特發(fā)性甲狀旁腺功能減退合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡一例

高美華,喬田莉,謝亞爭,吳文迅

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 鄭州 450052

特發(fā)性甲狀旁腺功能減退合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡一例

高美華,喬田莉,謝亞爭,吳文迅#

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 鄭州 450052

#通信作者，女，1968年10月生，博士，主任醫(yī)師，研究方向：糖尿病及其并發(fā)癥的治療，E-mail：wuwenxun@126.com

甲狀旁腺功能減退癥；系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。甲狀旁腺功能減退癥(甲旁減)是由于甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)分泌過少或作用障礙引起的一組臨床癥狀，表現(xiàn)為低鈣血癥、高磷血癥、血清免疫活性PTH水平降低和神經(jīng)肌肉興奮性增高[1]。其中特發(fā)性甲旁減(idiopathic hypoparathyroidism, HP)臨床罕見，病因未明，合并SLE的病例更為罕見，迄今國內(nèi)外報(bào)道的HP合并SLE的完整病例報(bào)告共有10例[2-12]。現(xiàn)對(duì)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的一例報(bào)道如下，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)就其可能的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行闡述。

1 病例資料

1.1 一般資料 患者女，33歲，因“間斷手足搐搦8年”于2012年8月2日入院。8 a前無明顯誘因出現(xiàn)手足搐搦，持續(xù)約1 h，每年發(fā)作1～2次，未治療，3 a前上述癥狀逐漸加重，伴口角抽動(dòng)，四肢抽搐。入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院后查血電解質(zhì)示：鈣1.19 mmol/L (參考值2.0～2.7 mmol/L)，磷2.40 mmol/L (參考值0.81～1.90 mmol/L)，鎂0.62 mmol/L (參考值0.67～1.04 mmol/L)；PTH 3.20 ng/L(參考值15～65 ng/L)；查肝功能示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)73 U/L(參考值0～40 U/L)，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)53 U/L(參考值0～40 U/L)，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)161 U/L(參考值0～58 U/L)；25-羥維生素D3 12.1 μg/L(參考值>18 μg/L)；血常規(guī)及甲狀腺功能、抗甲狀腺過氧化物、抗甲狀腺球蛋白抗體、腎上腺相關(guān)激素正常；尿鈣5.42 mmol/24 h，尿磷15.32 mmol/24 h；甲狀腺彩超示甲狀腺左側(cè)葉實(shí)性小結(jié)節(jié)(TI-RADS分級(jí) 3級(jí))；顱腦CT示右側(cè)小腦半球、半卵圓中心及雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)鈣化灶；否認(rèn)頸部手術(shù)、131I服用史及家族甲狀旁腺史。診斷為“特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥”。給予葡萄糖酸鈣推注、口服鈣劑、骨化三醇等對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)，院外不規(guī)律服用口服鈣劑、骨化三醇，癥狀反復(fù)發(fā)作。因半年前“間斷發(fā)熱伴頭暈、頭痛15 天”于2015年12月14 日再次入該院。入院前15 d出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰38.9 ℃，伴頭暈、頭痛、間斷抽搐，伴寒戰(zhàn)、活動(dòng)后氣促、咳嗽，無咳痰、胸痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血鈣，均嚴(yán)重低于正常范圍，給予抗感染藥物、鈣劑后仍無改善。

1.2 體格檢查 再次入院后查體，體溫37.8 ℃，脈搏88 min-1，血壓125/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，貧血貌，面容呆滯。全身皮膚、黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。瞼結(jié)膜蒼白，雙眼水平方向活動(dòng)受限，左側(cè)角膜可見白斑，對(duì)光及調(diào)節(jié)反射靈敏，面部蝶形紅斑，雙肺底部可聞及少量細(xì)濕啰音。計(jì)算力下降，余高級(jí)智能活動(dòng)正常， Chvostek征、Trousseau征陽性，四肢肌張力正常。

2 HP合并SLE的病例總結(jié)

檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，目前報(bào)道的HP合并SLE的完整病例[2-12]共10例。將該例與報(bào)道的10例的資料進(jìn)行總結(jié)，結(jié)果見表1。

表1 11例患者資料小結(jié)

