射頻消融治療肝血管瘤的效果觀察

孫力波， 趙曉飛， 張海濤， 武聚山， 林棟棟， 臧運(yùn)金， 伏 志， 李 寧

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 肝膽外科暨肝移植中心， 北京 100069)

射頻消融治療肝血管瘤的效果觀察

孫力波， 趙曉飛， 張海濤， 武聚山， 林棟棟， 臧運(yùn)金， 伏 志， 李 寧

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 肝膽外科暨肝移植中心， 北京 100069)

目的 探討射頻消融治療肝血管瘤的療效及其應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析2011年1月-2015年6月于北京佑安醫(yī)院就診的34例行射頻消融治療的肝血管瘤患者的臨床資料，其中超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿射頻消融22例，腹腔鏡下射頻消融10例，開腹肝切除聯(lián)合肝血管瘤射頻消融2例。觀察采用不同射頻消融方法進(jìn)行治療的患者術(shù)中及術(shù)后情況。結(jié)果 所有患者射頻消融治療均順利完成，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿射頻消融組、腹腔鏡下射頻消融組和開腹肝切除聯(lián)合肝血管瘤射頻消融組平均手術(shù)時(shí)間分別為(75.45±27.33)min、(97.90±32.37)min、192.5 min，術(shù)后中位住院時(shí)間分別是3、3、10.5 d。術(shù)中、術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月完全緩解率為94.1%(32/34)，所有病例隨訪6～24個(gè)月未見病灶復(fù)發(fā)。結(jié)論 射頻消融是一種安全、有效的肝血管瘤治療方式，嚴(yán)格把握手術(shù)指征以及個(gè)體化選擇射頻手術(shù)方式十分重要。

肝腫瘤； 血管瘤； 射頻消融術(shù)

肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，其發(fā)病率在3%～20%，多見于中年女性。大部分肝血管瘤無(wú)癥狀，通常是在體檢或其他原因就診時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的。多數(shù)肝血管瘤門診隨訪即可，在癥狀明顯、不能排除肝臟惡性腫瘤、短期內(nèi)增長(zhǎng)明顯或存在嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)的病例，可進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)，治療手段包括手術(shù)切除、介入栓塞治療、射頻消融、微波消融以及肝移植等[1-4]。

射頻消融作為一種肝臟腫瘤治療手段，廣泛應(yīng)用于臨床，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。本科室采用射頻消融治療肝血管瘤效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年1月-2015年6月于本院就診的肝血管瘤患者34例，所有患者均經(jīng)過(guò)腫瘤標(biāo)志物、腹部多普勒超聲和(或)腹部增強(qiáng)CT、MRI檢查確診為肝血管瘤。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡14～65歲;(2)肝血管瘤直徑>5 cm；(3)臨床癥狀明顯；(4)腫瘤持續(xù)快速增長(zhǎng)；(5)不能明確除外肝臟惡性腫瘤者；(6)有嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)者。以上情況符合1～2項(xiàng)。

1.2 方法 射頻消融系統(tǒng)為美國(guó)RITA公司的1500X型以及RITA StarBurstTM Xl electrode射頻電極。所有病例術(shù)前均仔細(xì)分析評(píng)估臨床資料，根據(jù)病灶數(shù)目、大小、部位、肝功能、全身情況、手術(shù)史以及術(shù)前超聲定位結(jié)果選擇手術(shù)體位和消融手術(shù)方式。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺射頻消融：沿術(shù)前定位體表標(biāo)志以2%利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，給予充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，超聲引導(dǎo)下將射頻針刺入肝血管瘤病灶內(nèi)，直至超過(guò)基底部(近肝門側(cè))0.5～1 cm，根據(jù)腫瘤大小展開電極，射頻消融靶溫度設(shè)定為90～110 ℃，消融時(shí)間20～30 min，針道消融止血。超聲探查消融效果，如未消融完全，再次在超聲引導(dǎo)下穿刺到達(dá)治療部位，消融步驟同上。

腹腔鏡下射頻消融：全身麻醉及氣管插管成功后，常規(guī)消毒，建立氣腹，腹內(nèi)壓維持在8～12 mm Hg。根據(jù)病灶部位確定Troca位置，進(jìn)鏡探查肝臟及腹腔，腹腔鏡超聲明確血管瘤大小、數(shù)目及部位，引導(dǎo)射頻針經(jīng)皮穿刺入肝組織到達(dá)治療部位，消融步驟同經(jīng)皮穿刺消融。術(shù)中觀察有無(wú)出血，如有出血?jiǎng)t再次止血。

