右美托咪定預(yù)處理對(duì)食道癌根治術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究

周民濤，邢群智

目前，食管癌最主要且有效的治療方法是食管癌根治術(shù)，然而，術(shù)后易伴隨劇烈且持久的疼痛[1]，術(shù)后易發(fā)生肺不張和肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[2～4]。因此，開(kāi)胸術(shù)后充分有效的鎮(zhèn)痛是非常重要的[5]。右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)是一種新型高選擇性的α2-腎上腺受體激動(dòng)藥，主要作用于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和抗焦慮以及抑制交感神經(jīng)興奮的作用[6]。同時(shí)它還起到鎮(zhèn)痛的作用，可減少阿片類(lèi)藥物的用量以及不良反應(yīng)。本研究通過(guò)麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射Dex 1μg·kg-1，來(lái)探討Dex對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，為臨床提供一定的理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院2016年4月至2017年4月?lián)衿谛惺彻馨└涡g(shù)全麻男性病人60例。采用數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組(右美托咪定組)和對(duì)照組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡(63.42±7.36)歲，體質(zhì)量61.76～72.29 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists,ASA)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；癌癥無(wú)轉(zhuǎn)移；手術(shù)時(shí)間3～4 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病、嚴(yán)重的慢性肺、心臟和肝性等疾病患者；凝血功能障礙者；有慢性疼痛、吸毒史者。兩組病人的年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)剔除人數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2麻醉方法患者入手術(shù)室后除一般監(jiān)測(cè)外，需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和有創(chuàng)動(dòng)脈壓。兩組均采用靜脈全身麻醉。觀察組患者誘導(dǎo)前靜脈注射右美托咪定1 μg·kg-1，10 min注射完畢。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：1603021)0.05 mg·kg-1靜脈注射，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：6160405)和丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，批號(hào)：21608081)靶控輸注(target controlled infusion,TCI)(CP600TCI，Slgo科技有限公司，中國(guó))預(yù)期血漿濃度分別是4.5 ng·mL-1和2.5 μg·mL-1，病人熟睡后羅庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號(hào)160504)1 mg·kg-1靜脈注射，TOF值為0時(shí)，行雙腔支氣管插管。麻醉維持：術(shù)中行腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測(cè)，調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼的TCI血漿濃度，維持BIS值在45～55之間；順阿曲庫(kù)銨2 μg·kg-1·min-1恒速泵注。兩組術(shù)后均采用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)：藥物配方：枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)：1161004)2 μg·kg-1加生理鹽水稀釋至100 mL注入鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置為：負(fù)荷劑量0.1 mL·kg-1，維持量2 mL·h-1，自控劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。手術(shù)結(jié)束前約30 min靜注負(fù)荷劑量0.1 mL·kg-1后接鎮(zhèn)痛泵，治療2 d。惡心嘔吐者昂丹司瓊8 mg靜脈點(diǎn)滴。若出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，呼吸頻率小于11次·min-1以及不能喚醒者停用PCIA，并將該患者排除。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組入室后(TA0)、麻醉誘導(dǎo)后3 min(TA1)、插管時(shí)(TA2)、切皮時(shí)(TA3)、拔管時(shí)(TA4)、出手術(shù)室(TA5)的有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)和心率(heart rate,HR)，并記錄術(shù)中麻醉藥物的用量；記錄兩組入室后(TB0)、手術(shù)后2 h(TB1)、術(shù)后12 h(TB2)、術(shù)后24 h(TB3)和術(shù)后48 h(TB4)的視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scales，VAS)評(píng)分、療效等級(jí)評(píng)定、安全等級(jí)評(píng)定和不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

與對(duì)照組比較，觀察組TA2～TA4時(shí)點(diǎn)MAP和HR明顯降低(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與同組TA0時(shí)點(diǎn)比較，兩組TA1點(diǎn)MAP和HR明顯降低(P<0.05)，但對(duì)照組更明顯；對(duì)照組TA2～TA4點(diǎn)MAP和HR明顯增高(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化

