雙腔起搏器“A PACE ON PVC”功能的相關(guān)心電圖改變

劉霞

雙腔起搏器“A PACE ON PVC”功能的相關(guān)心電圖改變

劉霞

“PVC OPTIONS”功能是雙腔起搏器對(duì)室性早搏反應(yīng)的特殊功能。該功能設(shè)置有兩種反應(yīng)方式：“+PVARP ON PVC”和“A PACE ON PVC”。通常具有這項(xiàng)特殊功能的起搏器，其默認(rèn)設(shè)置是兩項(xiàng)功能同時(shí)開(kāi)啟?！癆 PACE ON PVC”功能的特點(diǎn)是心房提前起搏，可能會(huì)被誤診為起搏功能異常。本文將著重闡述該功能的相關(guān)心電圖改變。

起搏心電圖；室性早搏；室房逆?zhèn)?/p>

室性早搏后發(fā)生室房逆?zhèn)鲿r(shí)，雙腔起搏器可能出現(xiàn)兩種常見(jiàn)情況：① 若逆行P波被感知，將觸發(fā)心室額外起搏，心室起搏后可再次室房逆?zhèn)?，連續(xù)室房逆?zhèn)鞑⒈桓兄獙⒔閷?dǎo)心動(dòng)過(guò)速；② 若逆行P波未被感知，心房起搏可能落入心房折返期或易損期內(nèi)，誘發(fā)心房顫動(dòng)[1-2]。為了避免室性早搏逆行P波的問(wèn)題，雙腔起搏器相應(yīng)地設(shè)置了對(duì)室性早搏反應(yīng)的特殊功能，如“PVC OPTIONS”。該功能設(shè)置有兩種反應(yīng)方式：“+PVARP ON PVC”和“A PACE ON PVC”?！?PVARP ON PVC”功能：感知室性早搏后PVARP自動(dòng)延長(zhǎng)為480 ms，在PVARP結(jié)束后緊跟一個(gè)330 ms的警覺(jué)期，若在警覺(jué)期內(nèi)感知到P波，則抑制心房起搏；若在警覺(jué)期結(jié)束時(shí)仍無(wú)自身P波出現(xiàn)，則當(dāng)VA間期>810 ms(480 ms+330 ms)時(shí)，在室性早搏后810 ms處心房起搏，而當(dāng)VA間期<810 ms時(shí)，在VA間期結(jié)束時(shí)心房起搏。“A PACE ON PVC”功能：當(dāng)感知室性早搏后，PVARP自動(dòng)延長(zhǎng)為480 ms，其中前150 ms為絕對(duì)不應(yīng)期，后330 ms為相對(duì)不應(yīng)期(在此期間感知到的P波被定義為逆行P波)。感知逆行P波后并不觸發(fā)心室起搏脈沖發(fā)放，而是在感知P波后330 ms處心房起搏；若在330 ms相對(duì)不應(yīng)期內(nèi)未感知到P波，在VA間期結(jié)束前也未感知到P波，則在VA間期結(jié)束時(shí)心房起搏。當(dāng)“+PVARP ON PVC”和“A PACE ON PVC”功能同時(shí)開(kāi)啟時(shí)，室性早搏后心房起搏可能發(fā)生在：① 室性早搏后810 ms處；② VA間期結(jié)束時(shí)；③ 逆行P波后330 ms處。在心電圖上，“A PACE ON PVC”功能的特點(diǎn)是心房提前起搏，可能會(huì)被誤診為起搏功能異常。本文將著重闡述該功能的相關(guān)心電圖改變。

1 經(jīng)典心電圖改變

“A PACE ON PVC”功能的經(jīng)典心電圖改變是：室性早搏后有逆行P波，在逆行P波后330 ms處心房起搏。在心電圖上判斷的關(guān)鍵是發(fā)現(xiàn)逆行P波，動(dòng)態(tài)心電圖有足夠長(zhǎng)的心電圖來(lái)分析(圖1)；而常規(guī)心電圖時(shí)間較短，對(duì)于偶爾出現(xiàn)的室性早搏，有時(shí)不易分析(圖2)，易將其誤診為心室感知不良。

第一、三個(gè)室性早搏后有逆行P波，此后330 ms處心房起搏；第二個(gè)室性早搏后無(wú)逆行P波，竇性P波在VA間期前出現(xiàn)，無(wú)心房起搏；第4個(gè)室性早搏后無(wú)逆行P波，在VA間期末(780 ms處)心房起搏

分別取自兩個(gè)病例的10 s心電圖。上圖中逆行P波不易被發(fā)現(xiàn)，而下圖中逆行P波清晰可見(jiàn)

2 室性早搏中的竇性P波被判斷為逆行P波

室性早搏的特點(diǎn)是存在房室分離。若竇性P波恰好落在后330 ms的相對(duì)不應(yīng)期內(nèi)，也將被定為逆行P波，在330 ms處起搏心房(圖3)。起搏器并不能區(qū)分心房電活動(dòng)的起源，而只能從時(shí)間間期上來(lái)判斷，因此室性早搏中的竇性P波被判斷為逆行P波并非起搏器功能異常所致。

3 心房提前起搏的相關(guān)問(wèn)題

設(shè)置“A PACE ON PVC”功能的目的是避免室性早搏后逆行P波被感知，以及心房起搏落入心房折返期或易損期內(nèi)而誘發(fā)心房顫動(dòng)，并可使室性早搏后盡快恢復(fù)房室順序。但在實(shí)際病例中，并非都能達(dá)到上述預(yù)期目的。在逆行P波后330 ms處心房起搏，相對(duì)而言是提前的心房起搏，由此可帶來(lái)相關(guān)的問(wèn)題。