開腹肝切除聯(lián)合術(shù)中射頻消融：全身麻醉及氣管插管成功后，開腹后超聲定位血管瘤部位及邊界，預(yù)定切除線，超聲乳化吸引刀結(jié)合雙極電凝切除最大的血管瘤病灶，創(chuàng)面徹底止血。殘肝超聲定位欲射頻血管瘤，引導(dǎo)射頻針經(jīng)皮穿刺至病灶，消融步驟同經(jīng)皮穿刺消融。再次止血并放置腹腔引流管后關(guān)腹。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征變化，穿刺點(diǎn)處加壓包扎。所有病例術(shù)后定期(常規(guī)為術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年)檢查血常規(guī)、肝腎功能及腹部多普勒超聲和(或)腹部增強(qiáng)CT、MRI。如有肝功能異常、術(shù)后低熱、腹部不適及其他異常等，給予保肝、鎮(zhèn)痛及其他對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 34例患者中男11例，女23例，年齡15～62歲，平均(44.65±10.55)歲。病灶單發(fā)24例，多發(fā)10例，癥狀包括腹脹9例，腹痛不適7例，瘤體持續(xù)增長(zhǎng)12例，體檢發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀者4例，嚴(yán)重焦慮者2例。合并慢性乙型肝炎3例，合并乙型肝炎肝硬化2例，合并肝囊腫2例，合并高血壓病8例，合并2型糖尿病3例。肝功能A級(jí)32例，B級(jí)2例。

2.2 手術(shù)情況及預(yù)后 34例患者均接受了射頻消融治療，其中超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿射頻消融22例，腹腔鏡下射頻消融10例，開腹肝切除聯(lián)合肝血管瘤射頻消融2例。共計(jì)消融病灶41個(gè)，直徑42～154 mm，平均(79.20±28.81)mm，肝左葉15個(gè)，肝右葉26個(gè)。所有手術(shù)均順利完成，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺射頻消融組平均手術(shù)時(shí)間(75.45±27.33)min，術(shù)后中位住院時(shí)間3 d；腹腔鏡下射頻消融組平均手術(shù)時(shí)間(97.90±32.37)min，術(shù)后中位住院時(shí)間3 d；開腹肝切除聯(lián)合術(shù)中射頻消融組平均手術(shù)時(shí)間192.5 min，術(shù)后中位住院時(shí)間10.5 d。術(shù)后低熱、輕度腹痛不適和血清轉(zhuǎn)氨酶升高較常見，腹腔少量出血1例，血紅蛋白尿2例，給予保肝、止血、堿化尿液以及其他對(duì)癥治療后恢復(fù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT或MRI(典型病例術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)比較見圖1，2)，完全緩解率為94.1%(32/34)，另有2例為腹腔鏡下射頻消融不完全。所有病例連續(xù)隨訪6～24個(gè)月，未見病灶復(fù)發(fā)，效果肯定。

