顱內動脈瘤介入治療圍術期并發(fā)癥分析

林成 張強 朱安林 李浩

（1.民航總醫(yī)院神經外科，北京 100123；2.陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院神經介入科，北京 100700）

顱內動脈瘤介入治療圍術期并發(fā)癥分析

林成1張強2朱安林1李浩1

（1.民航總醫(yī)院神經外科，北京 100123；2.陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院神經介入科，北京 100700）

目的：分析顱內動脈瘤介入治療圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況及原因，總結處理和預防策略。方法：分析民航總醫(yī)院及陸軍總醫(yī)院2014年2月—2017年2月收治的117例接受介入治療的顱內動脈瘤患者患者術中、術后并發(fā)癥發(fā)生情況及發(fā)生原因，總結處理方式，探討防治措施。結果：117例患者中，共有42例患者圍術期發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為35.90%，其中術中動脈瘤破裂8例，術后腦血管痙攣、血栓形成、彈簧圈移位、皮下血腫分別為22例、7例、4例、1例。除2例腦血管痙攣患者死亡外，其余發(fā)生圍術期并發(fā)癥的患者均經對癥處理后恢復。結論：顱內動脈介入治療圍術期并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者并發(fā)癥的發(fā)生與多種因素有關，強調動脈瘤的準確評估與治療方案的合理選擇是對于預防圍術期并發(fā)癥、確保治療效果具有重要意義。

顱內動脈瘤；介入治療；圍術期；并發(fā)癥

顱內動脈瘤是指顱內動脈管壁的異常膨出，一旦瘤體破裂即可引發(fā)蛛網膜下腔出血，致死、致殘率均高達40%～50%[1]。外科開顱夾閉動脈瘤及血管內介入栓塞均可有效防止動脈瘤再出血，且介入治療被證實安全性顯著優(yōu)于外科開顱術式，并逐漸成為顱內動脈瘤的首選治療方案[2]。隨著介入治療技術的不斷成熟，顱內動脈瘤的治療效果及成功率均大幅上升，但仍有部分患者會發(fā)生圍術期并發(fā)癥，預后質量受到直接影響[3]。因此，了解顱內動脈瘤介入治療圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況及原因，對于臨床處理和預防策略的制定具有重要參考意義。為此，本研究選取117例患者進行了回顧性分析，現作報道。

1 資料與方法

1.1 對象

收集2014年2月—2017年2月兩院經數字減影血管造影（DSA）確診[4]的顱內動脈瘤患者資料，排除接受外科開顱手術治療者，接受介入治療患者中117例臨床和隨訪資料均完整。117例患者中，男47例，女70例，年齡31～77歲，平均（46.28±9.75）歲，Hunt-hess分級：0級11例，Ⅰ級48例，Ⅱ級23例，Ⅲ級35例，Ⅳ級3例；瘤體部位：前交通動脈49例，后交通動脈35例，大腦前動脈21例，大腦中動脈7例，頸內動脈5例。

1.2 治療方案

根據患者全身情況選擇麻醉方案，35例患者行局麻，其余82例患者行全身麻醉。于腹股溝處以Seldingers法經股動脈穿刺置管，于監(jiān)視下行全腦血管造影檢查，將導引導管置于頸內動脈C2椎體水平，挑選頭端塑形的微導管至動脈瘤腔內，使用合適的電解彈簧圈或水解彈簧圈夾閉動脈瘤，監(jiān)視下未見造影劑繼續(xù)流入瘤腔即為夾閉滿意[5]。

總結患者術中、術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腦血管痙攣、動脈瘤破裂、血栓形成和彈簧圈移位等，并發(fā)癥評判標準參照相關文獻[6-8]，結合患者臨床資料及手術方案，歸納并發(fā)癥發(fā)生原因及治療策略，并分析顱內動脈瘤介入治療圍術期并發(fā)癥的預防方案。

2 結果

117例患者中，共有42例患者圍術期發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為35.90%，其中術中動脈瘤破裂8例，術后腦血管痙攣、血栓形成、彈簧圈移位、皮下血腫分別為22例、7例、4例、1例。

術中動脈瘤破裂者均予彈簧圈封堵、致密填塞，成功止血，術后予腰穿釋放血性腦脊液，恢復良好；術后腦血管痙攣者，行經微導管局部灌注罌粟堿、硝酸甘油等解痙藥物治療，20例患者腦血管痙攣狀態(tài)改善，其余2例因痙攣嚴重進展至昏迷，搶救無效死亡；4例術后血栓形成者予溶栓治療，血栓均有效清除；4例彈簧圈移位者行支架更換；1例皮下血腫者經對癥處理后出院時皮腫明顯吸收、消散。

3 討論

3.1 圍術期并發(fā)癥的判斷

在本次研究中，117例患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生率達到35.90%，說明顱內動脈瘤介入治療有著較高的并發(fā)癥發(fā)生風險，而并發(fā)癥的準確評估與及時處理顯得尤為重要。

動脈瘤破裂在整個造影和栓塞的過程中均有發(fā)生風險，其影像學表現以造影劑自瘤體內外溢或彈簧圈彈出瘤體為主，對于行局麻的患者而言，術中動脈瘤破裂發(fā)生時，可出現頭痛突然加劇、煩躁不安、表情痛苦、呼吸困難、意識障礙加劇、感覺或運動障礙、小便失禁等表現，全麻患者心電監(jiān)護可出現血壓突然升高及呼吸節(jié)律的變化[9-10]。

