雙向整合案例（PBL）在臨床醫(yī)學教學中的應用研究

張懷平+劉曉蓉+唐少文+奚春華+王艷艷+喻榮彬

摘要：根據研究南京醫(yī)科大學雙向整合案例（PBL）課程的應用情況，將PBL增設為一門課程，跨專業(yè)、多學科參與雙向整合案例（PBL）課程學習，體現(xiàn)了臨床醫(yī)學專業(yè)在培養(yǎng)過程中通過早期接觸臨床、人文、公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學等方面知識，培養(yǎng)學生自主學習、協(xié)作溝通、循證決策能力的重要性。

關鍵詞：雙向整合案例；多元整合；臨床醫(yī)學生能力

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）01-0063-03

醫(yī)學教育改革目的是促進學生批判思維、解決問題能力和獲得新知識能力的發(fā)展[1]。從上世紀60年代末開始的問題導向學習（problem-based learning，PBL）改革無疑為現(xiàn)代醫(yī)學教育的發(fā)展拓寬了教學改革的思路，提供了一種教育改革的理念。PBL創(chuàng)始的初衷是以團隊為基礎、問題為導向的教學方式的改革，其理念更是發(fā)展成為“以學生自主學習、探尋知識為內在動力，交流協(xié)作、詢證決策為外在渠道，培養(yǎng)學生各種能力”的“學習革命”。南京醫(yī)科大學臨床醫(yī)學專業(yè)教學改革過程中，成功地引入問題導向學習（PBL）教育改革理念，進行雙向整合案例（PBL）課程改革，組織更多的臨床醫(yī)生參與PBL課程前期教學。PBL課程的整個課程設置中，在培養(yǎng)目標、案例編寫、導師組成、學習內容、考評方式等五個方面跨專業(yè)、多學科參與PBL課程教學改革，進行多元整合，基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學、護理學、藥學等專業(yè)的學科老師參與到臨床醫(yī)學專業(yè)各個階段的PBL課程學習。

一、建立臨床醫(yī)學專業(yè)雙向整合案例（PBL）課程體系

1.建立階段性學習目標?，F(xiàn)代醫(yī)學更注重多學科的交叉整合[2]，PBL課程的培養(yǎng)目標分為兩個階段：

（1）基礎階段：培養(yǎng)學生尊重他人、愛護生命、關心人類健康的醫(yī)學人文精神以及積極探索、勇于求真的醫(yī)學科研精神。具體表現(xiàn)為：①第一學年第二學期：結合學生已掌握的生物學與人體基本生理學知識為背景，以大眾健康教育和社會醫(yī)學為指引，培養(yǎng)學生查閱文獻、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。②第二學年第一學期：根據臨床醫(yī)學專業(yè)教學大綱與教學進展，引入臨床現(xiàn)象，以基礎學科知識為核心，融入醫(yī)學倫理學等社會人文知識進行關聯(lián)分析，初步建立人體生理與疾病的整體觀念。③第二學年第二學期：綜合基礎醫(yī)學多學科知識，利用臨床病例的典型癥狀和體征，引出人體疾病與病理、解剖、生化及免疫等基礎知識的關系，讓學生通過查閱資料和文獻，將基礎知識的學習系統(tǒng)化。④第三學年第一學期：結合學生初步接觸臨床知識的特點，適當引入臨床常見的急癥病例，分析、探索其判別與搶救；整合基礎學科、醫(yī)學人文和社區(qū)教育有關知識。

