從成本管理談新農(nóng)合制度運(yùn)行改革

王敏

摘要：隨著醫(yī)療保障制度的全面覆蓋，運(yùn)行中機(jī)構(gòu)分設(shè)、參保重疊；區(qū)域封閉、制度不融貫等問(wèn)題也開(kāi)始凸顯；從成本管理角度提出改革籌資機(jī)制、合并經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、融合醫(yī)保制度、實(shí)行就醫(yī)“一卡通”等新農(nóng)合改革思路，以求其最大效益和健康發(fā)展。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村；合作醫(yī)療；改革

中圖分類(lèi)號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2016）028-000-02

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”）制度從試點(diǎn)到全面覆蓋，是我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的重大突破。隨著城區(qū)居民醫(yī)保的推開(kāi)，醫(yī)療保障制度已基本覆蓋到城鄉(xiāng)所有人群。與此同時(shí)新的問(wèn)題也開(kāi)始凸顯：機(jī)構(gòu)分設(shè)、參保重疊；區(qū)域封閉、制度不融貫等導(dǎo)致了運(yùn)行成本的增加。因此新農(nóng)合健康運(yùn)行還有待進(jìn)一步改革和完善。

一、存在的主要問(wèn)題

1.參合自愿——籌資成本過(guò)高

新農(nóng)合制度強(qiáng)調(diào)農(nóng)民自愿參加是各級(jí)政府必須堅(jiān)持的重要原則之一。自愿參加，容易出現(xiàn)逆向選擇。老弱病殘者愿意參加，但是他們收入通常較低，繳費(fèi)能力有限；而年輕健康者收入較高，支付能力較強(qiáng)，但是參合意愿較低。為了避免這種傾向，地方政府往往要利用各種宣傳媒體、采取多種宣傳形式、印發(fā)大量宣傳資料來(lái)宣傳新農(nóng)合政策，以確保參合率。農(nóng)民繳費(fèi)往往在年底動(dòng)員會(huì)后，實(shí)行政府部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)包村包片，動(dòng)用大量工作人員，一家一戶上門(mén)簽訂協(xié)議，集中突擊收取。基層工作人員普遍對(duì)這種耗費(fèi)大量行政、經(jīng)濟(jì)資源的籌資方式產(chǎn)生質(zhì)疑，高成本的籌資是不能適應(yīng)新農(nóng)合這項(xiàng)長(zhǎng)期性工作的。

2.參保重疊——財(cái)政補(bǔ)貼增加

（1）新農(nóng)合和職工醫(yī)保、居民醫(yī)保重疊現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)體制主要以就業(yè)、戶籍、年齡來(lái)確定，但人員身份的多重性、工作生活的流動(dòng)性，導(dǎo)致參保身份難以界定，容易造成多重參保的問(wèn)題。僅廈門(mén)市與合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)，就有28萬(wàn)人員兩邊參保。一方面用人單位按規(guī)定的比例繳納了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；另一方面政府也對(duì)重復(fù)參保的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民進(jìn)行了財(cái)政補(bǔ)助，這在一定程度上增加了國(guó)家投入成本。

（2）新農(nóng)合和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)重疊部分農(nóng)民參加新農(nóng)合后又購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，但其住院后商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只是對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)余額按一定比例報(bào)費(fèi)。顯然合作醫(yī)療為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)買(mǎi)了一部分單，農(nóng)民卻沒(méi)得到更多的好處，造成了基金不合理使用和成本浪費(fèi)。

3.機(jī)構(gòu)分設(shè)——管理成本提高

大多數(shù)地區(qū)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各異，各自建立了一套完整獨(dú)立、自上而下的管理系統(tǒng)。業(yè)務(wù)性質(zhì)、工作內(nèi)容相同卻要進(jìn)行多次投資，增加了運(yùn)行成本。如宣傳發(fā)動(dòng)、網(wǎng)絡(luò)設(shè)置、人員配備等，各自設(shè)定計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，資源不能共享，也增加了對(duì)重復(fù)參保、參合人員審核控制的難度。

同時(shí)多種醫(yī)保制度并存，醫(yī)院結(jié)算難操作，工作效率低。醫(yī)院在人員配備、軟件系統(tǒng)建設(shè)等方面也不得不重復(fù)建設(shè)和投入，增加了醫(yī)院管理成本。

4.制度分割——外轉(zhuǎn)銜接困難

我國(guó)醫(yī)保制度整體上呈現(xiàn)區(qū)域封閉、制度分割的特點(diǎn)。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合單獨(dú)運(yùn)行，貧困醫(yī)療救助、大病補(bǔ)助、公共衛(wèi)生有關(guān)醫(yī)療補(bǔ)助等多頭管理、制度摩擦，因此異地就醫(yī)問(wèn)題困擾著越來(lái)越多的外出打工農(nóng)民。異地就醫(yī)普遍存在墊付金額大、報(bào)費(fèi)比例低、報(bào)銷(xiāo)周期長(zhǎng)、手續(xù)繁瑣、支付來(lái)往路費(fèi)等問(wèn)題，增加了參合農(nóng)民的就醫(yī)成本和負(fù)擔(dān)。

