MTP模式干預(yù)門診過度輸液的策略初探

李偉煊+莫迪威+雷露雯+曾旺煥

[摘要]目的為基層醫(yī)院干預(yù)門診過度輸液提供策略參考。方法以我院成功通過MTP（監(jiān)測一培訓(xùn)一計劃）模式干預(yù)兒科門診和急診科過度輸液為例，分析各項干預(yù)策略和干預(yù)前后輸液指標(biāo)的變化并總結(jié)經(jīng)驗。結(jié)果通過實施輸液知識宣傳教育、輸液使用申請制度、患者使用輸液知情同意書、用藥指南和處方點評等策略，兒科門診、急診科過度輸液現(xiàn)象得到明顯改善，干預(yù)實施前后差異有統(tǒng)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論通過MTP模式實施有針對性的干預(yù)策略能有效減少門診過度輸液現(xiàn)象，值得基層醫(yī)院推廣使用。

[關(guān)鍵詞]MTP（監(jiān)測一培訓(xùn)一計劃）；門診輸液；醫(yī)療機(jī)構(gòu)

近年來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理輸液已成為國內(nèi)關(guān)注和研究的熱點，如國家衛(wèi)計委倡導(dǎo)“能口服不肌注，能肌注不輸液”原則；安徽省規(guī)定不需要輸液的53種疾病等。然而，在當(dāng)前國內(nèi)民眾對常見疾病使用輸液普遍認(rèn)同且醫(yī)生輸液處方缺乏有效監(jiān)管機(jī)制的情況下，過度輸液在國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常普遍。過度輸液造成的醫(yī)療資源浪費、醫(yī)療成本提高以及不良反應(yīng)增多等問題。因此，需要探索一個成本低、易操作、覆蓋面廣、特別適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)干預(yù)過度輸液用藥的策略。

目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的改善用藥策略包括教育、管理和監(jiān)督三個方面。（1）教育：對醫(yī)生、藥師及患者提供正確的信息及勸導(dǎo)，改變?nèi)卟涣加盟幍牧?xí)慣；（2）管理：使用特定的路徑、形式、詳細(xì)的計劃或經(jīng)濟(jì)激勵手段，組織或引導(dǎo)干預(yù)措施的實施；（3）監(jiān)督：通過制定限制性藥品目錄和限制醫(yī)生處方藥物品種等改變醫(yī)生處方行為等。同時，以上策略聯(lián)合使用更能夠顯著而持久地改善處方行為，而MTP（monitoring-training-planing）就是一種以監(jiān)測（M）、培訓(xùn)（T）、計劃（P）聯(lián)用，去實施以上三種策略的促進(jìn)合理用藥質(zhì)量管理循環(huán)干預(yù)模式。本文旨在總結(jié)分析我院通過MTP模式實施教育一管理一監(jiān)督三種策略干預(yù)過度輸液的實踐經(jīng)驗，為基層醫(yī)院干預(yù)門診過度輸液提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)抽取本院2013年7～9月兒科門診、急診各302份處方作為基線調(diào)研，經(jīng)過4輪MTP循環(huán)干預(yù)后，抽取2014年7～9月兒科門診、急診處方作為干預(yù)后的觀察樣本，計算各觀察指標(biāo)的數(shù)值。

1.2觀察指標(biāo)

靜脈輸液率（%）=輸液總處方/抽查處方數(shù)；抗菌藥物輸液使用率（%）=抗菌藥物針劑處方數(shù)/總抗菌藥物處方數(shù)；平均處方總費用（元）=總費用/處方數(shù)。

1.3教育方法

舉辦《靜脈輸液的安全使用》的培訓(xùn)會，全院員工集體學(xué)習(xí)輸液使用安全知識，藥學(xué)科對靜脈用藥方面的相關(guān)知識進(jìn)行講解，如輸液的制造過程、輸液配置注意事項、輸注時間、輸注速度、輸液風(fēng)險、輸液保存等。通過培訓(xùn)讓醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)識到合理選擇輸液的重要性，提高對靜脈輸液安全使用的關(guān)注，重新認(rèn)識靜脈輸液的利弊，讓大家逐步關(guān)注過度輸液和相關(guān)治理的意義。

