腹橫肌平面阻滯與骶管麻醉在兒童下腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛效應(yīng)的meta分析

何 瑩 蔡 放 王文元 胡雙飛*

兒童作為特殊群體，身體各系統(tǒng)發(fā)育仍未完全成熟，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物用量受到一定限制。圍術(shù)期疼痛可誘發(fā)多種生理反應(yīng)，嚴(yán)重影響患兒的預(yù)后。而患兒對疼痛描述不清，術(shù)后鎮(zhèn)痛的訴求常被忽視。隨著麻醉技術(shù)發(fā)展，腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛方式日趨多元化，如全麻聯(lián)合硬膜外麻醉、骶管麻醉、神經(jīng)阻滯或局部麻醉等。多項研究表明腹橫肌平面（TAP）阻滯用于腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛效果較好，可減輕術(shù)中或術(shù)后阿片類藥物用量，患者圍術(shù)期舒適度提高，使術(shù)后鎮(zhèn)痛更為安全有效［1］。骶管麻醉在小兒下腹手術(shù)中配合全身麻醉（全麻）使用，明顯降低全麻用藥量，提高麻醉可控性。但骶管麻醉有一定失敗率，局麻藥中毒風(fēng)險高于神經(jīng)阻滯。本文為客觀評價TAP阻滯與骶管麻醉在兒童下腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果，采用Cochrane系統(tǒng)評價方法比較兩種方案的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 （1）檢索數(shù)據(jù)庫及納入時間：檢索英文數(shù)據(jù)庫：Cochrane-Library、Pubmed、Embase、Web of Science和Medline圖書館；中文數(shù)據(jù)庫：CNKI（中國知網(wǎng)）、萬方數(shù)據(jù)和維普期刊。檢索時間為建庫至2017年8月31日。同時回溯相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。（2）檢索策略：英文檢索詞為：“transversus abdominis plane block”、“TAP”、“caudal block”、“caudal epidural”、“children”、“abdominal surgery”等；中文檢索詞為：“腹橫肌平面”、“腹橫筋膜”、“骶管”、“兒童”、“腹部手術(shù)”等。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）隨機(jī)對照試驗（RCT）。（2）英文和中文文獻(xiàn)。（3）研究對象為ASAⅠ～Ⅲ級，年齡＜18歲的行下腹部手術(shù)的患兒。（4）麻醉方式：全身麻醉（簡稱全麻）聯(lián)合TAP阻滯或全麻聯(lián)合骶管麻醉。排除重復(fù)發(fā)表、文獻(xiàn)報告質(zhì)量差、全麻聯(lián)合TAP阻滯或全麻聯(lián)合骶管麻醉而未進(jìn)行比較的文獻(xiàn)、樣本量＜20的文獻(xiàn)。見圖1。

1.3 干預(yù)及評價方法 干預(yù)方法：患兒在全麻下行下腹部手術(shù)，并聯(lián)合TAP阻滯或骶管麻醉。結(jié)局指標(biāo)：（1）術(shù)后 6、12、24、48h 面部表情評分（FLACC）。（2）全麻術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥（惡心嘔吐）。

1.4 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評價 由兩位作者按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨立評估文獻(xiàn)，對是否納入文獻(xiàn)意見不一致時由第三位作者裁定。文獻(xiàn)質(zhì)量評價方法采用改良Jadad量表評價，評價內(nèi)容：（1）隨機(jī)方法，2分（恰當(dāng)，不清楚，不恰當(dāng)）。（2）分配隱藏，2分（恰當(dāng)，不清楚，不恰當(dāng)）。（3）是否采用盲法評價，2分（恰當(dāng)，不清楚，不恰當(dāng)）。（4）隨訪及失訪情況，1分（描述，未描述）。4分及以上為高質(zhì)量文獻(xiàn)。見表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索路徑圖

表1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Revman 5.3統(tǒng)計軟件。計量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）和95%置信區(qū)間（95%CI）表示；二分類變量數(shù)據(jù)采用比值比（OR）和95%CI表示。各研究間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性采用χ2檢驗，若I2＜50%，提示無明顯異質(zhì)性；若I2＞50%，提示存在異質(zhì)性?？紤]臨床異質(zhì)性的存在，統(tǒng)一采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。對不能進(jìn)行Meta分析的數(shù)據(jù)，則僅作描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及納入過程 根據(jù)檢索策略，共檢出相關(guān)文獻(xiàn)5篇，符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)共4篇文獻(xiàn)［2-5］，其中2 篇英文文獻(xiàn)［2-3］，2篇中文文獻(xiàn)［4-5］。共235例患兒，其中TAP阻滯118例，骶管麻醉117例。

2.2 文獻(xiàn)特征 納入文獻(xiàn)的一般特征見表2。

表2 納入文獻(xiàn)一般特征（

表2 納入文獻(xiàn)一般特征（

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2.3 兒童下腹部手術(shù)后疼痛評分的Meta分析 3項研究使用FLACC評分對患兒在PACU中的疼痛進(jìn)行評估，共175例患兒。對6、12、18、24hTAP組和骶管組FLACC評分分別進(jìn)行meta分析，使用隨機(jī)效應(yīng)模型。各時間點兩組結(jié)果均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，結(jié)果如下：6h：［SMD=0.43，95%CI （-0.53，0.39），P＜0.0001］；12h：［SMD=0.12，95%CI （-0.23，0.46），P=0.26］；18h：［SMD=-0.16，95%CI （-0.50，0.19），P=0.27］；24h：［SMD=0.08，95%CI （-0.35，0.51），P=0.13］。