5.監(jiān)管不力——基金風(fēng)險(xiǎn)隱存

（1）管辦不分難免監(jiān)管乏力新農(nóng)合辦公室大多隸屬于衛(wèi)生部門(mén)。而衛(wèi)生部門(mén)在新農(nóng)合政策的執(zhí)行中既辦醫(yī)院又管醫(yī)院，管辦不分的體制決定了其比較尷尬的兩難境地：一方面要考慮參合農(nóng)民的利益，另一方面要考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存和發(fā)展，監(jiān)管中難免會(huì)“猶抱琵琶半遮面”。實(shí)施新農(nóng)合是為了有效緩解農(nóng)民看病貴的問(wèn)題，而不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不當(dāng)?shù)美?，但?shí)際執(zhí)行中往往出現(xiàn)偏頗。

（2）醫(yī)院不當(dāng)?shù)美黾恿嘶痫L(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在供方主導(dǎo)市場(chǎng)特征，主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用的利益驅(qū)動(dòng)不強(qiáng)。實(shí)施新農(nóng)合后參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費(fèi)用急劇上漲已是不爭(zhēng)的事實(shí)。不同時(shí)點(diǎn)抽樣調(diào)查表明：制度保障力度越強(qiáng)，住院病人例均費(fèi)用越高，從高到低排序?yàn)椋郝毠めt(yī)療保險(xiǎn)、合作醫(yī)療、無(wú)任何保障。新農(nóng)合帶給農(nóng)民的好處和實(shí)惠，在一定程度上被高額的醫(yī)藥費(fèi)所掩蓋。醫(yī)院不當(dāng)?shù)美黾恿嘶痫L(fēng)險(xiǎn)，只是近幾年國(guó)家補(bǔ)助不斷增加，短期內(nèi)掩蓋了其存在的風(fēng)險(xiǎn)。

（3）監(jiān)管成本投入過(guò)低隱存基金風(fēng)險(xiǎn)履行監(jiān)督管理職能的新農(nóng)合辦普遍存在投入不足：網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不健全——工作效率低下；人員待遇差——工作積極性不高、主觀監(jiān)管愿望不強(qiáng)等問(wèn)題。這種源于傳統(tǒng)成本管理的方法，強(qiáng)調(diào)成本絕對(duì)數(shù)的節(jié)約與節(jié)省，其結(jié)果可能是得不償失的。監(jiān)管成本投入過(guò)低，正常經(jīng)費(fèi)缺乏基本保障，可能導(dǎo)致基金“體外循環(huán)”違規(guī)操作，隱存基金風(fēng)險(xiǎn)。如湖北云夢(mèng)縣沙河鄉(xiāng)衛(wèi)生院，虛開(kāi)、涂改住院收費(fèi)收據(jù)，套取新農(nóng)合基金，曾被湖北省政府辦公廳通報(bào)。事隔半年，其仍未按規(guī)定公示新農(nóng)合基金的去向。

二、新農(nóng)合制度運(yùn)行改革探討

任何工作的效益在某種意義上來(lái)講都是通過(guò)降低成本來(lái)體現(xiàn)的。成本控制的目的就是防止資源浪費(fèi)，使成本降到盡可能低的水平。因此新農(nóng)合運(yùn)行要發(fā)揮最大效益還有待進(jìn)一步改革和完善。

1.整和醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，大多數(shù)國(guó)家都傾向于或已經(jīng)將醫(yī)療保障作為一項(xiàng)獨(dú)立的計(jì)劃。國(guó)家要從城鄉(xiāng)統(tǒng)籌大局出發(fā)，整合現(xiàn)有管理模式，盡快建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障統(tǒng)一管理體制。

整合醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，可以避免重復(fù)建設(shè)和投入，節(jié)約制度運(yùn)行成本，提高監(jiān)管工作效率；網(wǎng)絡(luò)資源共享，可有效控制參保參合重疊問(wèn)題，防止財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助。相信在“路徑依賴(lài)”作用下，醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)整合會(huì)迅速推進(jìn)。