圖1 肝左葉血管瘤射頻消融術(shù)前CT a:矢狀位；b:冠狀位

圖2 肝左葉血管瘤射頻消融術(shù)后CT a:矢狀位；b:冠狀位病灶呈低密度，消融完全

3 討論

肝血管瘤進(jìn)展緩慢，預(yù)后良好，幾乎不發(fā)生惡變以及自發(fā)性破裂。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，以下幾種情況可作為肝血管瘤手術(shù)指征：(1)直徑>5 cm[5]。<5 cm的肝血管瘤甚少出現(xiàn)癥狀，不需治療。Jing等[6]通過(guò)研究肝血管瘤的自然病程及生長(zhǎng)模式后發(fā)現(xiàn)，<5 cm的肝血管瘤往往生長(zhǎng)緩慢，而當(dāng)其直徑達(dá)到5～10 cm時(shí)可出現(xiàn)生長(zhǎng)增快現(xiàn)象，因此在肝血管瘤>5 cm時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)可阻止其快速生長(zhǎng)。(2)臨床癥狀明顯。大部分肝血管瘤經(jīng)體檢或偶然發(fā)現(xiàn)，多無(wú)臨床癥狀，有癥狀的肝血管瘤可表現(xiàn)為腹部隱痛、腹脹、惡心、嘔吐以及黃疸等，其原因可能是由于腫瘤生長(zhǎng)刺激肝包膜或壓迫周圍空腔臟器所致。積極手術(shù)治療去除病灶可以緩解癥狀。(3)腫瘤持續(xù)快速增長(zhǎng)。對(duì)于增長(zhǎng)迅速的肝血管瘤，及時(shí)干預(yù)可終止病灶進(jìn)展，并可降低未來(lái)手術(shù)可能帶來(lái)的創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)。目前認(rèn)為，肝血管瘤直徑每年增長(zhǎng)1～2 cm，連續(xù)增長(zhǎng)2～3年以上即有處理指征。(4)不能明確除外肝臟惡性腫瘤者。肝血管瘤主要是通過(guò)影像學(xué)檢查區(qū)分肝臟惡性腫瘤，少數(shù)不典型病例有時(shí)難于鑒別，同時(shí)活組織檢查受限(有大出血風(fēng)險(xiǎn))，適時(shí)干預(yù)是必要的，特別是HBsAg陽(yáng)性者。(5)有嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)者。其可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥主要是指破裂出血。雖然關(guān)于肝血管瘤自發(fā)破裂出血的報(bào)道甚少[7]，但其一旦發(fā)生就可出現(xiàn)致命風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)干預(yù)就顯得尤為重要。(6)有嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)者。部分患者在發(fā)現(xiàn)肝血管瘤后心理負(fù)擔(dān)巨大，可影響正常的工作及生活質(zhì)量。特別需要注意的是，臨床上不應(yīng)盲目擴(kuò)大手術(shù)指征，應(yīng)避免“過(guò)度治療”。

肝血管瘤的治療方式包括肝血管瘤切除術(shù)、肝段切除術(shù)、介入治療[8]、放射治療以及射頻、微波消融治療[9-10]等。肝切除是目前肝血管瘤治療的主要手段，其優(yōu)點(diǎn)是可以完全去除病灶，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，且可能犧牲較多正常肝組織，在位于遠(yuǎn)隔肝段的肝臟多發(fā)血管瘤以及中心型肝血管瘤尤為突出。肝血管瘤也可進(jìn)行介入栓塞治療和放射治療，其短期效果可能尚可，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)進(jìn)展機(jī)會(huì)大，無(wú)法達(dá)到滿意效果。本院自2010年開始將射頻消融用于治療肝血管瘤，發(fā)現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)包括：(1)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。該治療方式避免了傳統(tǒng)切肝手術(shù)的開腹創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)快，本組病例中超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺射頻消融和腹腔鏡下射頻消融治療病例，通常術(shù)后2～3 d即可出院。(2)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低。射頻消融治療肝血管瘤的并發(fā)癥主要包括腹腔出血、膽瘺、周圍組織器官損傷、氣胸、腹腔感染以及腎功能損傷等[11]。本組病例無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后低熱最常見，此外，腹腔少量出血1例，血紅蛋白尿2例，均通過(guò)短期保守治療后緩解。(3)效果肯定。射頻消融治療完全毀損病灶并破壞其血供，可達(dá)到根治性效果。本組病例連續(xù)觀察6～24個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)已消融病灶的復(fù)發(fā)現(xiàn)象。(4)方便處理多發(fā)病灶。如前所述，位于遠(yuǎn)隔肝段的肝臟多發(fā)血管瘤的處理較為棘手，傳統(tǒng)的手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)高，犧牲健康肝組織較多，多病灶分別進(jìn)行射頻消融可有效規(guī)避以上問(wèn)題。