（2）臨床階段：在培養(yǎng)醫(yī)學人文精神和醫(yī)學科研精神的基礎上，注重培養(yǎng)學生溝通協(xié)調能力、批判性思維能力、團隊合作能力以及臨床整體思維能力。具體表現(xiàn)為：①第三學年第二學期：綜合學生已具備的基礎學科知識以及部分臨床醫(yī)學課程的學習，可以將以器官系統(tǒng)為中心的整合病例注入案例學習，將基礎學科知識與臨床診斷進行推理思維的演繹。②第四學年第一學期：基于學生開展臨床階段相關學科的學習，采用多系統(tǒng)疾病整合案例，通過分析疾病的臨床表現(xiàn)、發(fā)生發(fā)展與診治過程，學習如何將人體疾病作為一個整體來考慮，并綜合考慮疾病防治過程中可能出現(xiàn)的問題，養(yǎng)成全面、整體的發(fā)現(xiàn)問題與解決問題的能力。③第四學年第二學期：綜合學生已具備基礎與臨床、人文與倫理的完備知識體系，以及長期的PBL訓練，應用整合性案例，使學生初步具有臨床診治疾病的能力，養(yǎng)成自主學習、終身學習、團隊學習的習慣，促進完成從醫(yī)學生到臨床醫(yī)生角色的轉變。

2.制定課程學習計劃。依據階段性學習目標，將整個PBL課程學習計劃分為三個階段：通識階段、基礎階段、臨床階段。

（1）通識階段：共6個學時，3個學時進行PBL概論課講授，以大班上課的形式，由PBL導師系統(tǒng)介紹PBL的學習理念、學習方法、評價反饋等，同時概略地介紹文獻檢索的有關內容、檢索源以及相關注意事項等；另外3個學時用于通識案例的學習，通識案例學習指由導師帶領各自小組學生在PBL教室中通過通識案例的學習能讓學生親自體驗到整個PBL的學習流程、評價反饋、文獻檢索等內容。

（2）基礎階段：共10個案例，每個案例9個學時，共90個學時，通過四個學期，小組完成學習。在案例學習時間分配上主要分為，第一學年第二學期2個案例，第二學年第一學期2個案例，第二學年第二學期3個案例，第三學年第一學期3個案例。所有案例根據培養(yǎng)目標的要求，側重于基礎階段的學科知識基礎的整合和應用。

（3）臨床階段：共10個案例，每個案例9個學時，共90個學時，通過三個學期，小組完成學習。在案例學習時間分配上主要分為，第三學年第二學期3個案例，第四學年第一學期3個案例，第四學年第二學期4個案例。所有案例據培養(yǎng)目標的要求，側重于臨床階段的學科知識，有目的地將基礎階段的知識整合應用。

（三）案例撰寫

1.案例撰寫及修改流程：①由入選PBL中心的導師根據分組安排進行集體討論，根據教學要求對案例的編寫達成共識；②以小組為單位組織有撰寫經驗的導師根據學習目標撰寫案例，并注意基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學及社會醫(yī)學等方向的整合；③小組在對案例進行充分討論修改后將編寫好的案例交由PBL中心案例審核組；④經審定后合格的案例交導師和學生使用，對需要進一步修改的案例提出修改意見，交由案例編寫小組繼續(xù)集體修改，經修改審定后再繼續(xù)交由交導師和學生使用；⑤根據學生在案例使用過程中的評價與反饋，進行修改完善。

2.案例撰寫技巧及要求：①案例應符合現(xiàn)實，且有真實感的故事情節(jié)，從而可以引發(fā)學生共鳴，便于學生展開討論。②對處于基礎階段的學生應以基礎醫(yī)學知識和公共健康知識為主，兼顧臨床診斷，培養(yǎng)其臨床思維能力，避免造成不必要的困惑；③提示性問題盡量注意基礎到臨床的前后推理演繹關系，與每一幕內容緊密結合，有的放矢，在具體情節(jié)中設計好線索，以便學生有效展開討論。

（四）考核評估

考核評估是整個PBL學習過程中最為關鍵的部分，具體設置為以下評價過程：

1.持續(xù)性評價（總成績的50%）。在每個案例學習的過程中，導師根據學生的課堂表現(xiàn)和學習記錄情況，從靈活掌握并運用相關概念和知識能力、演繹推理思維能力、批判性思維能力、自主和主動學習意識和能力、協(xié)作溝通能力、分析問題和解決問題能力等六個維度出發(fā)進行評價。

2.階段性評價（總成績的20%）。在每個案例學習的最后評價和反饋環(huán)節(jié)，每個組員對自己的學習情況進行總結匯報，由導師和同組學生根據該學生的小組學習表現(xiàn)和匯報情況進行打分。