舉辦以科室為單位的輸液使用研討會，深入講解輸液的利弊和使用的原則，并以輸液濫用的病例開展討論。對醫(yī)生比較薄弱的知識點進(jìn)行宣教，如通過學(xué)習(xí)中國藥典，讓醫(yī)生知道原來合格輸液也有不溶微粒，不溶性微粒會導(dǎo)致肉芽腫及大量微血管塞堵；再者，鼓勵醫(yī)生要努力優(yōu)化最優(yōu)治療方案，特別是非輸液治療方案，并向區(qū)內(nèi)其他醫(yī)院展示。

通過發(fā)放合理輸液小冊子、張貼海報等方式對患者進(jìn)行如常見疾病的治療原則和輸液利弊等合理用藥的宣傳；對部分主動要求輸液的患者耐心講解疾病發(fā)生、發(fā)展及防治的知識，解釋非輸液臨床用藥方案的利弊，特別是告知有關(guān)日常非藥物治療的護(hù)理常識和注意事項，提高患者對靜脈輸液選擇的正確認(rèn)識。

1.4管理

1.4.1設(shè)定輸液使用的指征根據(jù)《醫(yī)院輸液使用原則》《中國藥典臨床用藥須知》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及藥品說明書為標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定醫(yī)院門診輸液四個指征：（1）用于補充血容量，營養(yǎng)以及水和電解質(zhì)；（2）由于各種原因不能經(jīng)口服途徑補液/給藥者；（3）中重度感染需靜脈途徑給藥；（4）需用藥物只有針劑無其他劑型或經(jīng)口服/肌注給藥無效的疾病。要求醫(yī)生對門急診患者使用輸液處方必須符合四個使用指征之一。

1.4.2實施門診靜脈輸液使用申請制度規(guī)定門診醫(yī)生開具靜脈輸液處方時，必須填寫《門診靜脈輸液使用申請書》（表1），藥房發(fā)藥時把申請單和針劑處方一并存放，無填寫申請書的處方由藥師退回醫(yī)生。

要求主動提出輸液的患者或家屬簽訂《門診輸液使用知情同意書》（表2），讓患者和家屬在輸液前對輸液有個正確認(rèn)識，減少患者在不了解病情和輸液利弊的情況下盲目要求輸液，以及主動要求輸液導(dǎo)致醫(yī)生在非病情需要的情況下選擇輸液等的現(xiàn)象發(fā)生。

藥學(xué)科定期抽查處方，對不合理處方進(jìn)行點評，及時糾正無指征輸液行為，并做出相應(yīng)教育和處罰。MTP管理小組定期巡查，及時處理執(zhí)行期間出現(xiàn)的問題，如遇醫(yī)生不執(zhí)行靜脈輸液使用申請制度或者執(zhí)行時未如實填寫患者使用輸液的適用指征的進(jìn)行針對性教育、個別患者不理解的進(jìn)行必要解釋工作等。

1.5監(jiān)督方法

通過電腦信息系統(tǒng)落實抗菌藥物分級管理制度，設(shè)置抗菌藥物的使用權(quán)限；限制部分針劑如特殊級抗菌藥物和中成藥針劑等在門診的使用；參考上呼吸道感染用藥指南等限制激素的使用范圍等指南，規(guī)范和限制醫(yī)生處方行為。開展各類學(xué)術(shù)講座，如舉辦廣東省繼續(xù)教育項目《干預(yù)門診過度輸液學(xué)習(xí)班》，邀請省內(nèi)知名專家共同研討，進(jìn)一步完善干預(yù)手段。