2.4 兒童下腹部手術(shù)后嘔吐發(fā)生率的Meta分析 納入4項研究報道了術(shù)后24h內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生率，共235例患兒。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，TAP組和骶管組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異［OR 0.67，（95% CI 0.13-3.39）］。

2.5 兒童下腹部手術(shù)阿片類藥物用量及不良反應(yīng) Bryskin RB等研究發(fā)現(xiàn)，至術(shù)后24h時，骶管麻醉組患兒的嗎啡累積使用量顯著高于TAP阻滯組［2］。相似的是，Sethi N等發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6～24h內(nèi)，骶管麻醉組感到疼痛的患兒數(shù)量明顯多于TAP組，但骶管麻醉的術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間顯著長于TAP阻滯組［3］。王文凱等［5］研究顯示，骶管麻醉組患兒術(shù)后6h舒芬太尼消耗量明顯低于TAP阻滯組，但術(shù)后12、18、24h兩組舒芬太尼用量無統(tǒng)計學(xué)差異。

僅有一篇文獻(xiàn)顯示，TAP組患兒術(shù)后無不良反應(yīng)，骶管麻醉組有1例患兒發(fā)生惡心嘔吐［4］。王文凱等［5］還發(fā)現(xiàn)，骶管麻醉組患兒術(shù)后拔除導(dǎo)尿管時間和肛門排氣時間較TAP阻滯組顯著延長。

3 討論

疼痛顯著影響手術(shù)患兒的預(yù)后，骶管麻醉或神經(jīng)阻滯可為術(shù)后鎮(zhèn)痛提供保障［6］。然而，何種麻醉方式在兒童下腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛更具優(yōu)勢，目前尚無共識。本meta分析納入4篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示，在兒童下腹部手術(shù)中，與骶管麻醉相比，TAP阻滯在術(shù)后的FLACC鎮(zhèn)痛評分無顯著性差異，提示TAP阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與骶管麻醉相似。

骶管麻醉易于操作、費用較低、鎮(zhèn)痛效果明確，并能較好的維持患兒血流動力學(xué)穩(wěn)定，因此成為小兒臍部以下手術(shù)常用的麻醉及鎮(zhèn)痛技術(shù)［7-8］。然而骶管麻醉并發(fā)術(shù)后排尿困難［9］，部分患兒清醒后出現(xiàn)下肢麻木。此外，小兒骶管腔容量較小，血運豐富，還可能誤入血管引起心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，使得此方法應(yīng)用受到限制。近年來，TAP阻滯作為一種較新的區(qū)域麻醉技術(shù)獲得廣泛開展，其特點在于操作簡單，并發(fā)癥少，操作過程中無明顯不適感，更易被患兒接受。TAP阻滯在腹部手術(shù)的優(yōu)點已有不少報道，然而該麻醉方式對于兒童腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛是否優(yōu)于其他技術(shù)如骶管麻醉，目前尚缺乏認(rèn)識。Baeriswyl M等［10］綜合分析了TAP阻滯應(yīng)用于成人腹部手術(shù)的效果，結(jié)果提示TAP可產(chǎn)生與脊髓麻醉相似的術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)，但前者對降低術(shù)后嗎啡使用量的影響有限。本文通過對TAP阻滯和骶管麻醉對兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行分析，結(jié)論顯示術(shù)后6h、12h、18h、24h的疼痛評分（FLACC評分）無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。提示在術(shù)后鎮(zhèn)痛上，TAP阻滯無顯著優(yōu)勢?？紤]到文獻(xiàn)數(shù)量及病例樣本量有限，仍需更大樣本的多中心隨機(jī)對照試驗進(jìn)行論證。在安全性上，J?hr M［11］通過比較多項研究，認(rèn)為相比區(qū)域麻醉，傳統(tǒng)的方法如骶管麻醉、局部浸潤或陰莖神經(jīng)阻滯對于成人明顯更安全。本系統(tǒng)評價納入的文獻(xiàn)僅有一篇統(tǒng)計了TAP阻滯和骶管麻醉均對患兒術(shù)中血流動力學(xué)無顯著影響，因此尚無法確定兩者在兒童手術(shù)中的安全性。此外，本系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，腹部手術(shù)的患兒在術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率方面，兩者基本一致，這可能是全麻藥物的不良反應(yīng)，而與上述兩種麻醉方法無關(guān)。

鑒于目前證據(jù)有限，本meta分析存在以下局限性：（1）部分文獻(xiàn)研究樣本量較少，研究結(jié)果采用不同評價方式，有些試驗數(shù)據(jù)無法合并，降低檢驗效能。（2）研究對象的手術(shù)方式及全麻藥物使用類型不同，對測量結(jié)果產(chǎn)生一定影響。（3）納入研究的人群、種族及年齡分布不一致，可能影響結(jié)果的同質(zhì)性。

綜上所述，TAP阻滯與傳統(tǒng)骶管麻醉比較，對腹部手術(shù)的患兒鎮(zhèn)痛效果相類似，均可提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，有利于患兒預(yù)后。

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