3.學年學期評價（總成績的30%）。在每學期PBL案例學習最后評價和反饋，學生分成若干組進行本學期PBL學習總結答辯。學生在答辯過程中可以在知識儲備與運用、學習興趣與態(tài)度、學習能力、協(xié)作溝通以及專業(yè)素養(yǎng)等方面展開自我闡述，也可以表述自身的學習狀況，以及PBL學習過程中的各種體會和理解進行闡述。

由導師組成考核組，根據學生答辯過程中整體形象和表達情況進行提問和打分。最后，結合持續(xù)性評價和階段評價的結果形成《PBL學生學期評價報告》，作為學生參與本學期PBL學習的最終成績。

二、建立PBL課程管理體系

1.成立校級PBL中心，負責全校PBL教學總體規(guī)劃和組織協(xié)調、導師培訓和認證、案例審核、督導評估和獎勵、教學研究，以及制定臨床醫(yī)學專業(yè)PBL教學改革方案。中心下設5個小組：（1）領導小組，由中心主任和基礎醫(yī)學院、第一臨床醫(yī)學院、公共衛(wèi)生學院等分管教學院長組成，全面指導中心的各項工作；（2）教學管理組（秘書處）：由中心副主任和相關學院教學辦主任組成，協(xié)調中心行政事務、組織協(xié)調PBL教學改革實施過程；（3）培訓和認證組：組織PBL培訓（包括教師和學生），審定PBL導師資格；（4）案例審核組：組織對編寫的案例進行審核、修訂，并根據培訓組的安排對案例審核、修訂過程中出現(xiàn)的問題進行反饋；（5）督導評估組：制訂考核及評估方式，建設考核題庫，監(jiān)控并反饋學習過程，組織導師及學生的自評和互評的培訓，開展專題調研等。

2.建立校級PBL導師庫，加強導師隊伍建設管理。每年定期舉辦兩期導師培訓班，對入選導師庫的導師，按照基礎醫(yī)學50%、臨床醫(yī)學30%、公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學20%的比例遴選建立臨床醫(yī)學專業(yè)PBL基礎學習階段（大學一年級第二學期至大學三年級第一學期）導師團隊；按照臨床醫(yī)學80%、公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學10%、護理學10%的比例遴選建立臨床醫(yī)學專業(yè)PBL臨床學習階段（大學三年級第二學期至大學四年級第二學期）導師團隊。在組建好的導師團隊定期進行考核評估，根據學生對導師的反饋意見，在綜合考評的基礎上，每學期對導師進行淘汰和增選。

3.案例管理，案例是PBL課程的核心，好的案例是PBL課程成功的必備的條件[3]?；趯徍送ㄟ^的案例，根據案例的適用對象進行分類編號，分別歸入臨床醫(yī)學專業(yè)PBL課程相應學年學期案例庫，每年對相應學年學期案例按照一定的比例分別增補；已經使用過的案例，組織問卷調查，收集學生和導師的建議和要求，根據學生和導師的反饋意見，每年組織專家對案例進行集中討論，根據討論意見組織修改和審定。

4.硬件建設與管理。根據學生數(shù)和學科教學任務的安排，建設所需PBL教室，每個PBL教室可供10-12人面對面交流討論，同時在教室內配有黑白板、多媒體相應設備以及支持無線網絡的各種設備；為了對每個PBL教室實施有效管控，在每個教室安裝同步攝像傳導設備，中心可實時對教室的設施進行了解維護及對學習小組學習情況進行錄像或遠程同步播放。

中心建立PBL課程網站，將PBL任務通過網站進行公布，根據學習任務安排通過網站對學生和導師進行學習分組，并將與PBL有關的小組討論內容，導師對學生的，學生對導師的以及學生相互的評價及時呈現(xiàn)；同時還可利用網站對PBL學習過程中案例、學習效果等開展各種問卷式調查；充分利用現(xiàn)代信息手段對整個PBL學習過程進行管控。