2結(jié)果

經(jīng)過4輪MTP干預(yù)后，我院兒科門診靜脈輸液率從干預(yù)前的55.30%下降到29.50%，有顯著性差異（P<0.05）；抗菌藥物輸液使用率從38.10%下降至20.20%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；人均總費用從干預(yù)前72.29元減少到56.08元，比較兒科干預(yù)前后的平均處方費用，t=8.105，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。急診科的靜脈輸液率也顯著降低從干預(yù)前的74%下降到51%，有顯著性差異（P<0.05）；抗菌藥物輸液使用率變化不大（P>0.05）；急診干預(yù)前后的平均處方費用沒有顯著性差異，但干預(yù)后的平均處方總費用也是有所降低。見表3。

3討論

通過本次干預(yù)結(jié)果，可見我院采取的MTP模式能顯著降低兒科門診和急診科的輸液率，減少門診不合理輸液的使用，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也得到了減輕。急診科的抗菌藥物輸液使用率變化不大（P>0.05），可能與其看病患者發(fā)病緊急、嚴(yán)重需要及時控制病情，所以抗菌輸液使用率前后變化不大有關(guān)。

通過MTP聯(lián)合實施三種策略后，一方面，醫(yī)生對靜脈輸液的優(yōu)缺點有了更深認(rèn)識，在開出靜脈輸液處方時更注重評估靜脈輸液臨床適用指征和輸液、非輸液治療的利弊?？偟膩碚f，改變了醫(yī)生只考慮靜脈輸液效果，忽略其不良反應(yīng)而隨意選擇靜脈輸液治療普通疾病的錯誤行為。另外，門診輸液使用申請制度讓醫(yī)生在選擇給藥途徑時有了參考依據(jù)，醫(yī)生也開始對患者個體情況展開有針對性的輸液評估。由于商定了靜脈輸液使用指征、細(xì)化了患者評估指標(biāo)、制定和落實靜脈輸液專項處方點評工作，醫(yī)生的錯誤行為得到了及時有效的糾正。同時，醫(yī)生能直接參與干預(yù)策略的商討和制定，在整個過程中，我們主要強(qiáng)調(diào)是問題出現(xiàn)的根本原因，針對特定的問題，和臨床醫(yī)生一起商議討論，找出問題出現(xiàn)的根本原因，制定解決問題的方法，主觀能動性得到了大大的提高；另一方面，患者和家屬開始警惕輸液的危害，不在一味崇拜靜脈輸液治療，同時通過患者及家屬簽訂《門診輸液使用知情同意書》，明顯減少了患者主動要求輸液的意愿，同時也相應(yīng)減少了影響醫(yī)生輸液處方行為的客觀因素。

綜上，我院MTP策略主要特點有：（1）針對醫(yī)生存在的輸液使用認(rèn)知誤區(qū)，注重輸液潛在風(fēng)險的教育，喚醒醫(yī)生對輸液使用臨床適用指征的重新思考；在患者宣教方面，不但提醒他們注意輸液的缺點，更注重和患者分享知道他們最關(guān)心的發(fā)熱、咳嗽等常見癥狀的非輸液治療方案和案例，讓患者減少對輸液治療的崇拜感；（2）實施門診輸液使用申請制度，建立了長效管理機(jī)制約束醫(yī)生的輸液行為；（3）與患者簽訂輸液知情同意書，患者有更多的主動權(quán)；（4）醫(yī)生直接參與干預(yù)策略的商討和制定。

減少過度輸液是公立醫(yī)院內(nèi)部提高醫(yī)療質(zhì)量的一項主動改革，能保證醫(yī)療安全，減少資源浪費，符合醫(yī)改需要。MTP模式以其獨特的優(yōu)勢，影響著目標(biāo)處方者，減少處方者對干預(yù)的抵制，能獲得患者的理解與支持。通過MTP聯(lián)合實施有針對性的干預(yù)策略，我們可以有效約束醫(yī)生過度輸液的行為，提高患者和家屬輸液危害的警惕，減少患者醫(yī)療費用支出和醫(yī)療資源的浪費。MTP干預(yù)輸液項目已在本院取得初步成功，且已在區(qū)內(nèi)醫(yī)療單位逐步推廣。隨著干預(yù)策略的逐步推廣和社區(qū)合理用藥宣教的深入開展，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸液過度行為將大為減少，門診常見病治療更趨合理。