*：神經(jīng)精神性SLE(neuropsychiatric SLE)。

3 討論

SLE是一種自身免疫性疾病，起病多隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，14%～75%SLE患者可有神經(jīng)系統(tǒng)病變或精神障礙，即NPSLE，也有合并強(qiáng)直性脊柱炎、心肌梗死、純紅細(xì)胞再生障礙、甲狀腺功能減退癥等疾病的報(bào)道[4-5]； SLE患者還常出現(xiàn)心包炎、心肌損害、心內(nèi)膜炎、動(dòng)脈粥樣硬化甚至心衰等癥狀。低鈣血癥可使鈣內(nèi)流受阻，導(dǎo)致鈣與肌鈣蛋白結(jié)合釋放障礙，從而引發(fā)肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)障礙，導(dǎo)致心肌興奮性增高。血清鈣濃度降低可使神經(jīng)肌肉興奮性增高，引發(fā)手足抽搐、驚厥、Chvostek征、Trousseau征陽性等表現(xiàn)；長期低鈣血癥還可引起基底神經(jīng)節(jié)鈣化，從而引發(fā)抽搐、癲癇樣發(fā)作、神志改變等，臨床癥狀與NPSLE十分相似。狼瘡腎炎、腎功能不全或糖皮質(zhì)激素治療均可引起低鈣血癥。因此，當(dāng)SLE和HP同時(shí)發(fā)生時(shí)，病情更加復(fù)雜，容易誤診。該文總結(jié)的11例SLE合并HP的病例中，男性占3/11，女性占8/11；兩病同時(shí)發(fā)生有4例，SLE先發(fā)4例，HP先發(fā)3例； 5例可診斷為NPSLE，5例伴有狼瘡腎炎，6例累及血液系統(tǒng)， 2例伴隨嚴(yán)重心衰， 7例存在心電圖或心臟超聲的異常。因此，對(duì)于懷疑HP合并SLE時(shí)，需行血、尿電解質(zhì)、血PTH、自身免疫相關(guān)抗體等檢查，同時(shí)需注意有無其他器官的自身免疫性疾病，以免漏診、誤治。

本例患者有手足抽搐反復(fù)發(fā)作病史，血鈣降低、血磷升高、血PTH降低，顱內(nèi)鈣化灶形成，無頸部手術(shù)、放射接觸史及家族史；同時(shí)有發(fā)熱、脫發(fā)、口腔潰瘍、新發(fā)面部皮疹等表現(xiàn)，ANA陽性，白細(xì)胞減少；根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)可診斷為SLE，SLEDAI評(píng)分18分；患者還存在頭暈、頭痛，頭顱CT顯示右側(cè)小腦半球、半卵圓中心及雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)鈣化灶，頭顱MRI提示多發(fā)異常信號(hào)并少量出血可能，腦脊液結(jié)果提示為無菌性腦膜炎，故考慮同時(shí)合并有NPSLE；患者肺部CT提示存在炎癥滲出樣改變，降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)均較高，考慮存在肺部感染；血常規(guī)提示紅白兩系降低，血小板計(jì)數(shù)雖然在正常范圍，但較2012年明顯下降，考慮為血液系統(tǒng)受累，同時(shí)不能排除合并惡性貧血的可能性。

HP患者血清中含有PTH，SLE患者血清具有以ANA為代表的多種自身抗體，兩病合并可以通過自身免疫過程影響PTH的釋放。有研究[13]表明，兩病患者鈣敏感受體(calcium sensing receptor，CASR)抗體水平均高于對(duì)照組，提示兩種疾病可能有共同的自身免疫性起源；但是CASR靈敏度較低，臨床較少檢測(cè)。有研究[13-14]表明HP與HLA DRB1*01和DRB1*02密切相關(guān)， HLA DRB1抗原與SLE有關(guān)，以此推斷兩病有遺傳易感性。SLE表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，由于小血管的結(jié)締組織發(fā)生纖維蛋白樣變性壞死，從而引起彌漫性、壞死性小血管炎，當(dāng)血管栓塞累積于甲狀旁腺時(shí)可引起甲狀旁腺功能減退。但由于病例太少，不能完全證實(shí)以上機(jī)制，兩病發(fā)生于同一患者可能并無相關(guān)性。

SLE的治療以早期治療、避免或延緩不可逆的組織、臟器損害為原則，包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、靜脈注射大劑量免疫球蛋白等。HP的治療以補(bǔ)充鈣劑和維生素D及其衍生物為主，血鎂降低時(shí)補(bǔ)充鎂，當(dāng)發(fā)生手足抽搐、喉痙攣、哮喘、驚厥和癲癇樣大發(fā)作時(shí)應(yīng)立即靜脈注射葡萄糖酸鈣。當(dāng)HP與SLE同時(shí)發(fā)生時(shí)，首先治療低鈣血癥引起的抽搐、癲癇樣發(fā)作、喉痙攣等急癥，同時(shí)積極治療SLE及其并發(fā)癥。對(duì)于SLE先發(fā)的患者，需用鈣劑及維生素D預(yù)防糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松，從而在一定程度上緩解低鈣血癥。該文11例患者中，10例經(jīng)治療血清鈣仍低于正常水平，給予鈣劑及維生素D后血清鈣有所上升，神經(jīng)精神癥狀有所好轉(zhuǎn)。

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(2016-01-31收稿 責(zé)任編輯王 曼)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.01.028