三、建立PBL課程評價體系

1.學生對雙向整合案例（PBL）課程的評價。為加強了解課程對學生的影響，南京醫(yī)科大學針對PBL課程在提高學生能力方面設置了6個課程評價指標。

作為首批開設雙向整合案例（PBL）課程的對象，2015級臨床醫(yī)學專業(yè)共671名學生，隨機分為69個學習小組，在完成3個案例學習后，對所有2015級671名學生進行無記名網絡問卷調查（表1）。由表1可知，2015級學生通過PBL課程的學習，大多學生認為PBL課程對自主學習能力、運用概念和知識能力、批判性思維能力、協(xié)作溝通能力、分析/解決問題能力、演繹推理思維能力等能力的提高均有明顯幫助。尤其在“協(xié)作溝通能力”方面的認同度達到92.8%。

2.導師對雙向整合案例（PBL）課程的評價。為了進一步對PBL課程完善，更廣泛地征求參與PBL課程學習導師的建議，在完成每一次案例學習后，參與上課的導師根據PBL中心統(tǒng)一發(fā)放的調查表（學生表現(xiàn)、案例內容、教學硬件三大調查模塊）進行評價和建議，中心在統(tǒng)計和分析調查表后，集中匯總，提交中心領導小組為課程的進一步改革提供參考。

3.教學督導對雙向整合案例（PBL）課程的隨堂評價。根據PBL教學任務，組織教學督導隨機選擇PBL課堂。教學督導在隨機旁聽PBL課程過程中，從導師的“關注度-導師密切關注小組的學習，并及時做好記錄，不做與課堂無關其他事”、“幫助度-導師在討論過程中能適時地引導小組展開有方向性的積極討論，并且不會讓小組討論冷場或離題”、“客觀度-導師能客觀、公正地評價每個學生，并及時進行反饋并有針對性的指出問題，積極幫助學生進步”等三個維度來評價導師并對學生的表現(xiàn)進行記錄。

四、總結

從PBL在內地醫(yī)學院校教學改革進程來看，有部分高校主要是基礎醫(yī)學專業(yè)的學科老師在著力研究并開展PBL教學改革。PBL，是一個建設性的、自導的、合作的和前后關聯(lián)的過程，從“教”的角度去理解，可能更多的教師或教學管理者會認為是一種教學改革或是一種新的教學方法，如果轉換一種角度，從“學”的角度來看，PBL更應被理解為一種“學習革命”，讓學生在共同學習、主動探討的過程中，培養(yǎng)學生自主學習能力、溝通交流能力、循證決策能力。

參考文獻：

[1]梅人朗.自1765年到1990年代北美醫(yī)學課程的改革[J].復旦教育論壇，1999，（4）：7-15.

[2]凌保東，李春平.現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展趨勢與高等醫(yī)學教育的應對思考[J].中國高等醫(yī)學教育，2011，（6）：20-21.

[3]段亞平，曲妮，李勇，格桑曲珍.PBL案例的設計與編寫[J].中國高等醫(yī)學教育，2011，（3）：57-58.

Investigation on the Application of Problem-Based Learning （PBL） in Clinical Medicine Teaching

ZHANG Huai-ping1，LIU Xiao-rong2，TANG Shao-wen3，XI Chun-hua4，WANG Yan-yan4，YU Rong-bin5

（1. Teacher Development Center，Nanjing Medical University；

2. School of Basic Medical Sciences，Nanjing Medical University；

3. School of Public Health，Nanjing Medical University；

4. The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University；

5. Office of Academic Affairs，Nanjing Medical University，Jiangsu，Nanjing 210029，China）

Abstract：According to the application of problem-based learning （PBL） in Nanjing Medical University，we added PBL as a course in our curriculum. The cross-specialty multi-disciplinary PBL course learning reflects the importance of cultivating the students' autonomous learning，communication，collaboration，and evidence-based decision-making abilities in the training process of clinical medical students through early exposure to the knowledge of humanity，public health，clinical medicine and preventive medicine.

Key words：problem-based learning （PBL）；multiple integration；clinical medical students' ability