根據(jù)患者年齡、全身情況以及肝血管瘤的大小、數(shù)目、部位的差異，其射頻消融治療的方式也有不同選擇，包括影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿射頻消融、腹腔鏡下射頻消融以及開腹術(shù)中聯(lián)合射頻消融治療。肝血管瘤通?？赏ㄟ^(guò)超聲引導(dǎo)進(jìn)行經(jīng)皮射頻消融治療，其無(wú)需全麻，術(shù)中給予足量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛即可完成，該治療方式占本院血管瘤射頻治療數(shù)量的64.7%。位于危險(xiǎn)部位的肝血管瘤，如臨近肝門、肝內(nèi)主要管道、膈肌、心包以及空腔臟器等，經(jīng)皮射頻治療的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高，腹腔鏡超聲引導(dǎo)進(jìn)針更安全、靈活，可避免嚴(yán)重副損傷，且術(shù)中及實(shí)時(shí)監(jiān)控可了解治療效果。開腹肝切除聯(lián)合術(shù)中射頻消融病例相對(duì)較少，通常是針對(duì)難以手術(shù)切除或肝左右葉分別存在的血管瘤，其中一葉病灶需行大范圍肝切除，另一葉較小病灶只能選擇射頻消融治療。射頻消融治療肝血管瘤應(yīng)注意以下事項(xiàng)：(1)術(shù)前仔細(xì)閱讀、分析影像學(xué)資料，準(zhǔn)確評(píng)估病灶部位、大小、數(shù)目。(2)根據(jù)術(shù)前判斷選擇適當(dāng)體位，術(shù)中影像學(xué)精準(zhǔn)定位引導(dǎo)，避開肝內(nèi)外重要結(jié)構(gòu)。(3)巨大血管瘤的射頻消融按照“先基底后周邊”的順序。首先進(jìn)行血管瘤基底部(近肝門側(cè))消融，可將射頻針穿過(guò)基底部0.5～1 cm后展開電極，消融后可破壞病灶血供，減少后續(xù)消融時(shí)間并提高消融效果。(4)對(duì)于肝表面的血管瘤，消融電極不能突破肝被膜，否則容易損傷周圍組織器官。(5)腹腔鏡以及開腹肝血管瘤射頻消融時(shí)，肝臟邊緣的病灶可先行游離，以鹽水紗布隔開周圍組織，防止熱傳導(dǎo)效應(yīng)導(dǎo)致副損傷；術(shù)中通過(guò)臨時(shí)阻斷肝十二指腸韌帶或紗布局部壓迫血管瘤病灶(特別是巨大血管瘤病灶)，減少病灶內(nèi)血流量和血流衰減效應(yīng)，一方面可提高消融效率，同時(shí)也可減少血紅蛋白破壞，術(shù)后血紅蛋白尿機(jī)會(huì)降低。

射頻消融治療肝血管瘤具有微創(chuàng)性和安全性，效果可靠，且操作難度不大，便于基層醫(yī)院開展，已經(jīng)逐漸獲得了患者以及臨床醫(yī)生的關(guān)注和青睞。正因?yàn)槿绱?，手術(shù)指征的嚴(yán)格把握以及射頻手術(shù)方式的個(gè)體化選擇將具有更加重要的意義。

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(本文編輯：劉曉紅)

·國(guó)外期刊精品文章簡(jiǎn)介·

Clinical effect of radiofrequency ablation in treatment of hepatic hemangioma

SUNLibo,ZHAOXiaofei,ZHANGHaitao,etal.

(DepartmentofHepatobiliarySurgeryandLiverTransplantationCenter,BeijingYouAnHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

Objective To investigate the clinical effect and application experience of radiofrequency ablation in the treatment of hepatic hemangioma. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 34 patients with hepatic hemangioma who underwent radiofrequency ablation in Beijing You′an Hospital from January 2011 to June 2015. Among these patients, 22 underwent ultrasound-guided percutaneous transhepatic radiofrequency ablation (PRFA), 10 underwent laparoscopic radiofrequency ablation (LRFA), and 2 underwent open hepatectomy combined with hepatic hemangioma radiofrequency ablation (OHRFA). The intraoperative and postoperative conditions were compared between patients undergoing different methods of radiofrequency ablation. Results All the patients underwent successful radiofrequency ablation. The mean time of operation in PRFA group, LRFA group, and OHRFA group was 75.45±27.33 min, 97.90±32.37 min, and 192.5 min, respectively, and the median hospital stay in these groups was 3 d, 3 d, and 10.5 d, respectively. There were no serious complications during and after surgery. The complete remission rate at 1 month after surgery was 94.1%(32/34). The patients were followed up for 6-24 months and no recurrence was observed. Conclusion Radiofrequency ablation is a safe and effective procedure for the treatment of hepatic hemangioma. Strict control of surgical indications and selection of proper radiofrequency ablation approach are of great importance.

liver neoplasms； hemangioma； radiofrequency ablation

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.019

2016-09-18；

2016-11-08。

北京市醫(yī)院管理局重點(diǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展計(jì)劃(ZYLX201311)

孫力波(1981-)，男，主治醫(yī)師，主要從事肝膽外科基礎(chǔ)與臨床研究。

李寧，電子信箱：liningbjyah@vip.sina.com。

R735.7

A

1001-5256(2017)01-0091-04