注：①同組TA0時(shí)間點(diǎn)相比，P<0.05；②與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)相比，P<0.05。MAP:有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓；HR:心率。

與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量明顯降低(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。與對(duì)照組比較，觀察組TB1～TB3時(shí)VAS評(píng)分明顯降低(P<0.05)，見(jiàn)表4；觀察組鎮(zhèn)痛療效在TB1、TB2、TB3優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5；安全性等級(jí)比較觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表6。

表3 兩組術(shù)中用藥量比較 mg

表4 兩組VAS評(píng)分比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

表5 兩組治療后鎮(zhèn)痛療效比較(n=30) 例(%)

表6 兩組安全性等級(jí)比較 例(%)

3 討論

Dex是一種具有高度選擇性的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛以及抗焦慮的作用，幾乎不抑制呼吸[7]。Dex能明顯降低麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥物的用量，在臨床上的應(yīng)用也越來(lái)越受到重視。

Dex能激活分布在突觸前膜神經(jīng)節(jié)的腎上腺素受體，發(fā)揮其對(duì)抗交感神經(jīng)的興奮作用，通過(guò)負(fù)反饋調(diào)節(jié)，降低節(jié)后交感神經(jīng)的興奮性，抑制節(jié)前神經(jīng)細(xì)胞的釋放。并能激活分部在突觸后膜上的β2-腎上腺素受體，導(dǎo)致交感神經(jīng)節(jié)后纖維細(xì)胞膜產(chǎn)生超極化[8]，抑制其釋放去甲腎上腺素，使交感神經(jīng)活性降低[9]，引起心率和心血壓的降低。本研究表明，觀察組比對(duì)照組血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。與對(duì)照組比較，觀察組氣管插管時(shí)、切皮時(shí)、拔管時(shí)MAP和HR均明顯低于對(duì)照組；觀察組表現(xiàn)血壓降低的原因可能是Dex能興奮腦干延髓頭端腹外側(cè)核[10]。與給藥前比較，誘導(dǎo)后3 min對(duì)照組和觀察組MAP和HR均顯著下降，但對(duì)照組更明顯。可能的原因是靜脈注射1 μg·kg-1的Dex可導(dǎo)致暫時(shí)性的血壓升高和心率輕微減慢，尤其在體壯的成年人更易出現(xiàn)。導(dǎo)致血壓升高的主要是Dex激動(dòng)血管平滑肌上的α2β受體[11-12]，導(dǎo)致血管收縮、血壓升高反射引起心率下降的結(jié)果[13]。本研究血壓升高的現(xiàn)象沒(méi)有呈現(xiàn)，可能是與麻醉誘導(dǎo)擴(kuò)張血管作用相互疊加的結(jié)果。TA2～TA4各時(shí)點(diǎn)觀察組的心率均低于對(duì)照組，其原因可能為Dex使交感神經(jīng)的興奮性降低，迷走神經(jīng)的興奮性相對(duì)增強(qiáng)，并且Dex具有咪唑啉結(jié)構(gòu)，也能激活咪唑啉受體[14]，引起心率減慢和血壓下降。本研究中各時(shí)間點(diǎn)患者未出現(xiàn)顯著的心動(dòng)過(guò)緩，這與徐美英等[15]的研究相符。

舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大、易透過(guò)細(xì)胞膜和血腦屏障和心血管功能穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，是目前外科手術(shù)不可缺少的麻醉和鎮(zhèn)痛藥物[16]，張瑞芹等[17]發(fā)現(xiàn)術(shù)后采用舒芬太尼PCIA，不良反應(yīng)與舒芬太尼的用量存在著明顯的量效關(guān)系，當(dāng)舒芬太尼用量超過(guò)2.0 μg·kg-1時(shí)，不良反應(yīng)的發(fā)生顯著增加。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組在術(shù)后2、12和24 h VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，且鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組，觀察組安全等級(jí)高于對(duì)照組。其原因可能是Dex作用于突觸前膜α2受體，疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)受到阻止，抑制其釋放去甲腎上腺素[18]，并能使交感神經(jīng)的活性受到抑制。Dex作用于脊髓內(nèi)α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和降低焦慮作用。有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定能減少丙泊酚以及鎮(zhèn)痛藥物的用量[19]，本研究與這結(jié)果相符，觀察組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量明顯減少。Dex能對(duì)抗交感神經(jīng)起興奮作用，保護(hù)心肌細(xì)胞，降低機(jī)體組織的缺血再灌注損傷，提高術(shù)后蘇醒的質(zhì)量，還能減少術(shù)后患者煩躁、惡心、嘔吐以及寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

