）當(dāng)歸、香附調(diào)氣行血，用于腹脹腸鳴、大便膿血、里急后重者;6）防風(fēng)、葛根，行氣勝濕，升陽止瀉，用于大便次數(shù)增多、便溏、便黏者。

癥狀與中藥關(guān)聯(lián)提示“隨癥加減”用藥規(guī)律：1）腹脹伴有腸鳴時(shí)，多用檳榔、木香、焦神曲，理氣消脹、健運(yùn)脾胃;2）腹痛伴大便膿血時(shí)，多用延胡索、地榆炭、仙鶴草，清熱涼血，解毒斂瘡，止痛、止痢;3）里急后重時(shí)多黃連、兒茶、三七粉，清熱緩急，活血生肌，收濕斂瘡;4）畏寒時(shí)多用炮姜、肉桂，溫中散寒、引火歸元、助陽止瀉;5）口苦時(shí)多用黃連、連翹，清熱解毒燥濕。

3.3 用藥特點(diǎn)討論——重視化瘀，善用風(fēng)藥 UC病程多較長，久病入絡(luò)，且現(xiàn)代研究表明微循環(huán)障礙是UC的重要病理環(huán)節(jié)，故張教授臨證過程中尤其重視化瘀藥物在UC治療中的運(yùn)用[15-18]。常用化瘀類藥物有三七粉、五靈脂、茜草、蒲黃等，其中三七粉性溫，味甘微苦，入肝、胃、大腸經(jīng)，最為常用?！队窬舅幗狻酚涊d：“三七能和營止血，通脈行瘀，行瘀血而劍新血。凡產(chǎn)后、經(jīng)期、跌打、癰腫，疤痕、一切瘀血皆破;凡吐衄、崩漏、刀傷、箭傷，一切新血皆止?！比叻劬哂谢钛黄蒲寡涣麴龅奶攸c(diǎn)。

李東垣在《脾胃論》中最早提出“風(fēng)藥”概念，風(fēng)性善行，風(fēng)藥多辛香，走竄力強(qiáng)，多有升發(fā)之性，陽氣升騰，脾胃健運(yùn)，濕邪得化，故風(fēng)能勝濕[19]。“濕”作為UC的主要病理產(chǎn)物，亦因亦果，貫穿疾病始終[20]。張教授在治療UC中善用風(fēng)藥，如常用對(duì)藥防風(fēng)、葛根，其中防風(fēng)為風(fēng)中潤劑，《醫(yī)方集解》云：“防風(fēng)辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥?！备鸶?，發(fā)散而升，《本草綱目》云：“葛根乃陽明經(jīng)藥，兼入脾經(jīng)”，二者同用，共奏健脾、升陽、燥濕、止瀉之功，臨床療效顯著。

4 小結(jié)

通過應(yīng)用“病案一體化數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)”對(duì)張教授門診病案進(jìn)行挖掘分析，梳理總結(jié)了張教授治療UC的用藥規(guī)律及中醫(yī)臨證思路與策略。張教授在臨證過程中追根溯源，重視病因病機(jī)，尤其重視情志因素對(duì)于UC的影響，認(rèn)為脾虛失運(yùn)是其發(fā)病基礎(chǔ)，濕熱蘊(yùn)腸，氣滯絡(luò)瘀為其基本病機(jī)，“寒熱并用，調(diào)氣行血”為治療通則，調(diào)肝理脾，祛濕化瘀貫穿本病始終。治療UC核心方為炙黃芪、炒白術(shù)、三七粉、地榆炭、黃連、木香、白扁豆、薏苡仁共八味。在此基礎(chǔ)上隨證加減，重視風(fēng)藥運(yùn)用，對(duì)UC具有良好療效。望在本研究基礎(chǔ)上，逐漸完善名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)挖掘技術(shù)，發(fā)掘名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)精華，以便推廣傳承。

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（2021-06-17收稿 本文編輯：楊燕）

基金項(xiàng)目：北京市屬醫(yī)院科研培育計(jì)劃項(xiàng)目（PZ2018011）

作者簡介：孟夢(mèng)（1989.03—），女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)治療消化系統(tǒng)疾病的臨床及理論研究，E-mail：mengmeng@bjzhongyi.com

通信作者：張聲生（1964.11—），男，博士，主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)治療消化系統(tǒng)疾病，E-mail：zhangshengsheng@bjzhongyi.com