重癥監(jiān)護室醫(yī)院感染危險因素分析及護理

●李孝闖

重癥監(jiān)護室醫(yī)院感染危險因素分析及護理

●李孝闖

重癥監(jiān)護室在成功救治許多危重患者生命的同時，也因收治患者病情危重、免疫功能低下及侵入性操作等原因，使醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率明顯增高。

重癥監(jiān)護室；危險因素；護理

加強重癥監(jiān)護病房的感染監(jiān)測、預防、控制與管理，是保障患者安全，提高治療護理質量的一項重要措施。

1 呼吸機相關性肺炎

呼吸機相關性肺炎通常指機械通氣48小時后或停用機械通氣去除人工氣道48小時之內發(fā)生的獲得性肺炎，是醫(yī)院內獲得性肺炎最常見的類型之一。

危險因素：⑴建立人工氣道及機械通氣：這類患者口咽部與下呼吸道的黏膜屏障直接受到損害，插管或氣管切開提供了細菌進入下呼吸道的機會，同時又成為細菌繁殖的場所。其不利影響包括：①損傷氣道上皮和引起炎癥反應；②消弱咳嗽和纖毛清除功能；③刺激氣道分泌，氣囊上方分泌物滯留和下漏；④抑制吞咽活動和食管括約肌關閉；⑤細菌可在插管表面形成生物被膜，從而保護細菌不受抗菌藥物和宿主防御的作用；⑥積聚的細菌可因插管操作、吸痰而脫落，阻塞下呼吸道，導致局部性肺炎；⑦細菌也可在呼吸機循環(huán)管道內定植形成凝集物進入下呼吸道。⑵胃液酸度降低：當胃液pH≥4時，微生物可在胃中繁殖至高濃度。胃內細菌引起獲得性肺炎的機制可能為直接誤吸胃液，留置胃管患者營養(yǎng)支持的方法，患者的體位和胃腸動力是影響胃液吸入的重要因素。⑶呼吸機霧化和濕化系統(tǒng)管理不當：主要是因為串聯于呼吸機上的霧化裝置被污染而引起肺部感染；帶菌的呼吸機管道冷凝水返流入患者氣道，也可以引起細菌的直接種植。⑷其他：醫(yī)務人員在護理操作、吸痰時，未做到嚴格的消毒隔離措施，手上的細菌也可以直接被帶入患者的氣道內，種植于下呼吸道而引起呼吸機相關性肺炎。

護理：①切斷外源性傳播途徑：嚴格無菌操作，如洗手、戴口罩和手套，對使用中的呼吸機、呼吸機管道、濕化器等進行正確的消毒處理，吸痰時嚴格無菌操作，按時更換呼吸機管道，限制插管留置時間，吸氧和霧化治療時使用無菌水，做好手消毒。②減少或清除口咽部病菌的定植和吸入：避免給吞咽異常的患者經口喂食，需鼻飼患者可采用少量多次，患者體位取30°～45°臥位可避免胃液返流。做好口腔護理，使口咽部細菌定植概率降低。

2 尿路感染

尿路感染是細菌侵入泌尿道引起的炎癥，國外占醫(yī)院感染的首位，我國為第2位，其中75%～80%的患者為導尿引起[1]。

危險因素：①長時間留置尿管：院內尿路感染與留置尿管的時間有直接關系，留置時間越長，感染率越高。②手術后殘余尿量過多和尿潴留：外科患者因疾病和手術，抵抗力下降，利于尿路感染的發(fā)生。手術后體位、疼痛等多方面因素，使患者排尿困難或不愿排尿，導致尿潴留，也易發(fā)生感染。③使用開放式集尿系統(tǒng)：開放式留置尿管細菌主要來自集尿袋及收集系統(tǒng)的感染，細菌可沿導尿管內腔上行而致膀胱感染。④導尿操作不規(guī)范：因無菌操作不嚴格而導致導尿管污染或將尿道外口周圍細菌種植于膀胱。另外，插管可刺激、擦傷尿道黏膜，破壞其自然防御屏障而使細菌易于侵入。

護理：①嚴格掌握導尿和留置尿管的適應證：除非有強烈指征，一般盡量避免插導尿管。導尿過程中嚴格無菌操作，適當使用潤滑劑進行非創(chuàng)傷性導尿管插入，可降低感染的發(fā)生。②留置尿管期間的護理：留置尿管者，每天常規(guī)2次外陰清洗及尿道口消毒或將消毒海綿持續(xù)留置于尿道外口，可有效地減少留置尿管后感染的發(fā)生。鼓勵患者多飲水，每天尿量保持在＞1500m l，以達到機械性內沖洗的目的。③盡可能縮短留置尿管的時間：早期間斷夾閉尿管，訓練膀胱功能，盡早拔除尿管。

3 中央靜脈插管相關性感染

中央靜脈導管是搶救危重患者的必須通道。廣泛用于輸液、輸血、藥物治療、腸道外營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測等。但隨之而來的中心靜脈導管相關性感染不容忽視。在美國，每年約有5～10萬人發(fā)生中心靜脈導管相關感染，且導管相關感染是醫(yī)院感染敗血癥的常見原因，約50%～70%[2]。

危險因素：導管相關因素，中心靜脈導管相關感染與導管插入、置管時間、導管材質、插管技術、基礎疾病類型和置管后的護理關系十分密切。

護理：插管時必須戴口罩、帽子、無菌手套和穿隔離衣。在具體操作時應采取正確的無菌技術。留置導管后可使用透明敷料或無菌紗布覆蓋導管部位，限制敷料更換頻率?；颊哂懈腥緯r，立即拔管做留置導管尖端相關標本細菌學檢查，針對細菌譜和耐藥情況，盡早進行針對性治療。

4 手術切口感染

盡管近年來手術技術更加精細，手術室的環(huán)境日臻完善，但手術切口感染的發(fā)生率依然居高不下是外科患者最常見的感染。

危險因素：①患者自身固有的菌群：內臟菌群的污染和皮膚攜帶菌的存在是最重要的切口感染來源，術前沒有進行有效消毒，身體其他部位的感染等。②術前毛發(fā)的去除：近年來，經許多研究顯示毛發(fā)去除是一個感染的危險因素。用備皮刀備皮時，易在皮膚上留有傷痕，增加較深皮膚層細菌定植，增加切口感染的機會。③手術室空氣及其他：手術室空氣、手術持續(xù)時間、手術技巧、手術器械等。

護理：①手術中措施：控制手術室環(huán)境，必須減少經空氣傳播的細菌，保持環(huán)境清潔，手術中嚴格無菌技術。②減少不必要的備皮：只將切口部位的粗毛剃去，使皮膚消毒劑充分發(fā)揮作用，必須備皮時，盡量縮短手術時間。③營養(yǎng)支持：加強患者營養(yǎng)支持，增加抵抗力。

綜上所述，重癥監(jiān)護病房的特殊環(huán)境，收治的特殊對象和經常采用特殊的診療操作，構成醫(yī)院感染的眾多危險因素，因此，要著眼于控制這些因素，對提高臨床救治的成功率有著十分重要的意義。

（作者單位：西京醫(yī)院心血管外科監(jiān)護室 ）

[1]徐敏,徐榕,張優(yōu)琴,等.留置導尿與醫(yī)院泌尿系感染的關系.中華醫(yī)院感染學雜志,2011,11(5):368.

[2]徐麗華,錢培芬,主編.重癥護理學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:26-29.