綜上所述，右美托咪定預(yù)處理可較好維持胸科手術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，并能減少術(shù)中麻醉藥物的用量。美托咪定在胸科手術(shù)中具有較好的輔助鎮(zhèn)痛作用，術(shù)前使用右美托咪定，可獲得較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

[1] 錢(qián)慧華,袁光華,宗林.肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛對(duì)食管癌術(shù)后疼痛及早期呼吸功能影響[J].臨床軍醫(yī)雜志,2017,45(7):739-741.

[2] Hwang EG,Lee Y.Effectiveness of intercostal nerve block for management of pain in rib fracture patients[J].J Exerc Rehabil,2014,10(4):241-244.

[3] Sthan AS,Esther M,Pogatzki Z.Chronic pain after surgery or injury[J].Pain,2011,19(1):1-5.

[4] Wilkinson JN,Pennefather SH,Mc Cahon RA.Thoracic anaesthesia[M].Oxford:Oxford University Press,2011:576-578.

[5] 王春曉.現(xiàn)代術(shù)后鎮(zhèn)痛學(xué)[M].廣州:廣東科學(xué)技術(shù)出版社,2008:226.

[6] Nazari an A,Christianson CA,Hua XY,et al.Dexmedetomidine and ST-91 analgesia in the formalin model is mediated by alpha2A-adrenoceptors:a mechanism of action distinct from morphine[J].Br J Pharmacol,2008,155(7):1117-1126.

[7] 周汾,李肇端,余劍波.右美托咪啶臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2013,19(2):215-217.

[8] Hall JE,Uhrich TD,Barney JA,et a1.Sedative,amnestic,and analgesic properties of small-dose dexmedetomidine infusions[J].Anesth Analg,2000,90(3):699-705.

[9] 呂艷,韓春瑩,麻海春,等.右美托咪啶在老年冠心病患者行非心臟手術(shù)期間心肌保護(hù)的研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2013,17(2):368-369.

[10]Madden CJ,Stocker SD,Sved AF.Attenuation of homeostatic responses to hypotension and glucoprivation after destruction of catecholaminergic rostral ventrolateral medulla neurons[J].Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol,2006,291(3):751-759.

[11]Ebert TJ,Hall JE,Barney JA,et al.The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans[J].Anesthesiology,2000,93(2):382-394.

[12]佘守章,許學(xué)兵,李慧玲,等.右旋美托咪啶的鎮(zhèn)靜效應(yīng)及其對(duì)國(guó)人頸內(nèi)動(dòng)脈血流量的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2005,26(6):729-732.

[14]Stone LS,Fairbanks CA,Wilcox GL.Moxonidine,a mixed alpha (2)-adrenergic and imidazoline receptor agonist, identifies a novel adrenergic target for spinal analgesia[J].Ann N Y Acad Sci,2003,1009(1):378-385.

[15]徐美英,吳德華,張曉峰.右美托咪定在胸外科手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(11):1059-1061.

[16]莊心良,曾因明, 陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:524.

[17]張瑞芹,方先海,崔曉光.舒芬太尼術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的量效關(guān)系[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2006,40(5):409-411.

[18]付蘭君,周細(xì)明,余克方.右美托咪定復(fù)合鹽酸麻黃堿用于無(wú)痛腸鏡療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,10(2):2106-2107.

[19]高建瓴,詹英,楊建平,等.右美托咪啶輔助全身麻醉患者的鎮(zhèn)靜及全身麻醉藥物的節(jié)儉作用[J].上海醫(yī)學(xué),2010,33(6):525-527.