2.融貫各項(xiàng)醫(yī)保制度

推進(jìn)就醫(yī)“一卡通”借鑒重慶市的做法，打破政策區(qū)域限制，提高統(tǒng)籌層次，逐步統(tǒng)一國(guó)家醫(yī)保政策。全國(guó)統(tǒng)一設(shè)立兩個(gè)檔次和待遇標(biāo)準(zhǔn)。但第一檔可以不繳費(fèi)，國(guó)家財(cái)政全額補(bǔ)助，享受基本醫(yī)療保障制度；第二檔個(gè)人繳納一定的費(fèi)用，享受較高程度的醫(yī)療補(bǔ)償。同時(shí)融貫各項(xiàng)醫(yī)保制度，將醫(yī)療救助、公共衛(wèi)生醫(yī)療補(bǔ)助與新農(nóng)合制度統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，發(fā)揮各項(xiàng)制度的整體效應(yīng)，建立“一站式”服務(wù)平臺(tái)，為特殊群體特別是困難群體提供方便快捷的服務(wù)。建立統(tǒng)一醫(yī)療信息網(wǎng)，逐步實(shí)行人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi)用信息共享，積極推廣更大范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償即時(shí)結(jié)算，直至全國(guó)漫游，推進(jìn)就醫(yī)“一卡通”。

3.建立合理籌資機(jī)制

（1）改革自愿參合原則隨著國(guó)家對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)助基金的增加，農(nóng)民繳費(fèi)占籌資中的比重越來(lái)越小，困難人群由政府資助參合，很少有農(nóng)民因?yàn)槔U不起費(fèi)而不愿參加合作醫(yī)療的。同時(shí)隨著財(cái)政補(bǔ)助的增加，農(nóng)民參加新農(nóng)合既是義務(wù)，更重要的是醫(yī)療權(quán)利。自愿的原則，容易成為基層工作人員征收不力的借口，導(dǎo)致農(nóng)民醫(yī)療保障權(quán)利的缺失，而這種缺失的后果對(duì)患病農(nóng)民和家庭來(lái)說(shuō)可能會(huì)是毀滅性的。因此新農(nóng)合不能過(guò)分強(qiáng)調(diào)農(nóng)民自愿參加的原則。

（2）實(shí)行簡(jiǎn)便征收方式建立穩(wěn)定合理的籌資機(jī)制，是新農(nóng)合長(zhǎng)久發(fā)展的重要保障。新農(nóng)合運(yùn)行幾年來(lái)，由于國(guó)家投入不斷增多，參加合作醫(yī)療已帶有很大福利性。因此農(nóng)民繳費(fèi)可以考慮實(shí)行簡(jiǎn)便易行的征收方式：如改上門(mén)突擊收取的方法為常設(shè)窗口收取，方便農(nóng)民常年實(shí)時(shí)繳費(fèi)；也可通過(guò)村民集體大會(huì)或縣（市）人民代表大會(huì)決定轄區(qū)全體農(nóng)民必須參加，“準(zhǔn)強(qiáng)制”繳費(fèi)、集中收取。經(jīng)濟(jì)狀況好的村、鎮(zhèn)、縣（市），還可以從集體經(jīng)濟(jì)或地方財(cái)政中解決農(nóng)民繳費(fèi)，以后在國(guó)家財(cái)力允許時(shí)，逐步實(shí)行免費(fèi)參保，實(shí)施全民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。

4.力保適度工作成本

成本控制其經(jīng)濟(jì)效益原則是：提高經(jīng)濟(jì)效益，不單是依靠降低成本的絕對(duì)數(shù)，更重要的是實(shí)現(xiàn)相對(duì)節(jié)約，取得最佳經(jīng)濟(jì)效益，以較少的消耗，取得更多的成果。合作醫(yī)療制度是一項(xiàng)“行為主題多元、決定因素復(fù)雜、管理成本較高”的社會(huì)系統(tǒng)工程。各級(jí)政府要充分認(rèn)識(shí)新農(nóng)合辦在基金監(jiān)管和使用中的重要作用，組織科學(xué)測(cè)算監(jiān)督管理運(yùn)行成本，力保適度工作經(jīng)費(fèi)。在保障人員經(jīng)費(fèi)的基礎(chǔ)上，可以考慮確定提取一定比例的基金作為工作經(jīng)費(fèi)，用于現(xiàn)代化監(jiān)管審核設(shè)備的投入建設(shè)等，確?；鸢踩咝?、合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展。

新農(nóng)合運(yùn)行以來(lái)參合率逐年上升，農(nóng)民受益程度不斷提高，受益面不斷擴(kuò)大，得到了廣大農(nóng)民的高度評(píng)價(jià)和認(rèn)可，更是樹(shù)立了政府良好形象，促進(jìn)了新農(nóng)村的和諧建設(shè)。但從成本管理角度看，其運(yùn)行中也還存在一些問(wèn)題。本文就這些問(wèn)題提出，并談了些粗淺看法，希望能對(duì)我國(guó)新農(nóng)合制度的健康發(fā)展有所幫助。

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