武漢首義社區(qū)高血壓中西醫(yī)結(jié)合綜合干預(yù)效果研究※

路志術(shù) 鄭艷玲* 余芳 陳艷黎 段軼軒 曾江琴

（1湖北省武漢市武昌區(qū)首義路街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，武漢430060；2湖北省武漢市第三醫(yī)院中醫(yī)科，武漢430060）

武漢首義社區(qū)高血壓中西醫(yī)結(jié)合綜合干預(yù)效果研究※

路志術(shù)1鄭艷玲1*余芳1陳艷黎1段軼軒2曾江琴2

（1湖北省武漢市武昌區(qū)首義路街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，武漢430060；2湖北省武漢市第三醫(yī)院中醫(yī)科，武漢430060）

目的觀察武漢首義社區(qū)高血壓中西醫(yī)結(jié)合綜合干預(yù)效果。方法對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行健康教育及指導(dǎo)，對(duì)高血壓患者進(jìn)行西藥個(gè)體化治療、中醫(yī)藥干預(yù)、分級(jí)管理、中醫(yī)心理疏導(dǎo)、監(jiān)測(cè)隨訪等中西醫(yī)結(jié)合綜合干預(yù)措施，觀察干預(yù)前后患者控高知識(shí)知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率及心腦血管終點(diǎn)事件、腦卒中發(fā)生率的變化。結(jié)果首義社區(qū)進(jìn)行高血壓中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)后，患者控高知識(shí)知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率均明顯提高（＜0.01），且心腦血管終點(diǎn)事件、腦卒中發(fā)生率均明顯降低（＜0. 05）。結(jié)論在社區(qū)進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合綜合干預(yù)，能明顯提高高血壓防治效果。

高血壓??；中西醫(yī)結(jié)合；綜合干預(yù)；首義社區(qū)；社區(qū)服務(wù)

高血壓是最常見的心血管疾病，已成為我國(guó)人群致死致殘的主因。我國(guó)高血壓患病率呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)武漢疾控中心2013年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我市18歲以上居民高血壓病患病率為20.3%，高于全國(guó)平均水平。我國(guó)在高血壓的防治上開展了大量的研究，但總體控制效果有待提高，各地實(shí)施效果也相差甚遠(yuǎn)，綜合防治措施也未能得到全面的有效實(shí)施[1]，武漢市開展社區(qū)高血壓防治工作已10余年，主要由社區(qū)全科醫(yī)師等進(jìn)行隨訪管理，已逐步形成發(fā)現(xiàn)、建檔、分級(jí)分類、隨訪的管理模式，取得了一定效果。近年來(lái)提倡在社區(qū)高血壓管理中進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合一體化管理，建立中醫(yī)健康檔案，開展高血壓患者體質(zhì)辨識(shí)，中醫(yī)藥服務(wù)隨訪及健康教育等，但高血壓中西醫(yī)結(jié)合綜合防治的研究報(bào)道甚少，要充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)任重道遠(yuǎn)。目前，中西醫(yī)結(jié)合治療防治社區(qū)高血壓是各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)正在努力開展的工作之一[2]，但如何探索適合本地區(qū)的社區(qū)高血壓防治管理模式，是一個(gè)亟待研究的問(wèn)題。筆者在武漢首義社區(qū)開展高血壓中西醫(yī)結(jié)合綜合防治取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)到如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象為首義路街站前社區(qū)2013年3月管理在案的高血壓患者，以及通過(guò)普查、35歲首診測(cè)壓、健康檔案調(diào)查、社區(qū)隨訪測(cè)壓等途徑中發(fā)現(xiàn)的高血壓病例，建立?？ǖ怯?，并列入社區(qū)中西醫(yī)結(jié)合高血壓分級(jí)管理計(jì)劃，研究期間為納入研究日起至2015年9月。