3.1 心房不能被起搏

在逆行P波后330 ms處心房起搏，若心房處于逆行P波后的不應(yīng)期，則心房將不能被起搏，結(jié)果是在AV間期后心室起搏，同時(shí)，為隨后到來(lái)的心室起搏提供了室房逆?zhèn)鞯臈l件。若逆行P波被感知，將觸發(fā)心室額外起搏(圖4)。若連續(xù)發(fā)生室房逆?zhèn)?、逆行P波被感知，則將介導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速(圖5)。

3.2 逆行P波能自身下傳心室

自身下傳心室的QRS波將引起一系列改變：

(1) 逆行P波自身下傳心室的QRS波在心房起搏前，能被感知，不再起搏心房。逆行P波自身下傳心室的QRS波在心房起搏后，在AV間期中的心室警覺(jué)期，能被感知，不再起搏心室(圖6)。

這是同一病例的心電圖。上圖中為插入性室性早搏，位于ST段上的竇性P波自身下傳形成QRS波，感知QRS波后不起搏心房。下圖中室性早搏位于ST段上的竇性P波未自身下傳， 定為逆行P波， 此后

正常起搏心律中，心房起搏后可見(jiàn)P波。在室性早搏逆行P波后330 ms心房起搏，起搏后無(wú)P波(“*”標(biāo)記處)，在AV間期后心室起搏。該心室起搏后的逆行P波(“↑”標(biāo)記處)被感知，觸發(fā)心室額外起搏

(2) 逆行P波自身下傳心室的QRS波在心房起搏后，落在AV間期中的交叉感知窗，被感知后發(fā)放心室安全起搏(圖7)。

(3) 逆行P波自身下傳心室的QRS波在心房起搏后，落在AV間期中的心室空白期，不能被感知，在AV間期后心室起搏，形成一次額外心室起搏(圖8)。

以上逆行P波能自身下傳心室引起一系列改變。由于逆行P波自身下傳心室的時(shí)間不等，起搏器的反應(yīng)不同，因此給心電圖分析帶來(lái)困難。

3.3 心房被起搏

若心房未脫離折返期或易損期，則可誘發(fā)心房顫動(dòng)。理論上推知在感知P波后330 ms處心房起搏，心房已脫離折返期或易損期，不易誘發(fā)心房顫動(dòng)，但在實(shí)際病例中仍有此風(fēng)險(xiǎn)(圖9)。

具有“PVC OPTIONS”功能的起搏器，其默認(rèn)值是開(kāi)啟狀態(tài)。若植入該類起搏器的患者發(fā)生室性早搏，在臨床上常可見(jiàn)上述心電圖改變。若不能認(rèn)識(shí)其中的“A PACE ON PVC”功能的心電圖特點(diǎn)，則可能導(dǎo)致誤診。

正常起搏心律中，心房起搏后可見(jiàn)P波。室性早搏逆行P波不易被識(shí)別，從心房起搏向前測(cè)量，330 ms處ST段有細(xì)微切跡，為逆行P波。心房起搏后無(wú)P波(“*”標(biāo)記處)，在AV間期后心室起搏，該心室起搏后連續(xù)出現(xiàn)快速的心室起搏，原因是連續(xù)發(fā)生了室房逆?zhèn)?，逆行P波被感知

第一 、 三個(gè)室性早搏逆行P波自身下傳心室的QRS波在心房起搏前 ， 被感知后不再起搏心房(“○”標(biāo)記處)；第二個(gè)室性早搏逆行P波自身下傳心室的QRS波在心房起搏后，在AV間期中被感知，不再起搏心室(“↓”標(biāo)記處)

第二個(gè)室性早搏逆行P波自身下傳心室的QRS波在心房起搏后，落在AV間期中的交叉感知窗被感知，發(fā)放心室安全起搏(“←”標(biāo)記處)

第二個(gè)室性早搏逆行P波自身下傳心室的QRS波在心房起搏后，在AV間期中的心室空白期不能被感知，在AV間期后心室起搏，形成一次額外心室起搏(“↑”標(biāo)記處)

室性早搏后，心房起搏形成P波，此后形成連續(xù)、快速和不等的P波或F波。心室跟蹤起搏，形成快速而不規(guī)則的心室起搏，直至發(fā)生模式轉(zhuǎn)換后，心室起搏規(guī)則，頻率下降為基礎(chǔ)起搏頻率(60次/min)(后半部分)

[1] European Society of Cardiology (ESC) ,et al.2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the task force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA)[J]. 2013 ,15(8):1070-1118.

[2] 宿燕崗，葛均波.起搏心電圖解析[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2013：204-212.

(本文編輯：李政萍)

ECG changes related to “A PACE ON PVC” function of dual-chamber pacemaker

LiuXia

(Department of Cardiology, Ruijin Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200025, China)

By the function of “PVC OPTIONS”, dual-chamber pacemaker responds to premature ventricular contraction. This function is set in two response modes: “+PVARP ON PVC” and “A PACE ON PVC”. Generally, the default setting is opening both of the two functions simultaneously in a pacemaker with this special function. The function of “A PACE ON PVC” is characterized by prior atrial pacing, which may be misdiagnosed as pacing dysfunction. This paper focuses on the ECG changes related to this function.[Key words] pacing electrocardiogram; premature ventricular contraction; ventrioatrial conduction

200025 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟科

劉霞，主任醫(yī)師，主要從事心電學(xué)診斷和心律失常藥物治療的研究，E-mail：liuxia9110@163.com

R540.4

A

2095-9354(2017)01-0001-05

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.01.001

2016-10-08)