腦血管痙攣好發(fā)于顱內動脈瘤破裂后4～14 d以及介入治療術后12～24 h，腦血管痙攣發(fā)生時，患者頭痛癥狀明顯加重，嚴重者可伴有嗜睡、煩躁不安、偏癱、視物不清、失語等癥狀，甚至直接進入昏迷狀態(tài)[11]，而本研究2例進入昏迷狀態(tài)者均搶救無效死亡，說明顱內動脈瘤介入治療后早期識別腦血管痙攣發(fā)生的重要性。

血栓形成部位位于顱內血管時，患者以偏癱、失語、肢體麻木或無力為主要表現，注重術后醫(yī)患交流及肢體活動觀察，一般可早期發(fā)現顱內血管血栓形成，與此同時，也有部分患者血栓可形成于下肢血管，此時其臨床癥狀不明顯，若注重足背動脈搏動的關注，可發(fā)現血栓形成肢體足背動脈搏動減弱、肢端蒼白及皮膚溫度下降，部分患者還可出現下肢疼痛癥狀，可據此判斷其血栓形成部位及嚴重度[12-13]。

術后動脈鞘拔出是皮下血腫形成的高危期，穿刺部位敷料的血性滲液、局部瘀斑的形成均可為皮下血腫的判斷提供依據。

3.2 圍術期并發(fā)癥的發(fā)生原因

作為顱內動脈介入治療最危險且最常見的并發(fā)癥之一，動脈瘤破裂的原因較為復雜，術中血壓波動、介入材料的機械刺激、凝血機制的改變均可增加動脈瘤破裂風險，與此同時，微導絲、微導管及彈簧圈選擇不當，以及術者操作技術不熟練，也是導致本就薄弱的動脈瘤瘤壁發(fā)生破裂的重要原因[14]。

出血刺激是誘發(fā)與加重腦血管痙攣的主要原因，除此之外，手術時機選擇不當、手術時間過長也可加劇腦血管痙攣發(fā)生風險，且隨著患者年齡、Hunt-hess分級上升，其圍術期腦血管痙攣發(fā)生率亦呈上升趨勢[15]。

作為外源性異物，彈簧圈的置入可誘發(fā)血管內膜過度增生，引起血管內血小板聚集，最終導致血栓形成，而介入治療過程中全身抗凝不足或原有血栓脫落進入載瘤動脈，也可導致血栓形成風險增加。部分顱內動脈瘤患者載瘤血管痙攣狀態(tài)可對術前測量值造成一定影響，進而使得支架規(guī)格選擇偏小，在未行球囊擴張的前提下，支架往往存在膨脹不良問題，從而加劇微導管、微導絲通過支架網眼進入動脈瘤腔擠壓風險，這是導致術后彈簧圈移位的主要原因[16]。

穿刺部位局部血腫的形成，一般與局部壓迫不徹底、凝血機制障礙及穿刺點活動度過大有關。

3.3 圍術期并發(fā)癥的防治

顱內動脈瘤介入治療圍術期各類并發(fā)癥的防治重點均在于預防，如早期評估患者Hunt-hess分級、年齡等混雜風險因素，針對患者實際特點，選擇適當的手術時機、手術方式，均有望降低圍術期并發(fā)癥發(fā)生率。微導絲引導導管在血管內前行時，注重動作的柔順性，避免跳躍性前進，并強調微導管全程形態(tài)的觀察、及時釋放微導管在載瘤動脈內蓄積的能量，不僅有助于預防動脈瘤破裂，還可縮短手術時間、降低手術難度[17]；此外，術前應制定動脈瘤破裂的應急處理措施，在避免盲目撤出到位微導管的同時，予以迅速栓塞、止血及中和肝素處理，必要時可置入球囊使載瘤動脈閉塞20～30 min，避免神經功能缺損障礙。

在腦血管痙攣的處理中，首先應終止刺激性操作因素，而后可經動脈導管給予罌粟堿、硝酸甘油，經靜脈導管泵入鈣離子拮抗劑，并輔以高血壓、高血容量及血液稀釋治療，盡早解除血管痙攣狀態(tài)。

對于急診顱內動脈瘤破裂患者而言，臨床一般不建議術前應用抗血小板聚集藥物，以避免出血風險上升，但關于顱內動脈瘤破裂患者合適抗凝治療時機的選擇，目前醫(yī)學界尚無統(tǒng)一定論，仍有待進一步探討；一旦患者發(fā)生血栓，應及時越過動脈瘤行溶栓治療與致密填塞，術后適當實施抗凝治療。

在C2水平以下、造影血管未痙攣前實施載瘤血管直徑測定，能夠在一定程度上避免彈簧圈規(guī)格選擇不當的問題，同時，彈簧圈置入時應緩慢、輕柔，并隨時評估載瘤動脈貼合情況，必要時（如彈簧圈膨脹不良時）行球囊擴張[18]。

針對皮下血腫的發(fā)生原因，注重局部徹底壓迫、穿刺部位制動，可在一定程度上降低該并發(fā)癥的發(fā)生風險，目前多種壓迫器的問世，也為皮下血腫的預防奠定了良好基礎。

3.4 結語

顱內動脈瘤介入治療圍術期并發(fā)癥發(fā)生率較高，其原因多種多樣且風險因素混雜，應強調術前動脈瘤的準確評估、術中栓塞材料的合理選擇以及術后各項監(jiān)測的規(guī)范開展，在盡可能降低介入治療圍術期并發(fā)癥發(fā)生率的同時，做到術中、術后并發(fā)癥的早發(fā)現、早處理、早治療，從而保證治療安全性、確保治療效果。

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R739.41

A

2095-5200(2017)06-057-03

10.11876/mimt201706023

林成，博士，主治醫(yī)師，研究方向：腦血管病神經介入的研究，Email：songwe6219@sina.com。