1.2 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷按照《中國(guó)高血壓防治指南》（2011修定版），在未服抗高血壓藥情況下，于非同日進(jìn)行2次血壓測(cè)量，如有2次測(cè)得收縮壓140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，可診斷為高血壓。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)有以下之一項(xiàng)者不入選：⑴繼發(fā)性高血壓；⑵有腦血管意外、心肌梗死；⑶伴有嚴(yán)重心肌病，風(fēng)心病，先心病；⑷嚴(yán)重肝或腎臟疾?。ˋLT升高2倍；肌酐＞2.5 mg/dl）；⑸惡性腫瘤。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 健康教育及指導(dǎo)①進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)分類及對(duì)應(yīng)體質(zhì)進(jìn)行健康指導(dǎo)套餐服務(wù)，對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、情志、起居等進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)。②進(jìn)行中醫(yī)食療保健指導(dǎo)，在市三醫(yī)院派出專家及首義社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主治以上職稱中醫(yī)師指導(dǎo)下選用具有預(yù)防和控制高血壓作用的食療藥膳，分別用于各類人群。③在首義站前社區(qū)實(shí)施高血壓中西醫(yī)防治的健康教育活動(dòng):每月定期入戶發(fā)放保健知識(shí)宣傳材料1次，每月進(jìn)行每次1h的健康教育講座2次，輔以板報(bào)、宣傳欄及社區(qū)黨員群眾服務(wù)中心等公共場(chǎng)所健康教育標(biāo)語(yǔ)等形式，使社區(qū)居民逐漸培養(yǎng)起“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高遵醫(yī)行為。④成立首義站前社區(qū)健康俱樂(lè)部，由家庭醫(yī)生動(dòng)員、發(fā)起、宣傳和組織，居民自愿的原則參加健康管理，體現(xiàn)社區(qū)居民自主、自助和互助的特點(diǎn)。通過(guò)組織自我管理健康俱樂(lè)部的形式對(duì)患者進(jìn)行健康教育、技能培訓(xùn)，向患者提供高血壓管理工具，讓患者承擔(dān)適當(dāng)?shù)念A(yù)防性及治療性的保健工作，并在家庭醫(yī)生的協(xié)助和促進(jìn)下完成任務(wù)，對(duì)家屬進(jìn)行家庭急救重點(diǎn)知識(shí)培訓(xùn)，建立完善家庭支持系統(tǒng)，協(xié)助患者進(jìn)行自我管理。以俱樂(lè)部為依托，配合武昌區(qū)中醫(yī)中藥進(jìn)社區(qū)活動(dòng)，市三醫(yī)院及本中心派出專家指導(dǎo)開展多途徑的健康教育活動(dòng)，包括干預(yù)各種危險(xiǎn)因素和引導(dǎo)保護(hù)因素，提倡健康膳食和改良生活方式，如:低脂、低鹽、高蛋白飲食、高鈣、控?zé)熛蘧?、身體鍛煉、心情調(diào)攝、做高血壓按摩操等。⑤心理疏導(dǎo):對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)時(shí)，融入中醫(yī)七情養(yǎng)生的理念，進(jìn)行有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。

1.4.2 高血壓患者中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)

1.4.2.1 團(tuán)隊(duì)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)由市三醫(yī)院專家每季度定期為所有參與項(xiàng)目研究的首義社區(qū)醫(yī)務(wù)人員講授高血壓病防治的理論和最新臨床進(jìn)展；專家組制訂中西醫(yī)結(jié)合綜合干預(yù)方案，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)患者按方案實(shí)施。培訓(xùn)中重點(diǎn)進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合綜合干預(yù)方法的講授，包括西藥治療、中藥內(nèi)服、中醫(yī)外治、針灸、推拿等，及血壓達(dá)標(biāo)的重要性教育等，從而保證家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的高血壓防治水平。

1.4.2.2 高血壓患者分級(jí)管理高血壓患者根據(jù)其血壓水平、危險(xiǎn)因素、靶器官損害情況及伴隨臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層和分級(jí)管理。①一級(jí)管理：男性年齡＜55歲、女性年齡＜65歲，高血壓1級(jí)，無(wú)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素，按照危險(xiǎn)分層屬于低危的高血壓患者。②二級(jí)管理：高血壓2級(jí)或1～2級(jí)同時(shí)有1～2個(gè)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素，按照危險(xiǎn)分層屬于中危的高血壓患者。③三級(jí)管理：高血壓3級(jí)或合并3個(gè)以上其它心血管疾病危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害或并存臨床情況者，按照危險(xiǎn)分層屬于高危和很高危的高血壓患者。對(duì)管理患者進(jìn)行連續(xù)隨訪管理，各級(jí)別分冊(cè)登記，做好隨訪記錄。內(nèi)容包括血壓測(cè)量，健康教育，中西醫(yī)藥物和非藥物治療。隨訪中密切監(jiān)測(cè)患者血壓及其他危險(xiǎn)因素，同時(shí)向病人進(jìn)行高血壓知識(shí)健康宣教；讓病人了解自己的病情，包括高血壓、危險(xiǎn)因素及同時(shí)存在的臨床情況，了解控制血壓的重要性、終生治療的必要性。根據(jù)血壓改變情況和臨床伴隨疾病及時(shí)調(diào)整分級(jí)管理級(jí)別，1年調(diào)整1次。

1.4.2.3 中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)對(duì)確診為高血壓病者，參照《中國(guó)高血壓防治指南》(2011年修訂版)進(jìn)行規(guī)范化治療。由市三醫(yī)院?？漆t(yī)師指導(dǎo)制定個(gè)體化治療方案，家庭醫(yī)師具體實(shí)施，促進(jìn)合理用藥和提高服藥依從性。多數(shù)高血壓患者采用鈣離子拮抗劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑為一線藥物，依據(jù)降壓效果再聯(lián)合利尿劑或β受體阻滯劑。聯(lián)合用藥時(shí)，起始即聯(lián)合應(yīng)用低劑量的2種藥物，如血壓仍不達(dá)標(biāo)，則添加低劑量的第3種藥物，血壓仍然不達(dá)標(biāo)則，則逐步增加藥物的劑量，必要時(shí)可4種藥物聯(lián)用，在此基礎(chǔ)上，在征得的患者同意時(shí)給與中醫(yī)藥干預(yù)：在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上，根據(jù)不同證型采用中藥及針灸干預(yù)。針灸：取穴大椎、內(nèi)關(guān)、太沖、足三里、三陰交、合谷、曲池、陽(yáng)陵泉、風(fēng)府、風(fēng)池、百會(huì)、關(guān)元、氣海、列缺、絕骨、委中等。應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)特色外治方法:①藥枕：杭菊花、桑葉、野菊花各500 g，薄荷、紅花各150 g?；旌戏鬯楹罅戆枞氡?0 g，蠶砂500 g，裝入布袋作枕頭使用。②中藥足?。壕栈?、夏枯球、草決明、川牛膝、丹參、白芍、石菖蒲各20 g，鉤藤、土茯苓各50 g取上藥加水2000 ml煎煮取液，等溫度適宜后每晚臨睡前足浴，每次20～30 min，可配合溫水洗腳泡腳，洗泡過(guò)程中輔以搓足心，配合揉搓腳趾，每側(cè)各搓2 min。起潛陽(yáng)平肝、通絡(luò)活血的作用。③推拿：包括拿五經(jīng)、掃少陽(yáng)、壓涌泉和高血壓按摩保健操等，每次15 min、每日1次。

1.4.3 監(jiān)測(cè)隨訪根據(jù)高血壓患者的分級(jí)情況進(jìn)行隨訪，前期每周監(jiān)測(cè)血壓，待血壓穩(wěn)定后每月監(jiān)測(cè)血壓，隨訪醫(yī)師根據(jù)便民原則進(jìn)行門診或電話隨訪，建立高血壓患者隨訪管理手冊(cè)，隨訪時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血壓、危險(xiǎn)因素、臨床情況改變和治療效果，填寫高血壓隨訪記錄表，并讓患者了解自身病情。

1.4.4 實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制根據(jù)雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)和原則，明確上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角色和職能。首義路街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與市三醫(yī)院簽署雙向轉(zhuǎn)診的協(xié)議，對(duì)符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的高血壓患者進(jìn)行轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)回。如患者病情控制不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)護(hù)送市三醫(yī)院進(jìn)行診治；出院后繼續(xù)進(jìn)行社區(qū)管理隨訪，并對(duì)轉(zhuǎn)診情況記錄入檔。

1.5 資料整理與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法收集相關(guān)文件資料，包括管理名冊(cè)、隨訪記錄表，活動(dòng)記錄、自我管理情況統(tǒng)計(jì)表等，由專職人員進(jìn)行審核，使用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 中西醫(yī)結(jié)合綜合干預(yù)前后納入高血壓規(guī)范化管理人數(shù)干預(yù)前納入高血壓規(guī)范化管理129人，干預(yù)后納入高血壓規(guī)范化管理187人。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合綜合干預(yù)前后控高知識(shí)知曉率、治療率、血壓達(dá)標(biāo)率對(duì)比見表1。

表1 綜合干預(yù)前后控高知識(shí)知曉率、治療率、血壓達(dá)標(biāo)率比較

2.3 中西醫(yī)結(jié)合綜合干預(yù)前后心腦血管終點(diǎn)事件發(fā)生率見表2。

表2 綜合干預(yù)前后心腦血管事件比較[例(%)]

3 討論

高血壓的防治是中西醫(yī)研究的重要課題，如何將祖國(guó)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合，充分發(fā)揮我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，成為目前的研究熱點(diǎn)。中西醫(yī)結(jié)合防治高血壓比單純的中、西醫(yī)治療高血壓更有優(yōu)勢(shì)，能減輕靶器官損害、增效減毒、提高患者生存質(zhì)量[3]。但是中、西醫(yī)治療高血壓各有其優(yōu)勢(shì)與局限，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)從整體上對(duì)機(jī)體進(jìn)行調(diào)整，并且注重治未病思想，多靶點(diǎn)、多層面發(fā)揮作用，非藥物治療豐富、簡(jiǎn)便、安全、有效；而西醫(yī)則側(cè)重于局部、微觀層面對(duì)機(jī)體的影響，降壓藥多為單靶點(diǎn)，不良反應(yīng)較多，且需終身服藥，因此在防治過(guò)程中，如何合理有效地將兩者有機(jī)結(jié)合也是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題[4]。

高血壓的流行是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題，群體性的疾病可以采用群體性的社區(qū)綜合干預(yù)措施來(lái)防治。國(guó)內(nèi)外高血壓的防治實(shí)踐表明，以社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為依托，開展健康促進(jìn)、指導(dǎo)健康生活方式、降壓藥物等方法干預(yù)，可以有效控制高血壓[5]。中醫(yī)藥治療高血壓的研究也取得了一定的治療效果[6]。但大部分只是從個(gè)體的角度進(jìn)行治療，缺乏群體防治研究。中醫(yī)“治未病”思想的精髓是“未病先防”，“既病防變”和“預(yù)后防復(fù)”，恰與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高血壓的“三級(jí)預(yù)防”異曲同工，對(duì)高血壓的防治理念不謀而合。且我國(guó)中醫(yī)藥主管部門和學(xué)術(shù)界已開展了“治未病”專項(xiàng)重大攻關(guān)項(xiàng)目研究和“治未病”健康工程的實(shí)踐[7]。“治未病”思想在高血壓的防治上同樣具有重要意義。

本研究通過(guò)在首義社區(qū)開展個(gè)體化與群體化相統(tǒng)一、中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合的社區(qū)高血壓防治措施，將中醫(yī)“治未病”思想理論融入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高血壓的“三級(jí)預(yù)防”理論中，將中醫(yī)與西醫(yī)、藥物與非藥物治療有機(jī)結(jié)合，使中西醫(yī)結(jié)合綜合防治措施在防治高血壓中，做到到揚(yáng)長(zhǎng)避短、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，明顯提高了社區(qū)高血壓人群控制高血壓知識(shí)知曉率、治療率、控制率，降低了心腦血管并發(fā)癥和終點(diǎn)事件的的發(fā)生率，為探索出適合本地區(qū)的社區(qū)高血壓防治模式提供參考。

[1]陳偉偉.我國(guó)高血壓社區(qū)防治進(jìn)展—技術(shù)、策略與實(shí)施[J].血管病學(xué)進(jìn)展，2010，3(3)：322-326．

[2]鮑勇，彭慧珍，朱宏敏，等.中國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生藥服務(wù)比較研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7(9):905-906．

[3]李格.史載祥中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓的臨床思路和經(jīng)驗(yàn)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2006（3）:235-237.

[4]郭慧君，王知佳，劉玉芳，等.從高血壓的治療談中西醫(yī)結(jié)合的研究思路[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26(9)：1882-1883.

[5]郭藝芳，高麗君.2011年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)與美國(guó)心臟協(xié)會(huì)老年人高血壓專家共識(shí)介紹[J].中華高血壓雜志，2011，19(6):505-507．

[6]Gu D，Rice T，Wang S，et al．Heritability of blood pressure responses todietary sodium and potassium intake in a Chinese population[J].Hypertension，2007，50(1):116-122.

[7]劉勇.中西醫(yī)結(jié)合治未病述評(píng)與探討[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，8(12):1498-1500.

Study on the Effect of Comprehensive Intervention on Hypertension by Integrated Medicine in Wuhan Shouyi Community

LU Zhishu1,ZHENG Yanling1*,YU Fang1,CHEN Yanli1,DUAN Yixuan2,ZENG Jiangqin2
(1.Wuchang District,Wuhan Shouyi Road Street Community Health Service Center,Wuhan 430060,China; 2.Department of Traditional Chinese Medicine,Wuhan Third Hospital,Wuhan 430060,China)

Objective To observe the effect of comprehensive intervention on hypertension by Integrative Medicine in Wuhan Shouyi community.Methods Health eduation and guidance were given to community residents,individualized treatment of Western medicine,Chinese medicine intervention in patients with hypertension,classification management,psychological counseling,monitoring by integrted medicine comprehensive intervention measures,and to observe the conerl hypertension knowledge rawareness,treatment,compliance rate and cardiovascular end point events,changes in the incidence of cerebral apoplexy.Results After Shouyi communities hypertension integrated intervention,patients control hypertension knowledge awareness,treatment and compliance rate improved significantly(P<0.01),and cardiovascular endpoints,the incidence of stroke was significantly lower(P<0.05).Conclusion The community of integrated medicine comprehensive intervention can significantly improve hypertension control effect.

hypertension;integrated medicine;comprehensive intervention;Shouyi community;community service

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.02.035

1672-2779（2017）-02-0077-03

：李海燕本文校對(duì)：于瑞和

2016-10-12）

湖北省武漢市臨床醫(yī)學(xué)（中西醫(yī)結(jié)合類）科研項(xiàng)目【No：WZ13D22】

*通訊作者：534965663@qq.com